Infecto-contagiosas/Epidemias - Tuberculose - epidemiologia
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Infecto-contagiosas/Epidemias

Tuberculose - epidemiologia

08/06/2003

Tuberculose

 

CID-10
A15-A19


1. Aspectos Epidemiológicos

A tuberculose continua sendo um importante problema de saúde pública, especialmente em países em desenvolvimento. Estima-se que cerca de 1,7 bilhões de indivíduos em todo o mundo estejam infectados pelo M. tuberculosis, correspondendo a 30% da população mundial. Nos países desenvolvidos, cerca de 40.000 mortes são devidas à tuberculose e mais de 400.000 casos novos são descobertos a cada ano. Nesses países, a tuberculose é mais freqüente entre as pessoas idosas, nas minorias étnicas e imigrantes estrangeiros. Nos países em desenvolvimento, estima-se que ocorreram cerca de 2,8 milhões de mortes por tuberculose e 7,5 milhões de casos novos, atingindo a todos os grupos etários, com maior predomínio nos indivíduos economicamente ativos. No Brasil, estima-se que, do total da população, 35 a 45 milhões de pessoas estão infectadas pelo M. tuberculosis, com aproximadamente 100 mil casos novos por ano. O número de mortes pela doença em nosso meio é de 4 a 5 mil, anualmente. Com o surgimento, em 1981, da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS), vem-se observando, tanto em países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento, um crescente número de casos notificados de tuberculose em pessoas infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). A associação (HIV/TB) constitui, nos dias atuais, um sério problema de saúde pública, podendo levar ao aumento da morbidade e mortalidade pela tuberculose, em muitos países.

 

 

  • Agente Etiológico: Mycobacterium tuberculosis.

O complexo Mycobacterium tuberculosis é constituído de várias espécies: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti. Outras espécies de micobactérias podem produzir quadro clínico semelhante à tuberculose, sendo necessário para diagnóstico diferencial a cultura e a identificação das mesmas, pelos laboratórios de referência.

·         Reservatório e Fonte de Infecção: o reservatório principal é o homem. Em algumas regiões, o gado bovino doente. Em raras ocasiões, os primatas e outros mamíferos.

Por fonte de infecção entende-se qualquer indivíduo capaz de transmitir o bacilo da tuberculose. Em geral, a fonte de infecção é o indivíduo com a forma pulmonar da doença, eliminando bacilos para o exterior. Calcula-se que durante um ano, numa comunidade, uma fonte de infecção poderá infectar, em média, de 10 a 15 pessoas que com ela tenham tido contato.

·         Modo de Transmissão: a fala, o espirro e, principalmente a tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilífera lançam no ar gotículas contaminadas de tamanhos variados. As gotículas mais pesadas se depositam rapidamente e as mais leves permanecem em suspensão no ar. Somente os núcleos secos das gotículas (Núcleo de Wells), com diâmetro de até 5m e com 1 a 2 bacilos em suspensão, podem atingir os bronquíolos e alvéolos e aí iniciar a multiplicação. As gotículas médias são, na sua maioria, retidas pela mucosa do trato respiratório superior e removidas dos brônquios através do mecanismo muco-ciliar. Os bacilos assim removidos são deglutidos, inativados pelo suco gástrico e eliminados nas fezes. Os bacilos que se depositam nas roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersarão em aerosóis e, por isso, não desempenham papel importante na transmissão.

·         Período de Incubação: após a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a 12 semanas para detecção das lesões primárias. A maioria dos novos casos de doença pulmonar ocorrem em torno de 12 meses após a infecção inicial. A probabilidade de o indivíduo vir a ser infectado e de que essa infecção evolua para a doença depende de múltiplas causas. As condições sócio-econômicas são essenciais para essa multicausalidade. A evolução depende também do indivíduo estar sendo infectado pela primeira vez (primo-infecção) ou reinfectado (reinfecção exógena). A probabilidade de adoecer numa primo-infecção depende da virulência do bacilo, da fonte infectante e das características genéticas dos indivíduos infectados. Em novo contato, após uma infecção natural ou induzida pela BCG, a resistência depende da resposta imunológica.

·         Período de Transmissibilidade: a transmissão é plena quando o doente estiver eliminando bacilos e não tiver iniciado o tratamento. Com o esquema terapêutico recomendado, a transmissão é reduzida, gradativamente, a níveis insignificantes ao fim de poucos dias ou semanas. As crianças com tuberculose pulmonar geralmente não são infectantes.

·         Suscetibilidade e Imunidade: o risco de adoecimento é maior nos menores de 5 anos, nos adolescentes, adultos jovens e nos idosos. As reativações de infecções antigas e latentes explicam grande parte dos casos de doença em idosos. Entre os infectados, a probabilidade de adoecer aumenta quando apresentam a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e outras formas de imunodepressão. Também é maior nas pessoas desnutridas, com silicose, diabetes e usuários de drogas endovenosas. A imunidade natural pode ser explicada por diferenças fisiológicas que existem nas várias espécies. No entanto, não existem diferenças fisiológicas que expliquem os diversos graus de imunidade, aparentemente natural, que são observados em uma mesma espécie animal. A maior ou menor imunidade natural parece estar relacionada com a maior ou menor velocidade com que o hospedeiro é capaz de adquirir imunidade. Assim, não haveria propriamente uma imunidade "natural", mas uma imunidade adquirida mais rápida e eficaz e, portanto, capaz de propiciar o controle da infecção numa fase precoce. Essa competência imunológica é controlada geneticamente, embora os fatores, como a desnutrição, possam suprimi-la. Na imunidade adquirida para a tuberculose a resposta imunológica humoral não tem importância. A imunidade da tuberculose é fundamentalmente mediada pelo sistema imunológico celular, timo-dependente, através da interação entre linfócitos T ativados e macrófagos.

·         Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: a tuberculose não apresenta variações cíclicas ou sazonais, de importância prática. A prevalência observada é maior em áreas de grande concentração populacional e precárias condições sócio-econômicas e sanitárias. A distribuição da doença é mundial, com tendência decrescente da morbidade e mortalidade nos países desenvolvidos. Nas áreas com elevada prevalência de infecção pelo HIV, vem ocorrendo estabilização ou aumento do número de casos e óbitos por tuberculose. Estão mais sujeitos à doença indivíduos que convivam (comunicantes) com doente bacilífero, determinados grupos com redução da imunidade, como os silicólicos e pessoas que estejam em uso de corticosteróides ou infectados pelo HIV. No Brasil, no ano de 1995, foram notificados 90.978 casos novos de tuberculose (coeficiente de incidência de 58,6/100 mil hab.), dos quais 45.650 foram formas pulmonares bacilíferas (coeficiente de incidência de 29,4/100 mil hab.) e 14.119 extrapulmonares (coeficiente de incidência de 9,1/100 mil hab.). Dadas as desigualdades sócio-econômicas existentes, observa-se uma variação dessa taxa em diferentes regiões. Naquele mesmo ano, a taxa de incidência por todas as formas variou de 126,8 por 100 mil habitantes (Rio de Janeiro) a 25,1 por 100 mil (Goiás). Antes do advento da moderna quimioterapia, a mortalidade era o indicador utilizado tanto para avaliar a tendência da endemia, como para fazer estimativas de morbidade - a prevalência era o dobro da incidência, que por sua vez era o dobro da mortalidade. Na era quimioterápica, essas equivalências romperam-se, hoje representando a mortalidade muito mais o desempenho do controle da doença, uma vez que praticamente todos teriam chance de se curar diante de um diagnóstico precoce e tratamento corretamente administrado. A mortalidade específica por meningite tuberculosa nos primeiros anos de vida, que poderia ser um bom indicador da extensão da doença bacilífera na população adulta, perde sua importância nas regiões com elevada cobertura da vacina BCG. A análise da mortalidade deve considerar a distribuição geográfica, os grupos etários e a associação com o HIV.

 

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