Odontologia Preventiva/Dentista - Manejo de pacientes diabéticos no consultório odontológico
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Odontologia Preventiva/Dentista

Manejo de pacientes diabéticos no consultório odontológico

11/04/2004
   
 

 

Colaborador


Trabalho originalmente apresentado à disciplina de Pacientes Especiais do curso de Odontologia da Universidade Braz Cubas.

Kitamura, R. K. W.
Graduanda do curso de odontologia da Universidade Braz Cubas
Kitamura, K. T.
Graduanda do curso de odontologia da Universidade Braz Cubas
Nano, A. C. M.
Graduanda do curso de odontologia da Universidade Braz Cubas
Raitz, R.
Professor titular da disciplina de Pacientes Especiais do curso de odontologia da Universidade Braz Cubas


Resumo

O Diabetes Mellitus é uma doença crônica, caracterizada por hiperglicemia, e pode ser dividida em Diabetes Mellitus Insulino Dependente (ou tipo I) e Diabetes Mellitus Não Insulino Dependente (ou tipo II), apresentando algumas manifestações bucais.
O objetivo deste trabalho é descrever o manejo desses pacientes especiais no consultório odontológico.


Summary

Diabetes Mellitus is a chronic disease characterized by hyperglycemia, and can be classified in Insulin Dependent Diabetes Mellitus (or type I) and No Insulin Dependent Diabetes Mellitus (or type II) and presents some oral manifestations.
The aim of this work is to describe the management of these special patient in dental office.


Unietermos

Diabetes mellitus – manifestações orais – manejo odontológico


Uniterms

Diabetes mellitus – oral manifestation – dental management


Introdução


O diabetes mellitus caracteriza-se por hiperglicemia crônica e pela emissão freqüente e abundante de urina, sendo uma desordem metabólica de etiologia múltipla, com distúrbios no metabolismo de gorduras, proteínas e carboidratos por problemas relacionados à secreção de insulina, ação da insulina ou em ambos. (BARCELLOS, et al. 2000) 1.
A longo prazo, o diabetes mellitus pode ocasionar danos, disfunção e até mesmo falência de vários órgãos, em especial nervos, rim, coração, olhos e vasos sanguíneos. (SBD, 2001) 10
O diabetes manifesta-se de duas formas, o tipo I, também conhecido como juvenil, sendo insulino dependente e o tipo II, de manifestação tardia (após os 40 anos normalmente), de caráter genético e não dependente de insulina.
Na cavidade oral, o diabetes pode se manifestar com alterações nas glândulas salivares, na flora oral, epitélio gengival e fibras do ligamento gengival, no tecido ósseo, no fluido sulcular e também no periodonto, esse último mais freqüentemente atingido e por isso o mais estudado.
Tendo em vista as inúmeras particularidades do paciente diabético, o mesmo é considerado paciente especial e necessita cuidados na consulta de rotina, medicação, anestesia e controle. A discussão desses tópicos será o objetivo do nosso trabalho.


Discussão e revisão de literartura


1. Classificação do diabetes mellitus

O diabetes mellitus é uma das desordens que mais vem crescendo em toda população. Acredita-se que os hábitos de vida que os seres humanos vêm adquirindo nos últimos anos, sejam fatores desencadeantes dessa doença, assim como de doenças freqüentemente relacionadas a ela como hipertensão e obesidade. Enquanto a prática de atividades físicas traz inúmeros benefícios, melhora a sensibilidade à insulina, a redução de peso pode melhorar a hipertensão, hiperlipidemia. (ELIASCHEWITZ et al, 2000) 2.
O diabetes mellitus é uma desordem metabólica de etiologia múltipla, caracterizada por hiperglicemia crônica com distúrbios no metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas, resultando de defeitos da secreção de insulina, ação da insulina ou em ambos (BARCELLOS, et al. 2000) 1.
Segundo a American Diabetes Association and World Health Organization, a diabetes mellitus se divide em duas categorias baseadas na sua fisiologia:


Diabetes Melittus Insulino Dependente (IDDM) ou tipo I;

Também conhecida como juvenil, abrange cerca de 15% da população diabética e esses pacientes possuem em média menos de 30 anos, sendo que o próprio organismo produz substâncias que destroem progressivamente as células do pâncreas. Existe uma predisposição genética, e um fator ambiental desconhecido precipita um processo auto-imune e o conseqüente aparecimento de anticorpos antiilhotas, os quais destroem as células beta produtoras de insulina no pâncreas. Esse tipo de diabetes quando tratado adequadamente evolui para cetoacidose diabética com êxito letal e é sempre dependente do tratamento com insulina. (LAUDA et al, 1998) 4.

Diabetes Melittus Não Insulino Dependente (NIDDM) ou tipo II;
Distúrbio transmitido geneticamente, ocorre em cerca de 80% dos casos e manifesta-se após os 40 anos, sendo ainda fortemente associado com doença cardiovascular e hipertensão. O tipo II da doença, habitualmente se trata com hipoglicemiantes orais e/ou dieta. A insulina é produzida pelas células do pâncreas com deficiência. (LAUDA et al, 1998) 4.

Manifestações orais (alterações)

Freqüentemente os pacientes apresentam xerostomia, diminuição na saliva, dor ou sensibilidade dolorosa na língua e distúrbios de gustação. Com menos freqüência, têm-se relatado tumefação de glândula parótida, abcessos recorrentes, hipoplasias, hipocalcificação dentária. (BARCELLOS, et al. 2000) 1.
Também é comum modificação da flora oral, havendo uma predominância de colônias de Cândida Albicans, estreptococcos hemolíticos, com tendência à candidíase oral e queilite angular, mas a prevalência é de doença periodontal (75% das doenças de cavidade oral). (BARCELLOS, et al. 2000) 1.
No epitélio gengival têm-se menor queratinização epitelial, já no tecido conjuntivo gengival e fibras do ligamento gengival nota-se biossíntese retardada do colágeno com conseqüente desenvolvimento de infecção secundária. A velocidade de maturação de fibroblastos do ligamento periodontal fica retardada, fato que dificulta a reparação pós-tratamento. Em tecido ósseo ocorre reabsorção rápida e progressiva, e, também, osteoporose trabecular (BARCELLOS, et al. 2000) 1.
No fluido sulcular, observamos mudança da microbiota da placa bacteriana flutuante ou aderida na base da bolsa periodontal, devido aos níveis elevados de glicose no fluido sulcular (BARCELLOS, et al. 2000) 1.
Os distúrbios periodontais são os mais freqüentes e também os mais estudados em pacientes diabéticos. Devido à resistência reduzida à infecção, uma vez contraída, essa infecção torna-se mais grave. Fatores locais e forças oclusais contribuem para a gravidade da doença periodontal, havendo uma alteração na resposta tecidual, retardando a cicatrizacão pós-cirurgia. (NICHOLS, et al, 1978) 6.
Há autores que acreditam que pacientes controlados não apresentam mais destruição dos que os saudáveis, já outros autores sugerem destruições crescentes e drásticas, servindo até mesmo de diagnóstico para o diabetes. (NICHOLS, et al, 1978) 6.

3. Atendimento odontológico

Segundo BARCELLOS, et al. 20001 , é importante que o cirurgião dentista, para atender o paciente diabético com maior segurança, tenha em seu consultório materiais como:
- Glicosímetro / Fitas reagentes / Estilete descartável (determinar a glicemia a partir do sangue capilar realizadas em fitas contendo reagentes que permitam leitura instantânea);
- Esfigmomanômetro / Estetoscópio (aferir a pressão arterial);
- Soluções contendo glicose a 20% / Seringas para insulina.
Três (3) fases distintas devem ser inseridas no planejamento do tratamento odontológico segundo BARCELLOS, et al. 20001:
- Fase pré-operatória
- Fase operatória
- Fase pós-operatória

3.1 Fase pré-operatória

- Solicitar ao médico do paciente, um parecer do estado geral do paciente, contendo o diagnóstico da doença diabetes, o tipo de diabetes, resultados dos últimos exames de controle da enfermidade e o laudo do fundo de olho realizado (O exame do fundo de olho é realizado para determinar a existência ou não de microangiopatia e sua gravidade).

- Durante a anamnese, fazer perguntas específicas sobre o estado clínico do diabetes - história médica (duração da doença, medicamentos atuais, reações adversas associadas com o tratamento, método de controle metabólico usado pelo paciente, história de complicações diabéticas como ocorrência de hipoglicemia, história de hospitalização por causa de cetoacidose, qualquer modificação no esquema terapêutico, e nome do médico responsável);
- Exame clínico e radiográfico para examinarem estruturas dentais e ajudar no planejamento de tratamento;
- Existindo presença de processos infecciosos com controle metabólico pobre e risco de infecção secundária, deverá ser feita a antibioticoterapia. Neste ponto, encontra-se grande divergência na literatura acerca do uso profilático e\ou terapêutico.
- Durante a anestesia, o uso de soluções anestésicas contendo adrenalina como vasoconstritor não é recomendado, porque o hormônio provoca a quebra de glicogênio em glicose e pode determinar hiperglicemia. Vale lembrar que o diabético está freqüentemente sujeito à isquemia por causa da microangiopatia, e esta condição, torna-se particularmente agravada durante a administração de anestésicos com vasoconstritor do tipo epinefrina. Podem ser usados vasocontritores sintéticos (como a prilocaína com felipressina), ou alguns anestésicos locais sem vasoconstritores ( que serão eficazes por menor tempo);
- Orientar o paciente para que faça sua dieta normalmente;
- A relação profissional X paciente, também é muito importante no controle da ansiedade, em paciente muito tenso, pode-se administrar um ansiolítico.

3.2 Fase Operatória

Imediatamente antes de cada consulta, alguns cuidados devem ser tomados:
- Aferir a PA do paciente e questiona-lo quanto à glicemia
- Os valores da PA e da glicemia deverão ser transcritos para o prontuário odontológico do paciente
- O tratamento deve ser realizado sem trauma e sob controle, lembrando que o uso de anestésico com felipressina é mais indicado.
- Procurar fazer consultas curtas no meio da manhã;
- Em caso de consultas prolongadas, principalmente se a mesma se prolongar pelo tempo de refeição normal, interromper o trabalho para uma ligeira refeição (um copo de suco por exemplo).

3.3 Fase Pós-operatória

- Uma avaliação imediata das condições sistêmicas do paciente deve ser realizada. Deve-se tomar um cuidado especial no que diz respeito à possível presença de infecçôes secundárias e sangramentos>

3.4 Tratamento Emergencial

Nos padrões normais de saúde, a glicemia venosa total de uma pessoa é de 70mg% a 110mg%. No plasma considera-se normal um valor 5% superior.
Durante o atendimento odontológico em pacientes portadores de diabetes, é a hipoglicemia que bioquimicamente pode ser definida como a situação em que a glicose no sangue cai abaixo de 45 mg%, ou se medida no plasma, abaixo de 50 mg%. A hipoglicemia pode ser causada pela administração excessiva de insulina, aumento de exercícios sem ajustar a dose de insulina ou sem comer: ausência de refeições ou lanches, consumo de álcool, e estresse. Ao se diagnosticar valores referenciais menores que o normal, acompanhado de sinais e sintomas como sudorese, palidez, taquicardia, nervosismo, tremores e hiperpnéia, ou com alterações de personalidade como cefaléia, sonolência, apatia, crise se ausência, deverá ser administrada solução contendo glicose, imediatamente (suco de laranja, coca-cola, etc.), com o objetivo de reverter o quadro de hipoglicemia. Se ocorrer perda de consciência, o serviço médico de emergência deve ser contactado. A administração de 2cc glicose a 20% IV, geralmente reverte o quadro. (LAUDA, et al, 1998) 4.
As crises de hiperglicemia geralmente se desenvolvem quando a glicose no sangue eleva-se acima de 200mg%. Geralmente é limitada aos pacientes insulino dependentes, ocorre mais lentamente que a hipoglicemia, e ocorre geralmente após uma elevação prolongada da glicose sanguínea. Os sinais e sintomas são revelados pela presença da sintomatologia clínica característica da doença, ou seja, poliúria, polidipsia e polifagia. Nestas condições o paciente apresenta quadro de processos infecciosos agudos. Durante o tratamento odontológico, ao diagnosticar valores referenciais de glicemia acima citados anteriormente, poderá ser administrada insulina regular via intradérmica seguindo as instruções:
- Nível de Glicemia 201 – 240mg%, 4 (quatro) unidades.
- Nível de Glicemia 241 – 400mg%, 8 (oito) ou 10 (dez) unidades (BARCELLOS1,2000).
A determinação de nova glicemia após 30 (trinta) minutos geralmente demonstra a reversão aos valores normais ou inferiores a 200mg%.
Constatada glicemia acima de 400mg%, deve-se encaminhar ao médico. Nesta condição o paciente pode revelar sinais e sintomas característicos de acidose metabólica, ou seja, presença de hálito cetônico, náuseas, vômitos e respiração de Kussmaul – a respiração de Kussmal se caracteriza por amplitude respiratória aumentada com fases de apnéia na inspiração e na exiração.


4. Considerações finais

O Cirurgião Dentista deve solicitar exames laboratoriais em caso de suspeita de diabetes, baseada na anamnese. Se o paciente já sabe que tem a doença, o CD deve solicitar um parecer médico do estado geral do mesmo.
É importante que o CD afira a PA, pois pacientes diabéticos do tipo 2 têm risco triplicado de sofrer eventos cardiovasculares (ELIASCHEWITZ, 2000) 2, e determine a taxa de glicemia do paciente antes do tratamento odontológico para evitar complicações relacionadas a essa patologia durante os procedimentos odontológicos.
O paciente diabético pode ser atendido em qualquer horário, desde que o CD tenha condições para avaliar a glicemia capilar do paciente no momento da intervenção, caso contrário deve se dar preferência a consultas matinais, pois neste período o paciente está mais controlado devido à 1ª aplicação de insulina e menor nível de estresse. As consultas devem ser curtas, e em caso de consultas prolongadas, principalmente se passar do horário de costume de refeição do paciente, a consulta deve ser interrompida para que o paciente ingira um alimento.
Os diabéticos têm alterações metabólicas que provocam susceptibilidade a infecções, dificuldade de cicatrização e possuem fragilidade capilar (facilidade para hemorragia). Pacientes descompensados não devem ser operados, e em caso de emergência devem ser protegidos com antibióticos. Quando as concentrações de glicose no sangue estão acima de 200 mg % os pacientes só podem ser operados sob extrema vigilância médica.
O estresse pode provocar hiperglicemia, a tensão pode ser controlada através da confiança profissional x paciente, consultas curtas e utilização de ansiolíticos. O AAS, sulfas, oxifenilbutazona, corticosteróides podem aumentar a atividade da insulina e dos medicamentos hipoglicemiantes, embora o uso prolongado dos corticosteróides provoquem hipoglicemia.
Cabe ao CD o ajuste da glicemia aos valores normais, durante a operação, através da utilização de insulina regular no caso de hiperglicemia e glicose hipertônica em caso de hipoglicemia.
Nos casos emergenciais que apresentem processos agudos, é de grande importância administrar imediatamente após a intervenção o antibiótico de escolha do CD.

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