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Oftalmologia/Olhos

Transplante de córnea

17/04/2004

TRANSPLANTE DE CÓRNEA E FACOEMULSIFICAÇÃO

Dr. Walton Nosé Dra. Regina M. A. Nosé Dra. Adriana S. Forseto

    A combinação de Ceratoplastia Penetrante com a Extração da Catarata e Implante de Lente Intra-ocular em um único tempo cirúrgico tem sido o procedimento de escolha para pacientes com alterações corneanas e cristalineanas associadas.

    Acreditava-se inicialmente que a ceratoplastia deveria ser realizada separadamente da extração cristalineana. A união dos dois procedimentos cirúrgicos demonstrou a possibilidade de uma recuperação visual mais precoce, sem entretanto elevar a taxa de complicações ou adicionar riscos ao botão transplantado.

    Entretanto, o procedimento combinado (Ceratoplastia e EECC) não é isento de complicações. Alguns problemas podem surgir pelo fato de ser uma cirurgia a céu aberto, com descompressão do segmento posterior após a retirada da córnea receptora. Dentre eles podemos citar a expuisão prematura do núcleo durante a capsulotomia, levando a um abaulamento da cápsula posterior. Neste caso, pode ocorrer dificuidade na expansão do saco capsular durante a irrigação e aspiração das massas e o implante da LIO "in the bag".

    Existe ainda a possibilidade do contato da íris ou LIO com o endotélio doador após a troca do botão; e, de complicações mais sérias como rotura de cápsula posterior com ou sem prolapso vítreo, efusão coroidal e até mesmo hemorragia expulsiva.

    A hemorragia expuisiva é provavelmente a complicação mais temida em cirurgia intra-ocular. Apesar de rara, Speaker encontrou uma incidência elevada nos pacientes submetidos a ceratoplastia penetrante (0,56%). Outros grupos analisados incluiam casos de cirurgia de catarata: extra-capsular ou facoemulsificação (0,1 5%), intra-ocular (O. 19%) e implantes secundários de LIO (0,1 7%); cirurgia de glaucoma (0,1 5%) e cirurgia vítreo-retiniana (0,19%).

    O aprimoramento da técnica de cirurgia combinada através da utilização de um sistema fechado como a facoemuisificação, pode diminuir o número de complicações. A manutenção do olho pressurizado facilita a extração cristalineana e o implante da LIO, além da realização da capsulorhexis e aspiração das massas. A ceratoplastia pode ser realizada após miose, com maior proteção das estruturas intra-oculares.

    Técnica cirúrgica: 1. Bloqueio peribulbar 2. Remoção epitelial com lamina 15 de bisturi para facilitar a observação as estruturas intra-oculares 3. Trepanação parcial da córnea receptora em 2/3 de profundidade 4. Paracentese lateral e incisão de facoemuisificação de 3.2 mm 5. Preenchimento de camara anterior com substancia viscoelástica e capsulorhexis 6. Hidrodissecção e rotação do núcleo, dando inicio a facoemuisificação do mesmo, variando-se a técnica de acordo com a sua consistência 7. Irrigação e aspiração das massas e implante de LIO dobrável "in the bag" 8. Fechamento pupilar com miótico e sutura corneana se necessário 9. A ceratoplastia prossegue posteriormente de forma convencional

    A incisão da facoemulsificação pode ser realizada via límbica, como descrito, ou no local da trepanação. Caso o núcleo seja muito denso, o tempo elevado de ultra-som necessário para emulsificá-lo pode levar a uma retração do colágeno no local da incisão. Se a via de acesso escolhida para a faco foi o sitio da trepanação, podemos ter problemas na coaptação dos bordos do botão doador e receptor. Portanto, preferimos aberturas separadas (via límbica). A técnica de facoemuisificação e ceratoplastia pode ser indicada em casos de opacidades corneanas com transparência suficiente para permitir a observação da camara anterior; opacidades superficiais re- moviveís ao menos parcialmente através da desepitelização e edemas corneanos que possam ser minimizados com deturgescência e remoção epitelial. Sabemos que existem dificuidades técnicas, pois a visibilidade pode plorar durante o ato cirúrgico, principalmente em casos de Distrofia Endotelial de Fuchs onde o edema pode aumentar no decorrer da cirurgia. Superada a etapa da extração da catarata, a ceratoplastia segue de forma tranqulla sob miose, com a remoção do botão patológico e sutura do botão doador facilitada pelo preenchimento da camara anterior com viscoelástico.

Referências Bibliográficas: Malbran, E.S.; Malbran, E.; Buonsanti, J. and Adrogué, EClosed-system phacoemuisification and posterior chamber implant combined with penetrating keratoplasty: Ophthalmic Surg. 1993; 24(ó): 403-406

Speaker, M.G. ; Guerriero, P. N. ; Met, J .A; Coad , C.T. ; Berger, A . and Marmor, MA case-control study of risk factors for intraoperative suprachoroidal expulsive hemorrhage: Ophthalmol. 1991; 98(2): 202-210

Brightbill, FS. Combined Procedures. In: Brightbill FS. CORNEAL SURGERY: Theory, Technique, and Tissue. 2nd ed. St. Louis, Missouri: MOSBY; 1993: 177-192

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