AIDS / HIV - Primeira Consulta do Paciente Infectado pelo HIV
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AIDS / HIV

Primeira Consulta do Paciente Infectado pelo HIV

21/04/2004



Introdução
A consulta inicial:
Exames complementares:
Plano de acompanhamento:
Outras recomendações:
Situações especiais no acompanhamento:
Adesão ao acompanhamento:
Conclusão:


Introdução [voltar]

Os avanços no conhecimento sobre a patogênese da infecção pelo HIV e, principalmente, a disponibilidade de esquemas anti-retrovirais potentes, revolucionaram o tratamento dos indivíduos infectados pelo HIV, proporcionando uma significativa diminuição da morbidade e mortalidade associadas à síndrome clínica. Diferentemente do que observávamos há alguns anos atrás, hoje a infecção pelo HIV pode ser considerada uma doença de curso crônico, podendo seus portadores apresentarem uma longa sobrevida. Dentro desta perspectiva, a elaboração de um plano de acompanhamento a longo prazo do indivíduo infectado pelo HIV torna-se crucial.

Os dados da literatura internacional indicam claramente que médicos experientes no acompanhamento de indivíduos infectados pelo HIV alcançam melhores resultados a longo prazo do que os menos experientes, inclusive com uma melhor relação custo-benefício. No entanto, na realidade do nosso sistema de saúde, nem sempre é possível que o paciente seja acompanhado todo o tempo por um especialista, sendo fundamental então não apenas a estruturação de um sistema de referência - para que o médico assistente possa obter suporte para suas decisões em momentos críticos do acompanhamento - , mas também a atualização constante dos profissionais envolvidos no cuidado de indivíduos infectados pelo HIV.

Este artigo tem por objetivo ampliar os serviços oferecidos por este site no sentido de atualizar e dar suporte a estas decisões.



A consulta inicial: [voltar]

A consulta inicial é fundamental não apenas para a avaliação clínica e a definição de um plano de acompanhamento adequado, mas também para o estabelecimento de uma boa parceria entre o médico e o paciente. Esta parceria é fundamental para que sejam alcançados os melhores resultados possíveis.

Confirmação do resultado:

Embora possa parecer banal, a primeira coisa a ser verificada é confirmar o diagnóstico da infecção pelo HIV e verificar se este está devidamente documentado. No caso dos resultados dos exames não estarem documentados e de não ser possível resgatar essa documentação, os exames devem ser repetidos e os resultados anexados ao prontuário do paciente. Este cuidado, além de proteger os pacientes de um possível diagnóstico equivocado, protege também o médico e a instituição na qual trabalha. É importante que os exames realizados atendam às exigências do fluxo de diagnóstico recomendado pelo Ministério da Saúde. O diagnóstico da infecção pelo HIV estabelecida em adultos deve se basear na detecção de anticorpos séricos para o HIV. O atual fluxograma de diagnóstico requer que cada amostra seja submetida a dois testes de triagem de princípios diferentes. Todo teste positivo nos testes de triagem - sendo o ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) o teste mais utilizado com esta finalidade - deve ser submetido a um teste confirmatório (Imunofluorescência indireta ou Western-Blot). Os exames atualmente disponíveis no mercado apresentam alta sensibilidade e especificidade, mas, mesmo assim, com o objetivo de evitar eventuais erros laboratoriais, todo indivíduo com um exame positivo deve ser submetido a uma nova coleta de sangue que deverá ser então submetida a todo o fluxograma de diagnóstico.

O paciente não deve receber um diagnóstico definitivo sem que todos os exames requeridos tenham sido realizados, muito menos deve ser iniciada qualquer terapia anti-retroviral. A única situação de exceção a ser considerada é a da mulher grávida com resultados parciais indicando infecção pelo HIV. No caso da gravidez estar em estágio avançado e a confirmação ainda não tiver sido realizada, e após informar à mulher sobre a situação pendente do diagnóstico, deve ser fortemente considerado o início do uso da zidovudina como quimioprofilaxia para a transmissão vertical do HIV até que se tenha acesso ao resultado final dos exames.

Conhecimento sobre a infecção pelo HIV

É importante que nas primeiras consultas o médico avalie o grau de conhecimento da paciente sobre a infecção pelo HIV e o impacto que este diagnóstico está tendo sobre o mesmo. O conhecimento e a atitude do paciente em relação à prevenção da transmissão da infecção também devem ser abordados desde o início do acompanhamento.

Quando necessário e possível, o paciente deve ser referenciado para acompanhamento pela psicologia ou psiquiatria, ainda que temporariamente. É preciso estar atento especialmente em relação aos sintomas de depressão. Sabe-se que este é um dos fatores que dificultam significativamente a adesão ao tratamento e deve ser avaliado e tratado o mais breve possível, principalmente quando o tratamento anti-retroviral está indicado.

Suporte

Apesar de todos os avanços no tratamento anti-retroviral e das novas perspectivas de qualidade de vida e sobrevida para os indivíduos infectados pelo HIV, viver com HIV/AIDS continua sendo um desafio. O apoio/suporte de parceiros familiares e amigos continua sendo fundamental para o paciente. A equipe de saúde deve estar inteirada sobre o grau de suporte que o paciente tem de amigos e familiares. Identificar as pessoas que estão dando ou podem vir a oferecer suporte para o paciente deve integrar a rotina de toda a equipe de saúde e não apenas a do médico. Sempre que possível, pelo menos uma destas pessoas deve comparecer a uma das consultas iniciais para que um vínculo com a equipe de saúde possa ser estabelecido.

O paciente deve ser abordado também sobre a condição sorológica do parceiro (a) e se o(a) mesmo(a) está informado(a) sobre a doença do paciente. Em algumas situações pode ser necessária a ajuda da equipe de saúde para informar ao parceiro(a) e à família sobre o estado de saúde do paciente.

O novo perfil da epidemia de AIDS, que acomete cada vez mais as populações com menor escolaridade e empobrecidas torna a abordagem social ainda mais fundamental. É relativamente comum nos depararmos com indivíduos que, mesmo tendo acesso à assistência médica e aos medicamentos necessários ao seu tratamento, terão dificuldade em aderir ao acompanhamento e mais especificamente ao tratamento anti-retroviral por questões relacionadas à falta de dinheiro para transporte e alimentação adequada. Estes pacientes, uma vez identificados, devem receber ajuda do serviço social para que possam ter acesso a benefícios disponibilizados por organizações governamentais e não governamentais que possam vir a atender a algumas das suas necessidades.

Anamnese:

A anamnese de um indivíduo infectado deve incluir perguntas sobre eventos associados à infecção aguda (exantema, febre, adenopatia, artralgia, diarréia, meningite asséptica, etc.). Devem ser avaliados os exames realizados previamente ao diagnóstico, principalmente quando o paciente tiver se submetido a testagens anti-HIV. A existência de uma sorologia anterior negativa para o HIV pode orientar a determinação aproximada da época da infecção. Deve ser investigada também a ocorrência de sinais e sintomas associados à progressão da infecção pelo HIV tais como febre, sudorese noturna, perda de peso, diarréia persistente, lesões cutâneas, candidíase oral e/ou vaginal e outras infecções oportunistas.

As mulheres devem ter a história obstétrica e ginecológica obrigatoriamente registradas no prontuário. Obrigatórias também as informações sobre doenças sexualmente transmissíveis, história de doença inflamatória pélvica e distúrbios menstruais, sintomas associados à candidíase vaginal e outras vulvo-vaginites, número de gestações, abortos, partos prematuros e métodos contraceptivos utilizados.

Na história patológica pregressa deve ser registrada sempre a existência de alergia medicamentosa, com especial atenção para a sulfa e seus derivados, a ocorrência de varicela e/ou herpes zoster e tuberculose. As informações sobre vacinas também deve fazer parte da anamnese.

É importante que questões relacionadas às práticas sexuais e ao uso de drogas sejam abordadas para que as necessidades do paciente possam ser melhor especificadas. Pacientes com prática de sexo anal, por exemplo, apresentam um risco maior de desenvolver câncer de reto, enquanto os usuários de drogas podem necessitar de tratamento para a dependência química.

Tendo em vista as inúmeras interações medicamentosas entre anti-retrovirais e demais medicamentos, todo e qualquer medicamento utilizado deve ser registrado no prontuário.

Exame Físico:

Os pacientes infectados pelo HIV devem ser submetidos a um exame físico completo, que para as mulheres deve incluir um exame pélvico com coleta de colpocitológico. A cavidade oral e a pele devem ser cuidadosamente examinados pois sinais de progressão da doença podem ser freqüentemente encontrados nesses locais. Exemplos destes sinais são a candidíase oral e a leucoplasia pilosa na cavidade oral e a dermatite seborréica e a cicatriz de herpes zoster na pele.



Exames complementares: [voltar]

Os exames solicitados na avaliação inicial (quadro I) servirão como base para a indicação ou não do início do tratamento anti-retroviral e da quimioprofilaxia para infecções oportunistas, bem como para o monitoramento de toxicidades relacionadas aos medicamentos que venham a ser utilizados pelo paciente. O intervalo para a repetição de cada exame variará de acordo com o estágio da doença, os resultados dos exames iniciais e os medicamentos em uso.

Além do hemograma, contagem de plaquetas e VHS, devem ser avaliadas também a função renal e hepática, bem como os níveis de colesterol, triglicerídeos e a glicemia de jejum.

Sorologia para hepatite:

A pesquisa de infecção pelo vírus da hepatite B deve ser realizada através da pesquisa de antígeno e anti-HBc, pacientes não imunes devem receber orientação para imunização contra a hepatite B.

Se possível, a sorologia para a hepatite C deve também ser realizada, sendo obrigatória para pacientes que apresentem alteração da função hepática.

Após o esquema de vacinação contra a hepatite B ser completado, devem ser pesquisados os anticorpos contra o HBsAg para confirmar a resposta antigênica.

Sorologia para toxoplasmose:

A prevalência da infecção pelo Toxoplasma gondii na nossa população é alta e a sorologia deve fazer parte da rotina inicial, já que os pacientes com sorologia positiva (IgG), ao apresentarem contagem de linfócitos T CD4+ < 100 células/mm3, deverão iniciar quimioprofilaxia. O resultado da sorologia é importante também para o diagnóstico diferencial de complicações envolvendo o sistema nervoso central (SNC). Pacientes com sorologia negativa devem ter o exame repetido se apresentarem contagem de T CD4+ < 200 células/mm3 e/ou apresentarem manifestações neurológicas.

Sorologia para Sífilis:

A sorologia para sífilis deve ser realizada anualmente devido à alta taxa de co-infecção. A punção lombar está indicada para pacientes com sífilis recente (< 1 ano), caso estes apresentem sinais e/ou sintomas neurológicos ou se tiverem sido tratados com esquemas alternativos ou ainda com doses de penicilina inferior a 2,4 milhões de unidades. O tratamento é mandatório sempre que uma falência terapêutica for identificada. A punção lombar está indicada para todos os pacientes com sífilis latente, independentemente dos achados clínicos. As recaídas são comuns, mesmo quando utilizadas as doses preconizadas. Desta forma o acompanhamento sorológico deve ser realizado rigorosamente no 3o , 6o , 9o , 12o e 24o mês após o tratamento para sífilis primária ou secundária, e a cada 6 meses até a negativação para os casos de sífilis latente.

Carga viral:

A quantificação da carga viral plasmática tem utilidade no estabelecimento do prognóstico de progressão da infecção pelo HIV, independente da contagem de células CD4+, sendo portanto um exame importante para a decisão sobre o momento de iniciar o tratamento. A carga viral é fundamental também para monitorar a eficácia do tratamento anti-retroviral. Os exames devem ser colhidos no início do tratamento e repetidos a intervalos de 3 a 4 meses. Ao iniciar ou modificar o tratamento anti-retroviral o exame deve ser repetido após 4-8 semanas e aos 4-6 meses de tratamento. Variações entre os exames inferiores a 0,5 log não devem ser consideradas significativas. Infecções e imunizações estão associadas ao aumento transitório da carga viral, não devendo a mesma ser realizada em um intervalo menor do que 30 dias da ocorrência destas intercorrências.

Contagem de linfócitos CD4+:

Este teste é essencial para a avaliação de qualquer paciente com infecção pelo HIV, para estagiar a doença, auxiliar no diagnóstico diferencial de manifestações apresentadas pelo paciente e para a tomada de decisões sobre o tratamento anti-retroviral e quimioprofilaxia para as doenças oportunistas (Quadro II). A contagem de células CD4+ constitui também um indicador de prognóstico do paciente, complementando o exame de carga viral. Estes dois testes prevêem de modo independente a evolução clínica e a sobrevida. A contagem de células CD4+ é o produto de três variáveis: a leucometria, o percentual de linfócitos e o percentual de linfócitos T CD4+ . Há alterações sazonais ou mensais destes valores em adultos sadios e também variações diurnas. Em algumas situações pode ser preferível utilizar o percentual de células CD4+ do que o número absoluto, uma vez que isto reduz em parte as variações habitualmente observadas. Variações da ordem de 18% podem ocorrer no percentual de células CD4+ e da ordem de 25% no número absoluto desta células. Desta forma, decisões terapêuticas baseadas unicamente no resultado desses exames não devem ser tomadas sem que o mesmo seja repetido. A contagem de células CD4+ deve ser realizada a cada 3 ou 4 meses.

PPD:

Deve ser realizado rotineiramente em todos os pacientes e repetido uma vez ao ano, caso negativo. Deve ser considerada também a repetição quando o exame negativo tiver sido realizado antes da reconstituição imunológica. No paciente infectado pelo HIV uma induração maior do que 5 mm deve ser considerada como um exame reator.

RX de tórax:

Este exame é útil na identificação de candidatos à quimioprofilaxia para a tuberculose. Uma vez que as manifestações respiratórias são bastante freqüentes durante o curso da infecção pelo HIV, este exame servirá de base para comparação com exames futuros. Uma vez realizado o exame, e sendo ele normal, o mesmo deve ser repetido apenas no caso de surgirem sinais e sintomas relacionados ao trato respiratório ou havendo indicação de quimioprofilaxia para a tuberculose.



Plano de acompanhamento: [voltar]

Após a avaliação clínica e laboratorial inicial, um plano individualizado de acompanhamento deve ser estabelecido em conjunto com o paciente. Geralmente são necessárias pelo menos duas consultas para a definição do plano de acompanhamento, já que o mesmo não pode ser feito sem o resultado dos exames complementares.

O plano de acompanhamento deve incluir necessariamente:

    • Indicação ou não do início da terapia anti-retroviral;
    • Indicação ou não de quimioprofilaxia para doenças oportunistas,
    • Plano de imunizações,
    • Periodicidade das consultas, exames laboratoriais e consultas com outros especialistas

Tratamento anti-retroviral

É muito comum que o paciente chegue à primeira consulta com uma grande ansiedade relacionada ao tratamento anti-retroviral. Muitos pacientes e familiares acreditam que todo indivíduo infectado deve obrigatoriamente fazer uso de drogas anti-retrovirais, independentemente de sua avaliação clínica e laboratorial. Por este motivo, é preciso esclarecer bem o motivo da indicação ou não do início do tratamento naquele momento.

O tratamento anti-retroviral não será abordado neste artigo.

Quimioprofilaxia para infecções oportunistas

A contagem do número de linfócitos CD4+ e a quantificação do RNA-HIV-1 circulante no plasma - a carga viral - são dois exames cruciais para o acompanhamento do paciente, uma vez que estes são os parâmetros laboratoriais mais importantes para a tomada de decisões no que diz respeito à terapia anti-retroviral e à quimioprofilaxia para infecções oportunistas. O quadro III relaciona as complicações mais freqüentes e as faixas da contagem de células CD4+ em que ocorrem. No que diz respeito à quimioprofilaxia das infecções oportunistas, este artigo se limitará a discutir as profilaxias primárias.

Pneumonia pelo P. carinii e Toxoplasmose

Pacientes com número absoluto de linfócitos T CD4+ < 200 /mm3 devem fazer uso de profilaxia para P. carinii. A primeira escolha deve ser sempre a associação sulfametoxazol + trimetropima, que se mostrou mais eficaz que a dapsona (2a escolha) e a pentamidina.

Pacientes com infecção prévia pelo toxoplasma gondii - muito comum em nosso meio - , evidenciada pela sorologia positiva (IgG), passam a ter indicação de quimioprofilaxia quando a contagem de linfócitos CD4+ é menor do que 100 células/mm3. A associação sulfametoxazol + trimetropima é eficaz na prevenção da toxoplasmose. Por outro lado, pacientes em uso de dapsona e pentamidina não se encontram protegidos. Desta forma, pacientes utilizando esquemas alternativos de quimioprofilaxia para PCP devem receber esquema adicional específico para a prevenção da toxoplasmose caso apresentem sorologia positiva para toxoplasmose (IgG) e alcancem níveis de CD4 < 100 células/mm3.

É importante lembrar que os pacientes soronegativos devem ser orientados sobre medidas preventivas para a infecção pelo Toxoplama gondii

Pacientes sintomáticos, mesmo os levemente sintomáticos, não devem sair da consulta sem prescrição de quimioprofilaxia para pneumonia pelo P. carinii, mesmo que a contagem de células CD4+ não esteja disponível.

 Tuberculose:

A tuberculose persiste como um sério problema de saúde pública no Brasil, sendo alta a prevalência da infecção na nossa população.

É importante verificar na anamnese se o paciente tem história prévia de tuberculose e avaliar a exposição ao M. tuberculosis através da realização do PPD e da investigação de possíveis contatos (parceiro, amigos e familiares), para a indicação ou não de quimioprofilaxia com a isoniazida.

Pacientes com radiografia de tórax com imagem cicatricial de tuberculose, sem história de tratamento, também têm indicação de quimioprofilaxia para tuberculose.

Em todos os casos, a quiomioprofilaxia não deve ser prescrita antes que a possibilidade de doença ativa seja afastada.

Doença fúngica:

Embora a quimioprofilaxia da criptococose venha se mostrando eficaz, questões relacionadas ao desenvolvimento de resistência aos imidazólicos e ao custo limitam a sua recomendação rotineira.

Seu uso temporário pode ser considerado em situações especiais como, por exemplo, para pacientes que estejam com contagem de células CD4+ muito baixo e necessitem interromper o uso de anti-retrovirais por um período de tempo ("drug holidays").

Doença pelo Citomegalovírus:

É uma doença que ocorre em estágios bastante avançados da infecção pelo HIV e pode acometer múltiplos órgãos, sendo a retina e o trato gastrointestinal os locais mais freqüentemente acometidos. Apesar de um estudo prospectivo ter demonstrado que em indivíduos com contagem de células CD4+ < 50 células/mm3 o ganciclovir oral na dose de 1.000 mg 3x/dia reduz significativamente a ocorrência de doença por CMV em 12 meses (14% vs. 26%), seu uso como profilaxia primária não é recomendado devido às seguintes desvantagens: 1- grande número de comprimidos/dia (12/dia); 2- alto custo; 3- ausência de vantagens quanto à sobrevida; e 4- altas taxas de neutropenia, exigindo o uso de G-CSF de modo a permitir a continuação de seu uso. É possível que no futuro possam ser estabelecidos critérios que delimitem um sub-grupo entre os pacientes com contagem de células CD4+ < 50 células/mm3, que viria a se beneficiar mais de uma profilaxia desta natureza. É muito provável que os exames de PCR qualitativos e/ou quantitativos venham a ser utilizados para estabelecer estes critérios.



Outras recomendações: [voltar]

Pacientes com contagens de células CD4+ <100 céls/mm3, além das diferentes quimioprofilaxias, devem ser submetidos a avaliação oftalmológica a cada três meses para diagnóstico precoce de retinite por citomegalovírus. Quando ocorre o acometimento periférico, a retinite pode progredir sem que o paciente identifique alterações na acuidade visual. O exame oftalmológico constitui a melhor forma de identificá-la precocemente, permitindo o tratamento antes que ocorra um acometimento significativo da visão.

Imunização do paciente infectado pelo HIV

A progressão da infecção pelo HIV resulta no comprometimento da imunidade humoral e celular. Desta forma, a capacidade de formar anticorpos específicos após uma determinada infecção ou imunização é progressivamente comprometida. Por este motivo, é importante que as imunizações indicadas sejam realizadas o mais precocemente possível no curso da infecção pelo HIV. No caso de pacientes com doença avançada, é melhor optar por administrar as vacinas algum tempo após o início do tratamento anti-retroviral na tentativa de obter uma melhor resposta do sistema imunológico.

As vacinas com vírus ou bactérias vivas estão contra-indicadas para o paciente adulto infectado pelo HIV (BCG, pólio oral, febre tifóide oral, vacina varicella-zoster e febre amarela).

 Vacina pneumocócica

A incidência de pneumonia e bacteremia por pneumococo é bastante aumentada nos pacientes infectados pelo HIV, sendo recomendada a imunização com a vacina pneumocócica polissacarídica. A vacina é administrada em dose única IM (0,5 cc), a cada 5 ou 6 anos.

No caso do paciente ter sido imunizado enquanto apresentava contagem de células CD4+ < 200 células/mm3, a revacinação deve ser indicada após a elevação do número de linfócitos T CD4+, em decorrência da terapia anti-retroviral.

Vacina contra a influenza

A vacina para influenza é recomendada, e deve ser ministrada em dose única de 0,5cc IM, 1 vez ao ano, geralmente no outono (entre abril e maio). Esta vacina é administrada para prevenir a influenza e suas potenciais complicações (como a sinusite e a pneumonia bacteriana ) e prevenir também síndromes clínicas que possam sugerir manifestações oportunistas mais graves.

Embora os dados sejam conflitantes, existe alguma evidência de que a vacinação para influenza acarrete um aumento transitório da carga viral. Sendo assim, o risco potencial de aumentar a replicação viral poderia superar os benefícios da vacina, especialmente em pacientes com doença avançada pelo HIV, para os quais a eficácia da vacinação é baixa. Por outro lado, pacientes com níveis de células CD4+ mais elevados, em terapia anti-retroviral eficaz, podem se beneficiar da vacina sem risco significativo de aceleração na progressão da doença. Estas mesmas considerações podem ser aplicadas a outras vacinas, ressaltando-se que o efeito da vacinação para influenza na carga viral do HIV é até o momento o mais bem estudado e aquele sobre o qual se dispõe de mais dados.

Vacina para Hepatites A e B

Indivíduos infectados pelo HIV, co-infectados pelo vírus da hepatite B, apresentam um maior risco de desenvolver infecção crônica pelo vírus da hepatite B. Desta forma, pacientes que se mantêm em risco para a infecção pelo vírus da hepatite B, podem se beneficiar da vacina. A vacina deve ser oferecida aos indivíduos infectados pelo HIV que fazem uso de drogas IV, prostitutas, homossexuais masculinos; homens e mulheres sexualmente ativos que tenham apresentado qualquer DST ou mais de um parceiro sexual nos 6 últimos meses e ainda a contactantes domiciliares ou parceiros sexuais onde foi identificada a presença de HBsAg ou sorologia anti-HBc positiva. Antes da vacinação os indivíduos devem ter a sua situação sorológica para a hepatite B avaliada. A vacina deve ser administrada em uma série de três doses IM no mês 0, e 1 e 6 meses depois (20 µg/dose da Engerix B ou 10 µg/dose de Recombivax).

A vacina para hepatite A pode ser dada com segurança para pacientes infectados pelo HIV. No Brasil, a maior parte dos pacientes já possui anticorpos contra a hepatite A como resultado de uma exposição ocorrida durante a infância. Desta forma, a vacina deve ser prescrita apenas após a verificação de que o paciente não possui anticorpos.

Vacina contra o Haemophilus influenza tipo B

Embora as infecções pelo Hemophilus influenza sejam mais freqüentes entre adultos infectados pelo HIV do que entre crianças infectadas, ao contrário das crianças, em sua maioria estas infecções são causadas pelo tipo não-B, o qual não é coberto pela vacina disponível. Sendo assim, esta vacina não está entre as rotineiramente recomendadas para pacientes infectados pelo HIV.

Vacinação contra o Tétano e Difteria

As recomendações quanto à vacina contra o tétano e a difteria não diferem das recomendações para adultos não infectados pelo HIV. É muito comum que pacientes adultos não estejam com o esquema vacinal em dia, e por este motivo este dado deve ser verificado na consulta inicial.

Periodicidade:

Pacientes assintomáticos com contagem de células CD4+ > 500 céls/mm3 e carga viral baixa, que não estejam em uso de anti-retrovirais, geralmente não necessitam de acompanhamento com intervalos inferiores a 4 ou 6 meses. Por outro lado, pacientes em estágios avançados de imunodeficiência e que vêm utilizando múltiplos medicamentos certamente necessitarão de consultas com intervalos menores.

No início do acompanhamento convém que as visitas não sejam muito espaçadas, permitindo que as principais dúvidas do paciente sobre o seu tratamento e a prevenção da transmissão do HIV possam ser esclarecidas. Pacientes em tratamento anti-retroviral, mesmo que assintomáticos, necessitarão de acompanhamento em intervalos mais curtos no início do tratamento para que a adesão aos anti-retrovirais possa ser monitorada e estimulada. O início do tratamento é um período bastante crítico, não apenas pela ocorrência mais freqüente de efeitos colaterais mas também pelas questões emocionais envolvidas com o início do uso de anti-retrovirais.

O agendamento das consultas deve levar em conta também a necessidade de retorno do paciente ao serviço para a dispensação de anti-retrovirais e realização de exames laboratoriais



Situações especiais no acompanhamento: [voltar]

Assistência ao usuário de drogas:

Os dados epidemiológicos indicam que um número crescente de casos de AIDS estão associados ao uso de drogas. Desta forma, é esperado que o número de pacientes que demandam assistência, pertencentes a esta população também aumente.

O indivíduo que faz uso indevido de drogas, ao chegar ao serviço de saúde para buscar tratamento, em geral já enfrentou inúmeras dificuldades, sendo fundamental que o serviço de saúde esteja preparado para acolhê-lo e não se coloque como mais uma barreira.

Os usuários de drogas devem ser abordados sobre suas práticas no sentido da redução de danos e, caso seja seu desejo, encaminhados para tratamento da dependência química. Esses pacientes necessitarão de suporte especial para que sua adesão ao acompanhamento e ao tratamento anti-retroviral sejam adequados. Os usuários de drogas, como outros pacientes, embora apresentem dificuldades em relação à adesão, vem se beneficiando significativamente do tratamento anti-retroviral e o acesso aos anti-retrovirais não lhes deve ser negado. Os serviços especializados no acompanhamento de pacientes infectados pelo HIV devem estar preparados para atender às necessidades desses indivíduos. É possível que uma certa flexibilidade no que se refere ao atendimento fora dos dias da consulta possa ser útil para manter o vínculo do paciente com o serviço de saúde e com o tratamento anti-retroviral.

É preciso ter em mente que a dependência química, assim como a infecção pelo HIV, é uma doença crônica e que a maior parte dos indivíduos acometidos não conseguirão livrar-se da mesma de forma sustentada e apresentarão recaídas ao longo do caminho. Nestas ocasiões, a equipe de saúde deve estar atenta para que o paciente não seja punido pela recaída e possa obter suporte para dar continuidade ao seu tratamento.

É também inadequado impor ao paciente a exigência de deixar completamente o uso de drogas para ter direito ao acompanhamento ou tratamento anti-retroviral. O que não quer dizer que o mesmo não deva receber intervenções especiais para estimular a adesão ao tratamento.

Violência doméstica:

A violência doméstica é uma realidade bem mais freqüente na vida das mulheres do que julgam a maior parte dos profissionais de saúde.

Em um estudo realizado na Fundação Oswaldo Cruz – Rio de Janeiro, foram entrevistadas 92 mulheres infectadas pelo HIV em diferentes estágios da doença e a violência doméstica foi relatada por 30% delas. Dados deste trabalho mostram ainda que 25% das mulheres entrevistadas não contavam como qualquer suporte por parte da família ou amigos.

A violência doméstica tem implicações diretas no acompanhamento da paciente e na prevenção da transmissão da infecção pelo HIV. Mulheres sob risco de violência doméstica enfrentam maiores dificuldades na revelação para o parceiro do resultado de um teste anti-HIV positivo e muitas vezes não conseguem negociar o uso do preservativo nas suas relações sexuais.

Contracepção:

É muito comum que os médicos que acompanham pacientes infectadas pelo HIV não estejam familiarizados com as questões relacionadas à contracepção e limitem o aconselhamento sobre contracepção ao uso do preservativo. Isto acaba resultando na ocorrência de gestações não desejadas.

Mulheres em idade fértil devem ser orientadas sobre métodos contraceptivos outros que não o preservativo e esclarecidas acerca da transmissão vertical do HIV e prevenção da mesma. Se necessário, a paciente deve ser referenciada para um serviço de planejamento familiar ou para um ginecologista para receber as orientações de que necessita.

A cada consulta deve ser anotada a data da última menstruação e enfatizada a necessidade do uso de preservativos mesmo que o parceiro também seja HIV positivo. Havendo filhos, deve ser avaliada a necessidade de testagem dos mesmos para o HIV.

Assistência à Gestante infectada pelo HIV:

A política de aconselhamento e oferecimento universal do teste anti-HIV durante o pré-natal, vem resultando no aumento do número de gestantes infectadas pelo HIV que vêm sendo referenciadas para acompanhamento ambulatorial.

O acompanhamento da gestante infectada pelo HIV será abordado em artigo específico a ser publicado, em breve, neste site.



Adesão ao acompanhamento: [voltar]

A adesão do paciente ao serviço e ao acompanhamento é fundamental para que seja possível alcançar os melhores resultados. Para que isso possa se dar, o paciente deve estar ciente da importância de se dedicar ao seu próprio tratamento. Os serviços, por seu turno, devem estar estruturado para atender às necessidades dos mesmos. São conhecidos os benefícios da assistência prestada por equipes multidisciplinares. No entanto, a simples disponibilidade de profissionais de diferentes categorias profissionais e especialidades médicas em um determinado serviço, não indica, necessariamente, que o paciente esteja se beneficiando da assistência de uma equipe, de fato. A integração da equipe de saúde é fundamental para que seja possível prestar uma assistência integral ao paciente.

É importante que as consultas e exames sejam agendados para dias e horários viáveis para o paciente, devendo o mesmo ser informado sobre os mecanismos de mudança do agendamento.

É importante que os serviços monitorem sistematicamente o absenteísmo e disponham de mecanismos de busca de pacientes faltosos. Neste sentido, a importância da confidencialidade deve ser ressaltada. Para que o paciente possa ser contactado adequadamente quando necessário é preciso que ao iniciar o acompanhamento o paciente especifique a melhor forma de ser contactado.

Dados recentes sobre a adesão ao tratamento anti-retroviral indicam que a falta freqüente às consultas agendadas constitui um dos fatores mais fortemente associados à não adesão aos anti-retrovirais.

Cuidados ao referenciar o paciente

É muito comum que após o diagnóstico da infecção pelo HIV o paciente seja referenciado para outro médico ou outra unidade de saúde para acompanhamento especializado. Neste caso, o médico deve estar ciente de que nem sempre o paciente procura imediatamente o profissional ou serviço indicados e que ao fazê-lo, pode encontrar dificuldade no agendamento da consulta, resultando em um intervalo de tempo dilatado entre o referenciamento e a consulta com o especialista. Neste sentido, ao referenciar o paciente, o médico deve se certificar de que:

1- O paciente não tem nenhuma infecção oportunista em atividade. Se houver dúvida, sempre que possível o quadro deve ser esclarecido e o tratamento iniciado antes do paciente ser referenciado. Quando o diagnóstico do processo infeccioso associado não puder ser estabelecido na unidade de origem, o paciente deve ser referenciado após contato com o outro médico ou unidade, de forma que o paciente possa ser atendido num intervalo de tempo que não leve ao agravamento do seu quadro. É importante que o paciente seja informado sobre a possibilidade de estar desenvolvendo uma infecção oportunista, necessitando, portanto, de assistência;

2- Se indicada, a quimioprofilaxia para a pneumonia pelo P. carinii deve ser prescrita, sendo o paciente informado da sua importância. A pneumonia pelo P. carinii é uma causa importante de óbito em pacientes com AIDS e é facilmente prevenível.

O relatório de encaminhamento deve ser o mais completo possível, contendo toda a investigação até então realizada e os medicamentos prescritos. Sempre que possível, uma cópia dos resultados dos exames deve ser anexada, evitando perda de tempo para o paciente e despesas desnecessárias com a repetição de exames complementares.

Atendimento de emergência:

A infecção pelo HIV é uma doença crônica que cursa com períodos de estabilidade e agudizações. Por este motivo, é importante que o paciente seja orientado sobre onde procurar atendimento em situações de emergência quando seu médico não puder ser contactado diretamente. Entre as situações que podem levar o paciente a necessitar de atendimento fora dos dias previstos estão os efeitos colaterais dos medicamentos anti-retrovirais e a ocorrência de doenças oportunistas.



Conclusão: [voltar]

Até um passado bastante recente, lidar com as questões relacionadas à incapacidade progressiva do paciente e com a perspectiva de morte se apresentavam como importantes desafios para todos os envolvidos no cuidado dos indivíduos infectados pelo HIV. A disponibilidade de drogas anti-retrovirais potentes e seus significativos benefícios em termos de qualidade de vida e sobrevida trouxeram novas perspectivas para os pacientes. No entanto, a complexidade do tratamento anti-retroviral, a necessidade de um alto grau de adesão do paciente ao tratamento, os novos efeitos colaterais que vêm sendo identificados e a possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais associados ao uso crônico desses medicamentos, apresentam-se como alguns dos novos desafios para pacientes, familiares e amigos e profissionais de saúde.

O conhecimento na campo da infecção pelo HIV tem avançado rapidamente, resultando em mudanças constantes no acompanhamento dos pacientes. É dever dos profissionais de saúde responsáveis pelo acompanhamento destes pacientes se manterem continuamente atualizados.

Autor: Valdiléa G. Veloso e Beatriz Grinsztejn

Sociedade Viva Cazuza


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