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Tratamento Do Glaucoma Primário de Ângulo Fechado

13/06/2004

"Como Eu Trato"

DR. RIUITIRO YAMANE

O tratamento do glaucoma primário de ângulo fechado é essencialmente cirúrgico; no entanto, é necessário combater primeiro o processo agudo da afecção por meios clínicos. O tratamento clínico visa restabelecer a circulação do humor aquoso da câmara posterior para a anterior e desta forma reduzir a pressão intra-ocular; consiste no uso de inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida 250 mg via oral de 6/6 ou de 8/8 horas ou 500 mg por via endovenosa) e agentes hiperosmóticos (glicerol ou isosorbitol 1,5 ml/kg/peso de solução a 50% por via oral; manitol 1,5 g/kg/peso de solução a 20% por via endovenosa). O manitol é o agente hiperosmóstico endovenoso mais utilizado e tem sua ação máxima aos 30 minutos e seu efeito tem duração de 6 horas; a velocidade de sua administração não deve ser maior do que 60 gotas/minuto.
Temos, ainda, as medicações tópicas como os mióticos (colírios de pilocarpina 2% 3 vezes a cada hora) que atuam favoravelmente, quando a pressão intra-ocular está abaixo de 40 mm Hg.
Para debelar o processo flogístico da crise glaucomatosa utilizamos colírios de corticosteróides e para reduzir a formação de humor aquoso nos valemos de beta bloqueadores adrenérgicos em forma de aplicação tópica.
Uma vez debelado o processo agudo, indica-se o tratamento cirúrgico que corresponde a iridectomia cirúrgica ou a laser (argônio ou Yag) com a intenção de se prevenir novo bloqueio pupilar e portanto, novas crises isquêmicas das estruturas intra-oculares.
Claramente, a iridectomia a laser desde a década passada tem revolucionado o tratamento dos glaucomas agudos. No entanto, certas situações (leucoma, edema de córnea, incapacidade de o paciente se sentar à lâmpada de fenda ou baixa fixação visual) exigem a iridectomia cirúrgica.
A iridectomia deve ser sempre realizada no olho acometido pela crise glaucomatosa e pode ser efetuada no olho contralateral assintomático. Esta conduta se baseia nos estudos de BAIN (1957) e LOWE (1962, 1968) que admitem que 45-70% dos olhos contralaterais poderiam desenvolver crise aguda nos 10 anos seguintes ao desencadeamento do glaucoma agudo unilateral. Por outro lado, em estudo de olhos contralaterais ao glaucoma agudo primário unilateral, MAPSTONE (1981) verificou que 90% das crises agudas de glaucoma ocorre dentro do seis primeiros meses e ainda admitiu que cerca de 34% das iridectomias profiláticas nos olhos contralaterais são desnecessárias.
Esta cirurgia parece estabelecer a proteção efetiva e curativa contra a obstrução do sistema de drenagem do humor aquoso. Em média, 75% dos olhos em crise submetidos à iridectomia são completamente curados sem nenhuma medicação complementar.
Entretanto, mesmo após tratamento cirúrgico, tais pacientes devem ser acompanhados de modo cuidadoso, pois não é raro ocorrer elevação de pressão intra-ocular, seja com características crônicas e não congestivas, seja por outros mecanismos de fechamento angular.
Uma das situações mais perigosas é quanto a pressão intra-ocular se mantém alta em olhos em crise aguda de glaucoma, mesmo sob tratamento clínico. Em tais casos a iridectomia deve ser feita mesmo em olho inflamado e com pressão intra-ocular elevada. A cirurgia realizada nestas condições é mais arriscada do que a feita em olho calmo e as complicações per e pós-operatórias são mais comuns.
Para superar a crise de glaucoma, ANDERSON (1979) tem deprimido o centro da córnea, seja com o gonioscópio de identação de Zeiss, seja com o gancho de estrabismo; assim, consegue forçar o humor aquoso perifericamente e abrir o ângulo da câmara anterior obtendo bons resultados.
Vários estudos indicam que em torno de 25% de olhos tratados apenas por iridectomia, eventualmente, irão precisar de medicação e/ou cirurgia filtrante para controlar a elevação crônica de pressão intra-ocular. A trabeculectomia se constitui na cirurgia filtrante de escolha.
Devemos ter o máximo cuidado ao realizarmos procedimentos cirúrgicos no glaucoma primário de ângulo fechado, pois tanto a iridectomia cirúrgica como as cirurgias filtrantes apresentam alto risco de desenvolver glaucoma de bloqueio ciliar (glaucoma maligno) como complicação no período pós-operatório.
Em resumo, a nossa conduta no tratamento do glaucoma agudo primário consiste, de início, em reduzir a pressão intra-ocular, em seguida anular o bloqueio pupilar e assim abrir o ângulo da câmara anterior; finalmente indicar a cirurgia (iridectomia cirúrgica ou a laser ou trabeculectomia) do olho afetado e a iridectomia profilática no olho contralateral.

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Publicado por: Dra. Shirley de Campos
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