Otorrinolaringologia/ORL/Fono - Traumas externos da laringe e relacionados a entubação
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Otorrinolaringologia/ORL/Fono

Traumas externos da laringe e relacionados a entubação

13/06/2004

INCIDENCIA

Os traumas externos da laringe são raros e apresentam incidência de 1/30000 casos nos atendimentos de emergência (USA), e cada vez mais incomuns devido ao uso de cinto de segurança e dispositivos tipo “air-bag”.
Quanto ao sexo, homens são mais acometidos, e apesar de acometer todas as faixas etárias, predomina em adultos jovens, com alta taxa de mortalidade e morbidade.
Os traumas iatrogênicos, em contrapartida são cada vez mais freqüentes, devido principalmente ao uso disseminado de intubações oro-traqueais.

MECANISMO DE TRAUMA E PATOGÊNESE

Antes de abordamos os mecanismos de trauma, é importante conhecer os mecanismo de proteção da laringe:
1. Estrutura laríngea de cartilagens hialinas móveis, com relativa elasticidade.
2. Músculo esternocleidomastoideo : proteção lateral, principalmente na porção inferior da laringe.
3. Coluna vertebral : proteção posterior.
4. Mobilidade laríngea: o movimento vertical e lateral permite que a laringe “fuja” do trauma.
5. Flexão cervical: contato mento-esterno com a interposição mandibular, associado à elevação dos ombros com proteção das cinturas escapulares.
6. Crianças- têm pescoço mais curto , laringe mais alta e mais flexível. Na segunda e terceira década de vida inicia-se calcificação da cartilagem laríngea, tornando-a mais susceptível e fraturas.
Os mecanismos envolvidos nas lesões laríngeas podem ser divididos em:
1. traumas abertos
2. traumas fechados
3. inalatórios e por ingestão de cáusticos.

TRAUMAS ABERTOS
Mais raros que traumas fechados, representam 15 a 20% dos traumas laríngeos, associados a violência urbana, têm mostrado tendência a aumentar.
As principais causas são tentativas de suicídio e agressões, menos comuns são acidentes de trabalho (explosões) e acidentes com automóveis(por algum objeto perfurante).
Em lesões por armas brancas, geralmente ocorre secção de regiões com menos resistência : músculos infrahiodeos, membrana cricotireoidea, membrana tirehiodea, traquéia. Feridas por degolação geralmente são suprahiodeas.
A secção da membrana tireoidea pode se acompanhar de secção de epiglote, com potencial risco de lesão de n. laringeo superior.
Lesões por arma branca têm alto potencial de atingir grandes vasos, geralmente com morte imediata. Tais lesões são mais fáceis de se delimitar, em relação a FAF’s, e dificilmente acometem hipofaringe e esôfago.
Quanto a FAF’s , têm lesões mais complexas, com difícil delimitação, pequena lesão cutânea externa , lesões complexas internamente, e frequentemente lesões associadas.
O fator mais importante é a velocidade do projétil, varia conforme a arma utilizada e a distância do disparo. Projéteis com baixa energia cinética descrevem trajetos sinuosos por regiões de menor resistência, enquanto projéteis com alta energia cinética têm maior potencial de causar fratura ósseas e cartilaginosas.
A entrada do projétil causa uma cavidade permanente ao redor de seu trajeto, que pode ter até 4 vezes o seu diâmetro. A cavidade temporária é criada 5 a 10ms após a passagem do projétil, e pode ter até 30 vezes o diâmetro do projétil ( a depender da energia cinética), explicando a ocorrência de lesões a distância.

TRAUMAS FECHADOS
São os mais frequentes dos traumas de laringe, corresponde a 80 a 85% dos traumas de laringe.
A principal causa é acidente de automóvel, com o mecanismo clássico de hiperextensão cervical com trauma contra alguma parte saliente. Pode ser prevenido com o uso de cinto de segurança de 3 pontos.
Causa menos importante são quedas, agressões, tentativa de suicídio, e esportes como karatê, rugby e baseball.

LESÕES LARÍNGEAS
1. Comoção laríngea- manifstaqções locais e sistêmicas sem lesão macroscópica importante.Porém não menos graves, visto que um trauma em região de membrana tirohioidea pode desencadear estímulo bulbar provocando laringoespasmo, síncope e até parada cardíaca.
2. Contusão laríngea- secundária a traumas moderado,inexiste fratura ou luxação.Podem ser:
• pré-laríngeas-equimose,escoriações cutâneas, edema, hematomas,rotura de mm infrahiodeos.
• endolaríngeas-hematomas e edemas em espaços dissecáveis(subglote,bandas ventriculares), roturas ligamentares e musculares(tireoaritenoideo).
3. Com fraturas, luxações ou desinserção laringo traqueal:
• Fraturas: sempre merece ao mínimo oservação, visto que qualquer fratura pode se acompanhar de descolamento mucoso e evoluir com edema importante. A tireóide é acometida em 60% das vezes (geralmente mediana ou paramediana), a cricóide em 13% (porém mais graves), e ambas em 27% dos casos.
• Luxações: geralmente se associam com fraturas, as mais comuns são cricoaritenoidea e cricotireoidea.
• Desinserção laringotraqueal: rara,porém de alta mortalidade, geralmente ocorre com fratura anterior de cricóide e da parte superior da lâmina cricoídea. e desinserção traqueal , com a traquéia se alojando 3ccm abaixo,retroesternal. Pode ocorrer em 2 tempos, quando a camada adventícia se mantém intacta (podendo se romper a qualquer momento).

LESÕES ASSOCIADAS

1. Vasculares- suspeitar principalmente em função do trajeto da lesão. Podemos dividimos o pescoço em 3 regiões :
• zona I : entre clavícula e cricóide.
• zona II: entre cricóide e ângulo da mandíbula.
• zona III: entre ângulo da mandíbula e base do crânio.
Lesões vasculares são mais comuns em lesões da zona I.

2. Coluna cervical- fraturas podem ser suspeitas à palpação, e confirmadas com Rx e TC , após descartadas fraturas permite-se movimentação cervical.
3. Pares cranianos : mais comum lesão dos pares IX , X, XI e XII, atentar em particular para nervo laríngeo recorrente e superior.
4. Sistema digestivo: ocorre em 33 a 50% de traumas abertos.
5. Lesões faciais- em particular fraturas mandibulares, em que pode ocorrer queda da língua piorando a dispnéia.

LESÕES NÃO TRAUMÁTICAS
Lesões provocadas por inalantes podem decorrer de aspiração de ar superaquecido, principalmente em ambientes fechados. Essas lesões estão na maioria das vezes relacionadas com acometimento em outras regiões do corpo tais como face e tórax. Deve-se realizar a intubação antes da reposição volêmica, pois o edema que se instala é muito intenso e pode levar a insuficiência respiratória.
A ingestão de substâncias cáusticas ocorre principalmente na população pediátrica, mas também entre os adultos que tentam o suicídio. A laringe nesses casos pode ser acometida por contato direto ou principalmente por regurgitação.


QUADRO CLÍNICO

O quadro clínico pode variar também, desde pequenas disfunções agudas da laringe até fraturas expostas com completa alteração da anatomia da laringe.
Devemos perguntar dados de história sempre que o paciente estiver consciente (local do acidente, mecanismo de trauma e tempo decorrido até o atendimento médico).
Os sinais e sintomas mais comuns da lesão traumática de laringe são :

1. alteração de voz (mais comum) - pela modificação da arquitetura da laringe ou pela obstrução do fluxo aéreo por massas (hematoma ou edema), ocorrendo até afonia nos casos mais severos. Paresia de prega vocal pode ocorrer por lesão do nervo laringeo recorrente ou por deslocamento da junção crico-ariténoide, causando voz fraca ou soprosa.
2. tosse-pouco comum em trauma fechado, pode ser produtiva com sangue (desconfiar de lesão mucosa), pode ocorrer por aspiração salivar .
3. disfagia- com ou sem hipersalivação.
4. dor/odinofagia-ocorre por mobilização da laringe lesada ou por lesão de hipofaringe.
5. dispnéia- imediata ou tardia, irá modificar a conduta . Tentar diferenciar etiologia pulmonar (acúmulo de sangue ou de saliva , pneumotórax) , de causa local laríngea (com estridor).
6. estridor laríngeo- O estridor pode ocorrer por paralisia bilateral das pregas vocais, paralisia unilateral com edema de glote/subglote ou mesmo no edema importante com pregas preservadas.
7. aspiração - surge por imobilidade de uma ou ambas as pregas vocais. Apesar de não ser clinicamente aparente no período imediato do pós trauma, isto pode tornar-se muito evidente e incômodo no seguimento.

Ao exame físico :
1. Inspeção – atentar para escoriações cutâneas, equimose, hematomas, perda de proeminência cartilaginosa, deformidades.
2. Palpação- de forma suave, procurar superfícies cartilaginosas, dor à palpação e à mobilização laríngea (sugerem fratura) e enfisema subcutâneo (sugere presença de fratura e indica solução de contiguidade com vias respiratórias- procurar também pneumotórax e pneumomediastino).


CLASSIFICAÇÃO

Shaefer (modificado por Fuhmann) – divide em 5 estadios:
• I - hematomas e lacerações endolaríngeas mínimas, ausência de fratura e alteração de trato respiratório mínimo.
• II – edema, hematoma ou lesões menores de mucosa, sem descobrimento de cartilagens, alteração de trato respiratório de grau variável, sem fraturas.
• III-grande edema,lacerações mucosas graves,descobrimento de cartilagem, fraturas, imobilidade laríngea, alteração de trato respiratório de gravidade variável.
• IV - estadio III com rotura anterior da laringe ou fraturas laríngeas instáveis.
• V – desinserção laringotraqueal

EXAMES COMPLEMENTARES

Radiografia

Em cerca de 10 a 15% dos casos com lesão cervical, encontramos o Rx normal.
A radiografia cervical pode mostrar as seguintes alterações: fratura de osso hióide e cartilagem tireóide, deslocamento posterior da epiglote e fratura de cartilagem cricóide.
Devemos atentar para a visualização de todas as vértebras cervicais e a transição de C7 e T1. A distância entre as vértebras e a coluna aérea deve ser de 5 mm (entre C1 e C3) e equivaler a 2/3 de um corpo vertebral no adulto e um corpo vertebral na criança (entre C4 e C7). Devemos observar o alinhamento anterior e posterior com desvios aceitáveis de até 3 mm, observando o canal medular, partes moles e coluna aérea.
A radiografia de tórax deve ser realiza à procura de complicações pulmonares, em especial pneumotórax e de pneumomediastino.

Endoscopia laríngea

A endoscopia pode piorar a obstrução aérea por edema ou por hematoma,e por isso deve ser evitado na avaliação inicial, sendo preferido a avaliação através do fibroscópio flexível.
Após o exame inicial e tendo assegurado a via aérea, recomenda-se a avaliação endolaríngea das lesões. A disseminação do uso do fibroscópio nos últimos anos tem permitido grande facilidade na avaliação não cirúrgica da laringe lesada. Porém, devemos atentar ao exame do paciente não intubado, pois um trauma discreto pode precipitar uma emergência respiratória.
A laringe deve ser examinada quanto a hematomas (calculando seu volume e localização), exposição de cartilagem, edema, laceração mucosa, avulsão de corda vocal, herniação intraluminal de gordura pré-epiglótica, sangramento, encurtamento ântero-posterior de cordas vocais e mobilidade das aritenóides durante a respiração e fonação (mobilidade limitada indica deformidade estrutural ou deslocamento da aritenóide, enquanto que a completa imobilidade sugere lesão do nervo laríngeo recorrente).

Laringoscopia direta

Esse exame deve ser evitado no diagnóstico inicial dos traumas laríngeos, pois além de não acrescentar informações à avaliação endoscópica, pode causar danos à via aérea e precipitar uma traqueostomia de urgência.

Tomografia Computadorizada

Trata-se do exame de escolha para a avaliação do esqueleto cartilaginoso da laringe de forma não invasiva, orientando na seleção de pacientes que podem evoluir bem sem a necessidade de intervenção cirúrgica. Nos pacientes com lesões cirúrgicas óbvias, como exposição de cartilagem, fraturas desalinhadas e laceração de mucosa, a tomografia adiciona pouco à conduta pré-operatória.
A principal indicação ocorre quando se suspeita de lesão laríngea pela história e exame físico, mas não há evidências óbvias para uma intervenção cirúrgica. Nesta categoria estão incluídos pacientes com apenas uma lesão ou um sinal como rouquidão e pequenos achados no exame laríngeo. A tomografia computadorizada pode, nestes casos, confirmar a presença de lesões de forma não invasiva e sem o uso de anestesia. Pode identificar o deslocamento mínimo da cartilagem tireóide da linha média e fraturas nas lâminas laterais da tiréoide que são imperceptíveis e minimamente sintomáticas e que se não forem reconhecidas e tratadas, podem levar a distúrbios fonatórios de longa duração (devido ao rompimento dos mecanismos valvares da laringe normal).

Ressonância nuclear magnética

Esse exame, apesar de mostrar nitidamente os tecidos moles da laringe, deve ser evitado na avaliação diagnóstica inicial, pois é muito demorado e necessita de muita colaboração do paciente (apnéia prolongada).

Angiografia

Mais indicada em lesões das zonas I e III , em pacientes hemodinamicamente estáveis e sem problemas respiratórios.




TRAUMA LARÍNGEO
DISPNÉIA ----------------------------------------------------------------------------EUPNEICO
I I
TRAQUEOSTOMIA exploração com nasofibroscópio
I I
endoscopia com anestesia geral normal ---- lesões mucosas discretas----- desinserção
I sem alteração de voz laringotraqueal
I I cartilagem exposta
I TC
I I
I normal -----fratura não ----anormal
I I desalinhada I
I I traqueostomia e
observação endoscopia c/ anestesia
geral
I
hematomas fratura desalinhada ou desinserção lesões mucosas fraturas e lesões ------- desinserção
lacerações angulada de tireóide cricotraqueal cartilagens expostas de laringe cricotraqueal
I I I I I I
observação cervicotomia, anastomose tirotomia --------- anastomose
redução e fixação fixação de I fixação de fraturas
sem tirotomia fratura cartilagem instável-----cartilagem estável
ruptura de comissura ant. comissura ant. normal
lesões mucosas extensas I
I I
redução e fixação de fraturas redução e fixação de fraturas
reparo de mucosas ,molde ou placa reparo de mucosas obs: segundo Schaefer : fratura desalinhada < 2 mm

A prioridade na chegada do paciente à sala de emergência é o restabelecimento da via aérea. Isto pode ser muito difícil nos traumas cervicais, requerendo em alguns casos cricotireoidostomias ou traqueostomias de emergência.
A intubação orotraqueal deve ser evitada a todo custo, uma vez que pode causar avulsão de tecidos, laceração mucosa , falso trajeto, completar uma desinserção laringo traqueal incipiente.
A traquestomia com anestesia local, e sem hipertensão cervical é a técnica de escolha.
A traqueostomia não indica necessariamente que o paciente deva sofrer intervenção cirúrgica, pois algumas lesões obstrutivas revertem espontaneamente: equimose, edema, laceração mucosa e enfisema subcutâneo. Cuidados devem ser tomados para se evitar a manipulação e a movimentação cervical (sempre se coloca o colar cervical). Após o estabelecimento da via aérea devemos observar os movimentos respiratórios e obter um acesso venoso calibroso.
Uma parcela dos pacientes traqueostomizados apresenta também lesões esofageanas, podendo evoluir com pneumogástrio, que é uma complicação potencialmente fatal quando prolongada e severa. A passagem de uma sonda nasogástrica reverte o quadro descrito.
Os diagnósticos das lesões só podem ser realizados em paciente com seus parâmetros controlados e estáveis.
As condutas nos traumas de laringe estão relacionadas ao mecanismo de trauma e à extensão da lesão diagnosticadas no atendimento inicial
Caso o paciente se apresente em respiração espontânea, estável hemodinamicamente e sem lesões que obriguem à intervenção cirúrgica podemos optar por observa-lo. A grande dificuldade nestes casos está em quando intervir (IOT ou traqueostomia), sabendo que a região é altamente propensa a complicações obstrutivas.
O controle não cirúrgico é aconselhável para os pacientes que não apresentam indicações para traqueostomia e mantêm via aérea patente e estável. Entre os pacientes desta categoria estão aqueles que apresentam mínimas lacerações mucosas, não envolvendo a comissura anterior e fraturas não desalinhadas da cartilagem tireóide, sem exposição da mesma. Hematomas pequenos devem ser controlados da mesma maneira.
Deve-se realizar observação intensiva por no mínimo 24 horas, elevação do leito para diminuir edema, orientar repouso vocal, oferecer O2 úmido e instituir antibioticoterapia. O uso de corticóide, embora não totalmente aceito, vem apresentando bons resultados na evolução clínica desses pacientes por reduzir a formação de tecido de granulação e fibrose.
Inicialmente devemos manter o paciente em jejum e após um certo período, a dieta pode evoluir para líquida com suplemento endovenoso. Evitar a passagem de sondas, pois elas podem levar a lesões adicionais indesejáveis.
As lesões que apresentam indicação de tratamento cirúrgico são:
• lesões que envolvam a comissura anterior
• exposição de cartilagem
• múltiplas fraturas
• fraturas desalinhadas da cartilagem tireóide
• fraturas que causem comprometimento da via aérea
• fraturas da cartilagem cricóide que levem à paralisia completa ou parcial de pregas vocais
• aritenóides deslocadas
• lacerações mucosas extensas
• encurtamento das cordas vocais
• avulsão da epiglote
• grandes hematomas.


O tratamento consiste em exploração cirúrgica aberta e reparo das lesões.
O tratamento cirúrgico inicia-se com a obtenção de uma via aérea permeável. A traqueostomia com o paciente acordado sob anestesia local é o método mais conservador e seguro. A IOT pode levar a lesões mais extensas que as iniciais, é de difícil realização nos traumas laríngeos e interfere no reparo e exame diagnóstico subseqüente.
Atualmente a tendência é tentar o reparo precoce (primeiras 24 horas) das lesões mucosas, evitando o inconveniente de manter lesões abertas em região contaminada.Lesões abordadas precocemente teriam melhor recuperação vocal a longo prazo.
O reparo por via endoscópica não é indicado. A exploração da laringe deve ser feita por via externa e pode se iniciar com a elevação de um flap em avental subplatismal até o osso hióde ou através de uma incisão transversal no ponto médio cervical anterior (semelhante a tireoplastia). O músculo é separado na linha média e afastado lateralmente. Após a elevação do pericôndrio da cartilagem tireóide até 5 a 10 mm. lateralmente à linha média, procedemos a laringofissura (tireotomia em linha média com auxílio de serra ou bisturi de lâmina para penetrar na luz da laringe) associada à incisão transversal da membrana cricotireóidea com o intuito de ampliar a exposição.
O reparo das fraturas do esqueleto cartilaginoso pode ser realizado com fio não absorvível, fio de aço ou placa, sempre removendo todos os fragmentos de cartilagem. Para evitar lesão subseqüente em mucosa não devemos apertar os pontos das suturas até que todas as fraturas estejam reduzidas. Todas as lacerações são meticulosamente suturadas com fios absorvíveis (Catgut cromado 4.0), sendo a enxertia realizada apenas quando o fechamento em primeira intenção não for possível. O uso de cola de fibrina para substituir as suturas em moldes animais tem apresentado resultados muito animadores.
Em casos de fraturas do osso hióide (comuns em traumas localizados e fugazes como baseball e karatê) no qual as espículas ósseas estejam causando dor, está indicada a retirada desses fragmentos. A avulsão da epiglote ou da corda vocal pode ser tratada através da sutura destas ao pericôndrio externo da tireóide. Os hematomas, quando volumosos, devem ser drenados e os deslocamentos de aritenóide podem ser tratados de duas maneiras: reposicionamento e colocação de molde ou aritenoidectomia, porém os resultados são pobres nos dois casos.


• Moldes

As indicações da utilização de moldes laríngeos nas lesões traumáticas são controversas. Quando se opta pelo uso do molde, as vantagens devem ser pesadas em contrapartida ao dano adicional que este causa sobre a mucosa (isquemia, estase de secreção e risco aumentado para infecção, ulceração e granulação). Na escolha do molde devemos atentar para o tamanho (largura e comprimento), local de inserção, duração e tipo de material.
Os moldes são recomendados nas lesões envolvendo a comissura anterior, nas fraturas cominutivas da cartilagem tireóide, nas grandes lacerações mucosas para pressionar o enxerto contra a área cruenta e nos casos onde a arquitetura da laringe não se mantém com a fixação das fraturas. Podem ser usados também em casos de aspiração crônica devido à perda da função protetora que a laringe desempenha. As vantagens do uso de moldes, nestes casos, são a de diminuir a formação de membranas cicatriciais na comissura anterior e oferecer melhor suporte da arquitetura laríngea durante o processo cicatricial das lesões. Esse suporte adicional pode ser útil nos movimentos da laringe realizados durante a deglutição e fonação.
A escolha do tipo de molde varia desde dedeiras preenchidas com espuma de borracha até os modernos moldes de Silastic. Os moldes devem ser adaptados à laringe para evitar lesões associadas na mucosa e devem se estender desde a falsa prega vocal até o primeiro anel traqueal, mantendo assim, estabilidade e evitando posteriores adesões intraluminais. Deve ser fixado de tal maneira que a sua retirada seja facilmente realizada por via endolaríngea.
Os moldes devem permanecer o mínimo tempo necessário, sendo o período de 10 a 14 dias o mais adequado, mesmo nos casos mais severos devido ao risco de infecção e necrose tecidual. Em pacientes desnutridos, diabéticos e idosos podemos permitir a permanência por mais tempo devido ao maior tempo de cicatrização, correndo-se o risco das complicações já mencionadas.

• Reconstrução cirúrgica

A reconstrução da comissura anterior, com ou sem o uso de moldes, é realizada suturando-se a prega vocal com o pericôdrio externo. A sutura da comissura anterior é importante para a manutenção da forma escafóide e para preservar a fonação normal.
A tireotomia é fechada através de suturas permanentes. Coloca-se dreno local e realiza-se a sutura da pele. Nos casos mais graves, com lesões extensas e onde o uso de molde não mantém a arquitetura normal da laringe, deve-se aventar a possibilidade de laringectomia parcial ou mesmo total nos casos extremos. A decisão é baseada nos mesmos princípios da cirurgia oncológica, levando em consideração o defeito e suas extensões. Esse tipo de lesão é comumente relacionado a armas militares de alta velocidade e de grande impacto.

• Placa fixadora
Placas compostas de titânio, comumente usadas em fixação de fraturas mandibulares, hemilaringectomias e tireoplastias.Sua eficácia em fixar seria contestada pelo fato que a cartilagem não é tão rígida quanto o osso, além do alto custo.
Os autores que defendem este método ressaltam que permite procedimentos endolríngeos (pois permite estabilidade imediata) , preserva o diâmetro anteroposterior no nível glótico, tem bons resultados em defeitos amplos e em fraturas cominutivas. Em alguns trabalhos mostrou taxa de rejeição pequena, e taxa nula de infecção no pós-operatório.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

Deve-se introduzir antibiótico por sete dias, manter o decúbito elevado para diminuição do edema e sonda nasogástrica por 5 a 10 dias. A deambulação do paciente deve ser estimulada e realizada o mais rápido possível. Nos casos de uso de molde deve-se programar a retirada no máximo em 14 dias e a decanulação assim que o molde é retirado. Logo após a retirada do molde, podemos utilizar o laser para ressecar eventuais estenoses e tecidos de granulação.
O seguimento é feito por 12 meses para observar e intervir nas possíveis estenoses que venham a ocorrer. O uso de medicação anti-refluxo é obrigatório para evitar contaminação e mesmo piora das lesões.

COMPLICAÇÕES

As principais complicações no reparo das lesões externas traumáticas da laringe são as incapacidades da realização das funções normais de fonação, respiração e deglutição.
A paralisia de pregas vocais pode causar voz soprosa e de baixa intensidade no acometimento unilateral ou afonia e prejuízo respiratório nos casos bilaterais. Nenhum procedimento corretivo é realizado nos primeiros seis meses. Caso, após seis meses, não ocorra mudança do padrão de voz, a medialização pode ser indicada nos casos de paralisia unilateral, sendo também útil na correção da aspiração. Nos casos de paralisia bilateral pode-se indicar a aritenoidectomia.
Outra complicação descrita é a estenose subglótica. Nos casos onde há pequena estenose com via aérea livre, a conduta é a excisão da estenose e re-anastomose primária com liberação do sistema suspensório suprahióide, para ganhar mobilidade. Segmentos estenóticos extensos podem ser reparados com enxertos anteriores e posteriores, dependendo do caso. A laringectomia total pode ser necessária em pacientes com problemas repetidos de aspiração. A indicação nesses casos é a mesma que é utilizada para os pacientes que evoluem com aspiração após laringectomia parcial.

RESULTADOS

Os resultados obtidos em pacientes após trauma laríngeo dependem da extensão inicial das lesões, da qualidade dos reparos subsequentes e do acompanhamento pós-operatório. Naqueles pacientes que não realizaram intervenções cirúrgicas, o retorno das funções completas da laringe é excelente. O mesmo ocorre com aqueles pacientes com reparos cirúrgicos de pequena extensão e boa técnica. Complicações tardias são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais graves e com pós-operatório inadequado.


TRAUMA LARÍNGEO PÓS INTUBAÇÃO ORO-TRAQUEAL


As lesões traqueais causadas pela pressão do cuff têm sido eliminadas pelo uso de novos tubos com cuffs de alto volume e baixa pressão. Não houve, entretanto, decréscimo correspondente na incidência de complicações laríngeas causadas por intubações prolongadas.
Complicações decorrentes de IOT prolongada têm uma incidência descrita entre 4 e13% nos adultos e em torno de 0,5% nos neonatos. Podemos, contudo, com o uso de métodos preventivos e o reconhecimento da magnitude dos problemas diminuir o nível de complicações.

PATOGÊNESE

É impossível manter uma cânula na laringe sem que ocorram importantes modificações. Quando a pressão provocada pelas paredes do tubo excede a pressão capilar da mucosa laríngea ocorre isquemia causando inicialmente irritação, inflamação, edema e congestão.
A pressão de perfusão capilar é a consideração crucial na lesão da mucosa: necrose isquêmica leva à erosão e ulceração de mucosa, sendo essas as lesões fundamentais que desencadeiam as complicações. Ulcerações confluentes progridem para necrose estromal profunda e pericondrite após aproximadamente 96 horas. A condrite com subseqüente necrose de cartilagem ocorre quando há o envolvimento do pericôndrio (responsável pela nutrição da cartilagem). As ulcerações por tubos locados inadequadamente podem ser consideradas verdadeiras “escaras” laríngeas.
Quando a remoção do tubo ocorre no estágio de pequena ou moderada erosão, a cicatrização ou regeneração da mucosa ocorre normalmente. Porém, se a cicatrização se encontra incompleta, podemos encontrar metaplasia escamosa no local do epitélio ciliado normal.
Ulcerações mais extensas cicatrizam por segunda intenção com formação de granulações e progressivamente de granuloma. Nos casos com alterações extensas ou profundas, há a formação de tecido fibroso que pode evoluir com tecido cicatricial contraído. Essa seqüência é a base fundamental do desenvolvimento da estenose subglótica e estenose posterior da glote.
O tubo endotraqueal oral ou nasal sempre repousa e exerce pressão sobre a região posterior da laringe, local no qual se localizam os três maiores sítios de danos na mucosa: 1) a cartilagem aritenóide (acometida na superfície medial, processo vocal e articulação cricoaritenoídea), 2) glote posterior (acometida na região interaritenoidea) e 3) cartilagem cricóide (acometida na superfície anterior da lâmina posterior).

CAUSAS DE TRAUMA DE INTUBAÇÃO

1. Trauma físico: pode ocorrer nas variações anatômicas pelo uso de fio guia, após intubações de repetição e por imperícia no procedimento. Na intubação emergencial, o uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares diminui a freqüência de lesões iniciais.
2. Tempo da intubação: acredita-se, sem consenso, que a traqueostomia está indicada após um período de 7 dias, sendo o prazo maior para as crianças. Nos neonatos, com cuidados intensivos, esse período pode prolongar-se por até semanas, pois a imaturidade e a capacidade de moldagem das cartilagens justificam o menor número de complicações.
3. Estado inicial da laringe: a laringe normal é menos problemática que a laringe com alguma lesão ou outra patologia. A crupe, a paralisia bilateral ou a laringe queimada são responsáveis por maior número de lesões.
4. Movimentos do tubo: o trauma causado pelo movimento entre o tubo e a laringe ocorre por tosse, deglutição e pigarro. Devido aos movimentos transmitidos pelo ventilador durante a manipulação para a aspiração ou mesmo transporte.
5. Mecanismo muco-ciliar: a falha do clearance é fator vital. Ele é influenciado diretamente pela presença do tubo, estase e secreções, trauma na aspiração, efeito de drogas e pela contaminação bacteriana.
6. Refluxo gastro-esofágico: o refluxo de ácidos gástricos causa irritação química que pode agravar os danos locais pré-existentes na laringe e traquéia. Especificamente, pode levar à formação de granulomas.
7. Mau estado geral do paciente: anemia, toxemia, hipotensão, hipoxemia, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, pneumonias ou outras patologias de base levam à baixa perfusão tecidual, piorando o estado da mucosa laríngea.
8. Sonda naso-gástrica: predispõe ao refluxo e à aspiração e provoca, por pressão na região posterior da cricóide, necrose e ulceração.
9. Superinfecção bacteriana: predispõe à formação de escaras.
10. Características do tubo:
• diâmetro externo: tubos largos e rígidos podem levar a pressão maior nas estruturas circundantes da laringe.
• forma: a curvatura convencional do tubos leva a pressão exagerada na região póstero-lateral da laringe.
• composição: a esterilização do polivinil com etileno causa a deposição de resíduo tóxico que provoca irritação química. Tubos feitos de SILASTIC geralmente não apresentam esse inconveniente.
• cuff: pode levar a lesões dependendo da pressão com a qual é insuflado e dependendo da localização na laringe.

O tubo ideal para a intubação prolongada deveria ser barato, feito de material sintético com superfície suave e não irritante, sem componentes tóxicos, de baixa porosidade e termoplástico à temperatura corpórea para moldar-se às paredes da laringe. Deveria ser modificável para diminuir a pressão na área de maior contato e apresentar controles para que fosse incapaz de exceder a pressão de perfusão capilar.

LESÕES ESPECÍFICAS CAUSADAS POR INTUBAÇÃO TRAUMÁTICA

Uma classificação prática dos danos laríngeos provocados por intubação separa as lesões em dois grandes grupos de acordo com os achados identificados na laringoscopia direta. O primeiro grupo inclui mudanças agudas observadas na laringe durante e pouco após a extubação e o segundo grupo inclui as mudanças crônicas vistas semanas ou meses após a extubação.

Quatro termos novos devem ser reconhecidos:

• “Línguas” de tecido granuloso que se formam no processo vocal;
• Sulcos ulcerados que ocorrem na fase aguda;
• Nódulos fibrosos cicatriciais que se apresentam como cicatriz pequena, persistente, redonda e crônica.
• Faixas cicatriciais: ocorrem na fase crônica e resultam da cricatrização das depressões acima citadas.






ALTERAÇÕES AGUDAS DURANTE E APÓS IOT PROLONGADAS

Essas alterações laríngeas dependem da pressão do tubo que causa alterações na perfusão com conseqüente irritação, inflamação, edema, infecção, ulceração e necrose, podendo atingir primeiro a membrana mucosa e mais tarde o pericôndrio e a cartilagem. Os níveis das lesões variam de paciente para paciente. As primeiras alterações são edema, hiperemia, irritação e inflamação circular. A intubação promove ulcerações da superfície mucosa e formação de tecido de granulação que representa a primeira tentativa de cicatrização.

• Edema: O edema do ventrículo laríngeo com proeminência da mucosa acometida é denominado prolapso do ventrículo laríngeo. Edema nas pregas vocais às vezes persiste como Edema de Reinke crônico, causando distúrbio na fonação.
• Tecido de granulação: forma-se no sítio de ulceração provocado pela pressão do tubo na membrana mucosa, pericôndrio e cartilagem. Após 48 horas, as granulações caminham do processo vocal para a superfície anterior do tubo de cada um dos lados. Formam-se verdadeiras “línguas” de granulações podendo causar obstrução severa. Algumas vezes, esse tecido de granulação persiste e forma um granuloma redondo uni ou bilateral. Em outros casos, há cicatrização incompleta, parcial em um dos lados, levando a formação de nódulo fibrótico cicatricial. Mais raramente, observamos a formação de adesões interaritenoídeas, podendo maturar para uma banda fibrosa. Esse tecido de granulação pode acometer a região glótica posterior, levando à estenose. A conduta em geral é expectante.
• Ulcerações: causadas pela necrose, ocorrem na laringe posterior, na superfície medial da aritenóide e nas articulações cricoaritenóides. Ulcerações profundas em pericôndrio e cartilagens implicam na formação de estenose tardia, sendo necessária a avaliação endoscópica para localização do nível da ulceração. Uma depressão ulcerada é de observação óbvia, sendo larga, com erosão profunda e ulceração circundante. É frequentemente observada no local de máximo diâmetro do tubo, estendendo-se do pericôndrio da cartilagem cricóide e aritenóide, expondo as duas articulações cricoaritenóides. Pode evoluir para lesões fibróticas tipo fusos de fibrose.
• Outras lesões: Ocorrem principalmente nas intubações às cegas. Destacamos as lacerações, sangramentos da prega vocal, deslocamento da aritenóide e, raramente, perfuração de via aérea com enfisema subcutâneo.

ALTERAÇÕES CRÔNICAS APÓS IOT PROLONGADAS

Quando retiramos o tubo, inicia-se o processo de cicatrização. Os resultados são um espectro que varia de um rápido retorno às funções normais até a estenose completa da via aérea.

• Granuloma de intubação: ocorrem nos sítios comuns de ulceração podendo ser uni ou bilaterais. A queixa principal é a disfonia e a sensação de corpo estranho. O tratamento consiste no uso de corticóide inalatório antes da remoção cirúrgica da massa com laser de CO2.
• Nódulo cicatricial fibrótico: ocorre próximo ao processo vocal da aritenóide na prega vocal. Não foi claramente descrito e muitas vezes não diagnosticado. Encontra-se associada à fibrose da articulação cricoaritenóide.
• Adesão interaritenóide: a adesão interaritenóide transversal forma-se ocasionalmente após a remoção do tubo que permite a adesão das “línguas”granulosas das pregas esquerda e direita próximo ao processo vocal. Essas “línguas”cicatrizam-se juntas, podendo levar à obstrução parcial da via aérea e dificuldade de adução de pregas vocais. O tratamento é desfazer a adesão com laser ou microcirurgia.
• Traves fibrosas: Não são incomuns após a intubação prolongada. São fibroses que se formam por organização das depressões ulceradas (processo agudo). Apresentam-se como defeitos posteriores nas pregas vocais e associam-se com edema no espaço de Reinke. Não há tratamento efetivo.
• Estenose glótica posterior: é comum e é a causa de maior morbidade após intubação prolongada. A glote posterior é o ponto que mais sofre necrose e ulceração por pressão. Nos casos severos, o tecido cicatricial matura levando à cicatrização parcial ou total das pregas vocais em adução, causando problemas respiratórios que variam de dispnéia à semi-obstrução. É pouco diagnosticada e frequentemente confundida com paralisia bilateral das pregas vocais. O tratamento é laringo-fissura com aritenoidectomia nos casos graves ou divisões do tecido fibrótico de seis em seis meses por 2 a 3 anos.
• Estenose subglótica: é o estreitamento do espaço subglótico, acima da margem inferior da cricóide e abaixo da abertura glótica. Os tecidos envoltos pelo anel cartilaginoso são extremamente suscetíveis aos traumas mecânicos na intubação. A IOT prolongada é a principal causa de estenose subglótica que pode levar à obstrução crítica da via aérea. O tratamento nos casos severos pode ser a ressecção do segmento acometido a laringoplastia. Nos casos mais amenos, o tratamento de escolha é o laser.
• Estenose completa: a obliteração total da luz, as vezes ocorre nos níveis glóticos ou subglóticos. O trauma iatrogênico causado pelo uso excessivo do laser ou na demora do tratamento de lesões estenóticas parciais podem piorar o dano inicial e provocar o estreitamento total da luz.
• Cistos de retenção: são submucosos e desenvolvem-se na região subglótica, geralmente posteriores e mais comuns em crianças. O tratamento é o laser.
• Paralisia de prega vocal: pode ser uni ou raramente bilateral. A fisiopatologia é a compressão do ramo anterior do nervo laríngeo recorrente quando ele passa entre a aritenóide e a cartilagem laríngea.
• Deslocamento da aritenóide: trauma da região da aritenóide ocorre principalmente após intubação às cegas ou com uso de fio guia. O paciente relata a rouquidão persistente e dor à deglutição. A maioria dos casos evolui com fixação da articulação cricoaritenóide. Nesses casos, indica-se a aritenoidectomia.
• Fixação da articulação cricoaritenóide: a imobilidade de prega vocal pode ser causada por paralisia ou por fixação da articulação cricoaritenoidéia ou mesmo pelos dois processos. Após a intubação, a fixação ocorre quando há deslocamento da aritenóide ou nas alterações fibróticas que acontecem na estenose glótica posterior e nas traves fibrosas.







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Luciano Prior Tucori

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