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O Fenômeno da não Reperfusão nas Artérias Coronárias

13/06/2004

 

O tratamento das doenças coronárias através do cateterismo

sofreu um grande avanço nos últimos 20 anos, e sua

aplicação como nova modalidade terapêutica provocou o

aparecimento de inesperadas intercorrências, fazendo com

que o hemodinamicista buscasse novas maneiras de contorná-

las. O fenômeno do no-reflow é um exemplo típico. De

aparecimento incomum nos laboratórios de hemodinâmica,

é uma situação crítica que, não revertida, acompanha-se de

alta morbidade e mortalidade. Talvez sua mais intrigante característica

clínica seja a imprevisibilidade.

O fenômeno foi descrito, inicialmente, em 1974, em cães

submetidos a infarto agudo do miocárdio (IAM), produzido

experimentalmente 1. As artérias coronárias desses cães foram

ocluídas por 40 ou 90min e após esse período reperfundidas

e estudadas através de injeções de contraste. Nas coronárias

submetidas a 40min de oclusão, houve uma reperfusão

uniforme do miocárdio isquêmico; porém, naquelas

que sofreram por um período de 90min não ocorreu reperfusão

após a desobstrução coronária. Esses investigadores

concluíram que a ausência de fluxo era um fenômeno isquêmico,

relacionado com o tempo de oclusão coronária, determinando

injúria muscular e morte de células miocárdicas 1.

Posteriormente, o no-reflow foi observado em pacientes

submetidos a curtos períodos de isquemia e reperfusão

coronária com o uso de trombolíticos 2 e, recentemente, com

a utilização das diferentes modalidades de intervenções coronárias

com cateter 3-5. Este fenômeno também foi observado

em outros órgãos submetidos a isquemia, como a pele,

os rins e o cérebro 1.

O fenômeno do no-reflow pode ser definido como

uma redução aguda e severa do fluxo coronário (TIMI 0 a

2)*, após desobstrução da artéria, na ausência de espasmo,

trombos, lesões residuais severas e dissecção arterial. Não

se deve confundir com fluxo lento, que é uma situação muito

menos grave, de observação mais freqüente e, geralmente

reversível. Angiograficamente, pode ser melhor caracterizado

como uma coluna de contraste dentro de um vaso, com

movimentos lentos de vaivém, usualmente próxima ao local

da lesão tratada, sem progressão do contraste para a porção

distal da coronária.

Na análise da velocidade de fluxo coronário pelo

Doppler flow-wire observam-se fluxo retrógrado sistólico,

diminuição do fluxo anterógrado sistólico e rápida desaceleração

do fluxo diastólico 6.

Fisiopatogenia – Os mecanismos envolvidos no estabelecimento

do no-reflow não são completamente conhecidos,

permanecendo muitos no campo especulativo, sendo

que das várias hipóteses aventadas, nem todas tiveram

comprovação experimental. Inicialmente, foi atribuído a uma

obstrução da microcirculação, conseqüente a um acúmulo

de neutrófilos, edema e hemorragia endotelial e contratura

regional sustentada dos miócitos 1.

Com a descrição do fenômeno no homem novas hipóteses

foram aventadas, das quais as mais aceitas são:

Embólica - Fragmentos de placas e trombo poderiam

se desgarrar da placa submetida ao tratamento e embolizar a

porção distal da circulação. Embora seja uma explicação

atraente, não tem substrato angiográfico, o que enfraquece

esta teoria.

Trombose arterial - A anticoagulação constitui medida

rotineira durante os procedimentos terapêuticos com

cateter, sendo que muitas vezes, como no IAM, utilizam-se

trombolíticos e, apesar disso, o no-reflow pode se manifestar.

Estes dados sugerem ser pouco provável a hipótese de

trombose por formação de trombo vermelho 7.

Disfunção micro circulatória - É uma hipótese atraente

e freqüentemente citada na literatura. O endotélio lesado

durante o procedimento terapêutico libera radicais livres

e substâncias vasoativas como a endotelina 1 (ET-1), peptídeo

derivado das células endoteliais e cardiomiócitos, e o

tromboxane plaquetário. Durante a isquemia ou após a

reperfusão, a produção miocárdica e a liberação de ET-1 são

estimuladas, com aumento da resposta constritora coronária,

ocasionando microespasmo, fator que acarreta impedimento

ao fluxo coronário 8.

Corroborando esta hipótese, observou-se que em cães

submetidos à oclusão coronária transitória o no-reflow

* Thrombolysis in myocardial infarction

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP

Correspondência: Antonio Esteves Fº - Incor – Depto de Hemodinâmica – Av. Dr.

Enéas C. Aguiar, 44 – 3º - 05403-000 – São Paulo, SP

Antonio Esteves Fº, Donaldo Pereira Garcia, Eulógio Emílio Martinez Fº

São Paulo, SP


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