Ginecologia/Mulher - Histeroscopia diagnóstica
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Ginecologia/Mulher

Histeroscopia diagnóstica

14/06/2004

 

Histeroscopia diagnóstica: indicações, interpretação e sensibilidade

 

      Histórico: Constitui a endoscopia técnica útil tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento de diversas afecções ginecológicas.

      Os avanços tornaram a histeroscopia um método propedêutico ambulatorial, sem necessidade de qualquer preparo prévio ou anestésico, com riscos minimizados de complicações e de fácil reprodutibilidade.

      O obstáculo cervical, a distensão e a iluminação são as principais dificuldades, que quando vencidos, possibilitam adequado e acurado exame. O único fator limitante são os sangramentos importantes.

      O equipamento básico se resume em :

1. Endoscópico, cujo diâmetro pode variar de 0,4 a 1,2 mm.
2. Fonte de luz (150 W);
3. Histeroflator, para distensão da cavidade com CO2.

      A este equipamento imprescindível, pode-se associar uma vídeo-câmera e um monitor para melhor acompanhamento do exame e ainda um aparelho vídeo-cassete ou de videoprinter para documentação.

      Preparo do exame: A paciente é colocada em posição ginecológica, realiza-se um toque vaginal para avaliação do tamanho, contorno e posição do útero e a seguir coloca-se o espéculo. A partir daí: assepsia da vagina e do colo; teste do equipamento.

      Inicialmente introduz-se a ótica levemente no orifício externo do colo. Aguarda-se por aproximadamente 15 segundos para que possa haver boa difusão do CO2 e formação da microcavidade à frente da ótica. Avança-se lentamente para evitar traumatismo do canal endocervical o que, provocando sangramento, pode comprometer o resultado final. Na maioria dos casos a dificuldade maior encontra-se ao nível do istmo, onde a resistência é mais intensa.

      Na cavidade endometrial, já previamente distendida pelo CO2, pode-se avaliar diretamente todos os detalhes do endométrio e fazes, sob visão direta ou orientada, a biópsia que definirá a natureza de lesões porventura encontradas.

Indicações

1. Sangramento uterino anormal
2. Esterilidade e infertilidade
3. Diagnóstico de corpo estranho
4. Malformação uterina
5. Diagnóstico e fatores prognósticos de neoplasias do colo, do corpo e das neoplasias trofoblásticas gestacionais
6. Diagnóstico diferencial de afecções intra-cavitárias suspeitas por outros exames
7. Controle de cirurgia uterina prévia

      A histeroscopia diagnóstica tem no sangramento uterino anormal sua principal indicação, tanto no menacme, quando representa 32,1% das indicações, como pós-menopausa, com 91,8% das indicações segundo registros do Setor de Histeroscopia da Disciplina de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – EPM.

      O pólio endometrial: constitui uma hiperplasia focal da mucosa uterina, que inclui o epitélio e o estroma. Pode ser séssil ou pediculado, cuja base é vascularizada e pode se exteriorizar pelo colo do útero (de Palo, 1991).

      É um achado freqüente, embora seja difícil determinar-se sua incidência específica, pois, muitas vezes, são detectados apenas em curetagens.

      Pode ser único, de volume suficiente para ocupar totalmente o espaço virtual da cavidade uterina, ou então pequeno, o que dificulta a sua localização precisa. Outras vezes são múltiplos, de tamanhos variados, pediculados ou não.

      Costumam ser assintomático. Grande parte dos pólipos só é diagnosticada quando a paciente é submetida à histeroscopia total e o útero é aberto para avaliação anatomopatológica.

      O sintoma mais comum é o sangramento genital, que pode ser de intensidade variável: desde pequena perda sangüínea até uma hemorragia copiosa.

      Em alguns casos, a paciente pode apresentar sangramento ao coito, em virtude da presença de um pólipo endometrial que se exteriorizou até a vagina.

      Expecionalmente, pela diminuição eventual do suprimento sangüíneo do pólipo, pode ocorrer necrose, com conseqüente corrimento e odor fétido e sangramento.

      Deve-se lembrar também da possível associação entre pólipo endometrial e neoplasia maligna do endométrio. As pacientes com pólipos endometriais são mais predispostas a desenvolver tumores no endométrio, em especial aquelas que têm fatores de risco como obesidade, diabetes, hipertensão arterial, síndrome dos ovários policísticos, tumores funcionantes dos ovários e carcinoma da mama (Rodrigues de Lima e Martins, 1992).

      Os pólipos glandulares são lisos e brilhantes. Não acompanham as modificações cíclicas do endométrio. Já os císticos, como o próprio nome diz, representam cisto de retenção; têm tamanhos variáveis. Os pólipos adenofibromatosos podem ser confundidos com miomas submucosos devido a sua intensa vascularização.

      Os pólipos fibrosos tem aspecto de endométrio atrófico; são mais comuns em mulheres na pós-menopausa.

      O diagnóstico de pólipo endometrial é realizado, na maioria dos casos, após um episódio de sangramento genital, que é a manifestação clínica mais freqüente, ou então na pesquisa de casal fértil.

      Entre os exames subsidiários, pode-se lançar mão da ultrassonografia, da histerossalpingografia ou da histeroscopia.

      O diagnóstico pela ultrassonografia abdominal não é dos mais fáceis. A ultrassonografia transvaginal, além de mais precisa, determina com exatidão as características do pólipo. A imagem ultrassonográfica do pólipo endometrial é ecogênica, de limites nítidos e regulares, localizada no centro da cavidade.

      Já os pólipos maiores, pressionados pelas paredes da cavidade virtual do útero, tendem a se moldar à anatomia da cavidade. Assim, eventualmente, pode-se confundir o pólipo endometrial com um espessamento do endométrio, ou ainda com mioma submucoso séssil ou pediculado. Deve-se observar com muita atenção se há espessamento em todo o contorno do endométrio, o que caracteriza o eco endometrial espessado, ou se este espessamento é localizado, o que corresponderia à presença de pólipo ou mioma.

      Na histerossalpingografia, a falha de enchimento, com imagens lacunares ovaladas e homogêneas, que não deformam a cavidade, sugere o diagnóstico de pólipo endometrial. O diagnóstico de certeza, entretanto só pode ser dado pela histeroscopia.

      Avaliação da cavidade uterina: na pós-menopausa, onde é freqüente o sangramento uterino genital irregular, a boa avaliação da cavidade endometrial é muito importante. Com a histeroscopia procura-se diminuir o número de curetagens realizadas de forma desnecessária e que são dispendiosas, pois requerem hospitalização e anestesia.

      A histeroscopia, por exemplo, permite-nos acompanhar a evolução clínica das pacientes portadoras de hiperplasias endometriais, sob tratamento hormonal. N pós-menopausa, o sangramento genital preocupa e exige ampla investigação.

      A literatura tem demonstrado que, no sangramento genital pós-menopausa, a etiologia benigna é a mais comum.

      Desta forma, o axioma "sangramento da pós-menopausa = curetagem uterina", estaria perdendo sua força; em outras palavras, nem sempre ela seria obrigatória (Cavalcanti de Albuquerque Neto, 1986 e Cavalcanti de Albuquerque Neto et al, 1995). Em trabalho realizado na Disciplina de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina, em 1992, verificamos que a cavidade endometrial, apresenta-se normal em 51% dos casos de sangramento da pós-menopausa. Atribui-se o fenômeno à perda sangüínea decorrente da atrofia endometrial.

      Outra indicação precisa na pós-menopausa são as pacientes com teste da progesterona positivo, que requerem exame do endométrio com biópsia dirigida.

      As pacientes submetidas à terapêutica de reposição hormonal podem apresentar sangramento, principalmente no período de adaptação ao tratamento, e necessitam de acompanhamento cuidadoso.

      A maior dificuldade que se tinha, até então, era ultrapassar o orifício interno do canal endocervical, com a camisa diagnóstica convencional de diâmetro total de 5 mm, nas pacientes menopausadas.

      Embora maior que o número de insucessos em pacientes no menacme, este contingente na pós-menopausa não ultrapassa 12%.

      Agora, entretanto, com a utilização da ótica de 1,2 mm de diâmetro, a realização de biópsia dirigida de lesões focais da cavidade endometrial tornou-se mais freqënte e de fácil execução.

      "Embora a curetagem seja considerada o mais completo método de diagnóstico, em 50 pacientes submetidas histerectomia total abdominal, após curetagem prévia, demonstrou-se 60% dos casos tinham menos da metade da cavidade examinada e 16% menos que 30% da área total da cavidade uterina representada" (Sotch e Kanbour, 1975).

      Infertilidade: No protocolo de estudo da mulher fértil, constitui a microcolpohisteroscopia (MCH) importante avanço no diagnóstico da infertilidade de causa uterina.

      O estudo do fator uterino tem sido realizado tradicionalmente com métodos indiretos, através do emprego da histerossalpingografia (HSG), da ecografia para avaliação anatômia, e da biópsia de endométrio para o estudo funcional.

      A possibilidade de visualização direta e ampliada, a inocuidade e a reprodutibilidade, fizeram com que a histeroscopia possa ser incluída na rotina propedêutica da infertilidade como complemento ou para auxiliar a melhor definição dos outros métodos.

      Sempre que houver discordância entre os resultados da citologina oncótica, da colposcopia, da ultrassonografia, histerossalpingografia e das biópsias do colo, da endocérvice e/ou do endométrio, estará indicada a histeroscopia diagnóstica para a visualização e definição do local preciso para obtenção do material para exame anatomopatológico.

      Contra-indicações: Na vigência de sangramento uterino importante torna-se impossível a visualização adequada das diversas regiões do útero.

      Nos processos inflamatórios pélvicos a possibilidade de disseminação contra-indica o exame.

      Nas pacientes grávidas o exame está contra-indicado pelo risco de abortamento.

      As principais complicações estão associadas com o traumatismo uterino, a distensão da cavidade e a propagação de processos infecciosos.

      Os traumatismos uterinos poderão provocar desde pequenas a grandes perdas sangüíneas que prejudicam a visualização da cavidade. Teme-se a perfuração uterina como acidente mais grave; nestes casos, deve-se retirar a ótica lentamente observando o local da perfuração. Caso não haja sangramento importante, na maioria das vezes a conduta expectante é suficiente.

      Os acidentes por excesso de distensão são raros uma vez que se use o histeroflator, devido ao seu controle automático da pressão intrauterina. A principal complicação é a embolia gasosa, que pode ocorrer quando a pressão intra-cavitária ultrapassa os 180,mm/Hg, limite raramente alcançado durante um exame rotineiro.

      Infecção genital decorrente de histeroscopia diagnóstica é também muito pouco freqüente, com incidência de 1 para 1.000 (Hamou, 1986).

Leitura Recomendada:

1. B. Blanc & L. Boubli - Manuel de Histeroscopie Operatoire. Vigot, Paris, 1991, 120 p.
2. G. DE PALO – Colposcopia e Patologia do Trato Genital Inferior. MEDSI. São Paulo, 1993, 431 p.
3. GILARDI, EM; MONTANARI, GR – Colposcopia e Patologia do Trato Genital Inferior, Medsi, 1993, p.83.
4. GIMPELSON RJ & RAPPOLD HO – A comparative study: panoramic hysteroscopy, directed biopsies and dillation and curettage. Am J Obstet Gynecol, 158:489-492, 1988.
5. GOLDTEIN SR, NACHTIGALL M, SYNDER JR, NACHTIGALL, L – Endometrial assessment by vaginal ultrassonography before endometrial sampling in patients with postmenopausal bleendin. Am J. Obstet Gynecol, 163:119-23,1990
6. HAUMOU, J. – Hysteroscopie et Microcolpohysteroscopie, atlas et traite. Masson, Paris, 1986.
7. KOHORN, EL.. – Single agent chemotherapy for non-metastic gestational trophobastic neoplasia. Perpectives for the 21 st century after three decades of use. J. Reprod. Med., 36:49-55, 1991.
8. LABASTIDA, R. – Tratado Y atlas de histeroscopia. Salvat Editores, S.A. – Barcelona, 1990.
9. MATHIEU, A – Hydatiform mole and chorioepithelioma: collecctive review, of literature for years 1935, 1936, 1937. Int. Abstr. Surg. 68:181-190, 1939.
10. MENCAGLIA L, SCARSELLI, G, TANTINI C – Hysteroscopic evaluation of endometrial cancer. J Reprod Med, 29:701-704, 1984.
11. NAGEL, CT; KOPLER, RA; TAGATZ, GE; OKAGAKI, T; BROOKER. DC – Tubal reflux of endometrial tissue during hysteroscopy. In: Hysteroscopy principles and pratice. Ed. Lippincott, Philadelphia, 1984, pag 144-150.
12. NICOLAU, RL – Tratado y atlas de histeroscopia. Salvat Editores, Barcelona, 1990, 230 pag.
13. RODRIGUES DE LIMA, G & MARTINS NV – Oncologia. Ed. Atheneu, São Paulo, 1992. 321 p.
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4. SCULLY, RE – Definition of endometrial carcinoma precursors. Clin. Osbtet. Gynecol. 25:39-44, 1982.

Dr. Luiz C. Albuquerque Neto

Fleury


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