Ginecologia/Mulher - Sangramento anormal genital
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Ginecologia/Mulher

Sangramento anormal genital

14/06/2004
 


Sangramento anormal toda hemorragia genital que não tenha característica de menstruação.
Classificam-se as causas de sangramento em orgânicas e funcionais.
Causas orgânicas mais freqüentes:
. Patologias do colo: cervicite, pólipo e câncer
. Patologias do corpo uterino: pólipo, mioma, adenomiose e câncer.
. Tumores funcionantes do ovário.
. Endometriose.
. Discrasias sanguineas.
. Traumatismos.
. Dispositivos intra-uterinos (DIU)
. Doença inflamatória pélvica (DIP)
. Sangramento pós-operatório.
. Hormonioterapia e contracepção hormonal oral.

A hemorragia uterina disfuncional geralmente é resultante de ciclos anovulatórios.
Para o diagnóstico é importante valorizar na anamnese:
1.Fase da vida: adolescência, menacme e climatério.
2.Característica do sangramento :
-Duração: tempo de ocorrência do sangramento
-Quantidade: discreta, moderada, abundante
-Forma contínua, intermitente
-Aspecto: comou sem coágulos
-Cor: vermelho-vivo ou escuro.
3.Antecedentes pessoais: infecção, operação, gravidez, traumatismos e coexistência de doenças debilitantes.
4.Tratamento prévio: radioterapia ou quimioterapia
5.Antecedentes menstruais: menarca, ciclos subseqüentes, duração fluxo,última menstruação e existência de amenorréia prévia.
6.Antecedentes obstétricos.
7.Tipo de contracepção.

Com relação à conduta, não havendo sangramento no momento da conduta com exame ginecológico normal, a paciente deve ser encaminhada ao ambulatório para avaliação, em função da suspeita clínica, através de exames complementares.
Havendo sangramento, deve-se optar entre tratamento clínico ou cirúrgico. Em princípio, o tratamento hormonal está indicado a pacientes jovens e na menacme com exame físico normal..
Nos casos de sangramento cíclico (hiper e/ou menorragia) o tratamento pode ser feito com antiinflamatórios não-esteróides.
Internação imediata para curetagem uterina deve ser recomendada na perimenopausa a pacientes com fatores de risco para câncer do endométrio e na pós-menopausa em qualquer circusntância.

DISMENORRÉIA
Prof. Almir Antonio Urbanetz.

Conceituar dismenorréia como dor no período menstrual, tipo cólica, coincidente ou não com manifestações sistêmicas.
É classificada, em função da intensidade da dor, em leve, moderada, severa e muito severa.
Deve ser chamada de primária quando ocorre em jovens, algum tempo após a menarca, e não é resultante de patologia orgânica. Quando é originária de patologia orgânica é considerada como secundária.
A dismenoréia primária tem causas psíquicas, cervicais, endócrinas, miometriais e níveis elevados de prostaglandinas. O diagnóstico da dismenorréia primária é feito pela anamnese e exame físico.
Entre as causas de dismenorréia secundária devem ser consideradas: endometriose, malformação, adenomiose, congestão pelviana, estenose cervical, tumores ovarianos, miomas, pólipos, sinéquias uterinas, doença inflamatória pélvica e dispositivo intrauterino. É mais comum na meia idade mas pode ocorrer em jovens (malformação e endometriose).
No caso da dismenorréia secundária são necessários exames próprios para detecção e comprovação da patologia determinante. Exames hematológicos, histerossalpingografia, ecografia pélvica endovaginal, laparoscopia, histeroscopia entre outros.
O tratamento da dismenorréia primária, e a melhora da dor na dismenorréia secundária, pode ser realizado com:
1.Inibidores de Prostaglandinas:
·Piroxicam (Feldene): iniciar um ou dois dias antes do período menstrual, e manter durante a menstruação, na dose de 1 comp. de 12/12 horas.
·Derivados do piroxicam (Cicladol): 1 comp. ao dia.
2.Associação de inibidores de prostaglandinas e agente tocolítico: ibuprofeno 200mg e fenoterol 1,5 mg (Fymnal); 1 comp. de 8/8 horas a partir do início dos sintomas.
3.Contraceptivo oral combinado de baixa dosagem.
O tratamento etiológico da dismenorréia secundária será considerado nos capítulos das respectivas patologias causadoras da doença.
·Nimesulide (Nisuliol – 01 comp. V O 12/12 horas, iniciar 50 mg no 1o dia da menstruação.
·Diclofenaco 50 mg 01 comp. V O de 8/8 horas iniciar um dia antes da menstruação.
·Ibuprofeno 200 mg + paracetamol 300 mg (Algi-Danilon/01 comp. V O de 8/8 horas ou não obtendo melhora 01 comp. Cada 6/6 horas ou 2 comp. V.O 8/8 horas.
·Ácido mefenâmico : 1 comp. de 8/8 horas;

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Deve ser considerada como o sangramento anormal resultante de disfunção endócrina, ou seja, sem lesões orgânicas.
De forma cíclica ou acíclica, em ciclos ovulatórios ou anovulatórios e apresentar-se sob forma de hipermenorréia, menorragia ou metrorragia.
Lembrar que é mais freqüente na adolescência e no climatério. A anamnese. Todas as possíveis causas de sangramento por patologias orgânicas devem ser lembrados e sucessivamente eliminados através de métodos propedêuticos indicados. O diagnóstico diferencial deve ser feito com as causas mais comuns de sangramento de causa orgânica, como:
·Obstétricas: abortamento e gravidez ectópica;
·Patologias benignas do útero: mioma, adenomiose e pólipo endometrial;
·Câncer do colo e do corpo uterino;
·Doença inflamatória pélvica;
·Tumores do ovário: câncer e tumor feminizante.
Devem ser lembrados ainda os distúrbios de coagulação, uso de DIU e hormonioterapia.
A conduta deve ser decidida em função da idade da paciente. Na adolescência, expectante ou hormonal, na menacme, tratamento hormonal ou curetagem nas pacientes de risco de câncer de endométrio e no climatério curetagem obrigatoriamente.
O tratamento hormonal deve ser subdividido em ataque, manutenção, preventivo e etiológico e realizado da seguinte forma:
Ataque: associação de estrogênios e progestagênios (Primosiston ou similar), 1 ampola IM, ou estrogênios isolados (Premarin), 1 ampola EV de 6/6/horas até parar o sangramento.
Manutenção: pílula de média dosagem por 21 dias, com intervalo de 7 dias, por 3 ciclos, ou associação de estrogênios e progestogênios (Primosiston comp.), 1 comprimido 3 vezes ao dia por 20 dias.
Preventivo: Acetato de medroxiprogesterona (Farlutal) ou acetato de anidro-hidroxi-norprogesterona (Primolut Nor), 10 mg/dia, do 15º ao 25º dia do ciclo.
Etiológico: Paciente com ovários policísticos e desejo de gestação: citrato de clomifene (Serofene, Clomid) 50 mg/dia, do 5º ao 9º dia do ciclo. Casos com hiperprolactinemia: bromoergocriptina (Bagren ou Parlodel), 2,5 a 5,0 mg/dia, ou lisuride (Dopergin) 0,2 mg de 12/12 horas, até normalizar a menstruação.
Observações:
·Antinflamatórios como piroxicam (Feldene, Inflamene) 20 mg uma ou duas vezes ao dia podem ser utilizados, nos dias da menstruação, para reduzir fluxos hipermenorrágicos.
·Tratamento cirúrgico por histerectomia deve ficar reservado para casos difíceis, em pacientes idosas, nos casos de histopatologia do endométrio limítrofe (hiperplasia complexa ou dita adenomatosa atípica), ou quando houver associação com patologia orgânica tipo adenomiose ou miohiperplasia uterina.

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

A doença inflamatória pélvica ( DIP ) é resultante de infeção aguda polimicrobiana ascendente e envolve inicialmente a genitália interna. É causada por agentes como gonococo, clamídia, micoplasma, entre outros.
Que interferem no mecanismo de defesa do muco cervical.
Na avaliação das pacientes devem ser considerados critérios básicos, como dor em baixo ventre, defesa abdominal, dor à manobra de descompressão, mobilização cervical dolorosa e hipersensibilidade anexial. Considerar, ainda, os critérios complementares, como hipertermia acima de 38ºC, tumor palpável, leucócitos acima de 10.500, presença de diplococos gram negativos intracelulares no material endocervical e bactérias no fluido peritoneal colhido por culdocentese.

Critérios objetivos como laparoscopia e laparotomia devem ser utilizados nos casos em que há dúvida diagnostica. Deve ser levado em consideração que em 30% dos casos não há confirmação da doença.
No diagnóstico diferencial devem ser lembrados: apendicite aguda, gravidez ectópica, abortamento séptico, complicações de tumor de ovário, endometriose, entre outras.
Em função do quadro clínico, considerar quatro fases no estadiamento da doença:
1. salpingite aguda sem peritonite.
2. salpingite aguda com peritonite.
3. abcesso tubário íntegro.
4. Evolução do abscesso tubo-ovariano (hidrooforosalpinge ou ruptura)..
O tratamento pode ser clínico ou clínico e cirúrgico. O tratamento clínico é feito com antibióticos e cuidados gerais, podendo ser ambulatorial ou hospitalar. Entre os critérios que devem ser adotados para hospitalização estão: diagnóstico duvidoso, suspeita de abcesso, estado geral comprometido, gravidez, dificuldade de controle e não resposta à terapêutica clínica ou intolerância à mesma.
Esquemas de antibioticoterapia:

1. Tratamento ambulatorial:
·Ceftriaxona (Rocefin), 250 mg IM ou tianfenicol (Glitizol), 2,5 g VO (envelope granulado), associado à doxiciclina (Vibramicina), 100 mg VO de 12/12 horas, ou tetraciclina, 500 mg VO de 8/8 horas, administrada longe das refeições, sem leite, por 10 dias.



2. Tratamento hospitalar:
·Primeiro esquema: penicilina cristalina, 5 milhões de unidades de 6/6 horas, diluída em soro glicosado, administrada em um tempo máximo de três horas, associada à gentamicina (Garamicina), 3 a 5 mg/Kg/dia, de 8/8 horas e ao metronidazol (Flagyl), 500 mg EV, de 8/8 horas. Como opção ao metronidazol pode ser utilizado clindamicina (vide abaixo).
·Segundo esquema: clindamicina (Dalacin), 900 mg EV de 8/8 horas, associado à gentamicina, 3 a 5 mg/Kg IM de 8/8 horas.
·Terceiro esquema: cefazolina (Kefazol) 1g EV cada 8 horas associado a gentamicina e metroimidazol nas doses acima precinizadas.



 

Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Paraná


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