Oftalmologia/Olhos - Prostaglandinas e o tratamento do glaucoma
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Oftalmologia/Olhos

Prostaglandinas e o tratamento do glaucoma

06/07/2004

Dr. PAUL PALMBERG

Explica as vantagens do uso das prostaglandinas na redução da pressão intra-ocular

As prostaglandinas, em geral, diminuem os níveis da pressão intra-ocular em aproximadamente 30% a 35%, enquanto que os betabloqueadores atingem uma média de redução de apenas 22%. Assim, desde que estudos aleatórios mostraram o benefício de se atenuar a PIO em todas as categorias de glaucoma, pode-se considerar as prostaglandinas como as melhores drogas de primeira linha para esse tipo de tratamento.

“Participei de um estudo avançado sobre glaucoma, que demonstrou ser possível a estabilização do campo visual se a pressão for baixa o suficiente, mesmo em casos de glaucoma avançado. Para isso, é necessário reduzir a PIO desses pacientes em 35% a 50%, havendo maior possibilidade de se alcançar tais níveis com um análogo da prostaglandina do que com um betabloqueador. Porém, nos casos mais avançados, recomenda-se a utilização da terapia combinada.

Estudos demonstram que, em casos leves, o mais adequado é reduzir-se a PIO em 35% (de por exemplo 27 para 17 mmHg). Realizando-se um acompanhamento dos pacientes, por cinco anos, verificou-se que não houve perda de campo visual durante esse período. Para metade a 2/3 desses pacientes, a terapia adequada é a utilização de um análogo da prostaglandina, em dose única diária”, afirma o Dr. Paul Palmberg.

“Ainda segundo estudos, realizados por mim e pelo Dr. Parrish, no Bascon Palmer, reunindo dados de 45 centros nos EUA, as três drogas consideradas como mais potentes são o Xalacom, Travatan e Lumigan. Sua eficácia foi comparada em pacientes escolhidos aleatoriamente e foi observado que são virtualmente iguais na função de reduzir a PIO. Apreciando-se toda a literatura, o Lumigan talvez possa ser considerado de 0,3 a 0,5 mmHg mais potente, em média, nos estudos realizados com base diurna. Por outro lado, trata-se de uma solução seis vezes mais concentrada e, portanto, a que mais acarreta efeitos colaterais, deixando os pacientes com os olhos vermelhos e irritados com maior freqüência.

No nosso estudo, em aproximadamente 35% dos pacientes foram constatados olhos vermelhos com o uso do Lumigan, 25% com o uso do Travatan e 15% com o do Xalatan. Não notamos uma tendência de melhora desse tipo de irritação, quando o efeito é prolongado. Se o olho ficar dois ou três dias irritado, a possibilidade de mudança no quadro ainda existe, mas, se o problema persistir durante duas semanas, por exemplo, essa possibilidade praticamente se extingue. Por isso, é sempre muito importante esclarecer ao paciente sobre esses possíveis sintomas, recomendando-se que retorne à consulta no caso de não abrandamento dos efeitos colaterais. Pessoalmente, costumo iniciar o tratamento com Xalatan, pois é tão eficaz quanto o Travatan e quase tão potente quanto o Lumigan”.

Classe de drogas

O Dr. Paul Palmberg salienta que, no caso das prostaglandinas, a troca de um medicamento para outro é útil, ao contrário do que acontece com os betabloqueadores.

“Em um estudo muito bem realizado pelo Dr. Gandolfi, na Itália, foram avaliados pacientes que não respondiam ao uso do Xalatan (o que ocorre em cerca de 5% a 10% dos casos), constatando-se que, um mês após a administração da droga, eles não reagiram o suficiente, tendo uma redução de apenas 0,7 mmHg da PIO. Depois, esses mesmos pacientes foram tratados com Lumigan e apresentaram uma diminuição de 6 mmHg. Ou seja, existe uma parcela de pessoas que não respondem à aplicação do Xalatan mas, mesmo assim, não desisto dessa classe de medicamentos. Para elas, prescrevo o Lumigan, pois tem uma concentração seis vezes maior, ao invés de Travatan, que, aparentemente, possui uma fórmula mais parecida com a do Xalatan. Essa constatação a respeito da diferença entre as fórmulas do Lumigan e das demais prostaglandinas, como Xalatan ou Travatan, é uma especulação sem bases científicas, pois não existe nenhum estudo que comprove a importância dessa diferença”, diz o Dr. Palmberg.

Estudos iniciais revelam que com o uso de uma associação de drogas, como o Xalacom (Timoptol com Xalatan), houve uma diminuição de apenas 1 mmHg a mais na PIO, em relação à utilização do Xalatan sozinho. No entanto, outra análise dos pacientes mostrou que naqueles com diagnóstico de glaucoma houve uma redução de 2 a 2,6 mmHg a mais com Xalacom do que se fosse usado apenas o Xalatan.

PIO e pressão arterial

A princípio, não há correlação entre a pressão intra-ocular e a arterial. A pressão arterial parece ser mais relevante para aqueles pacientes que apresentam hipotensão. Trata-se de um pequeno grupo de indivíduos com glaucoma, que ge- ralmente apresentam PIO normal. Aparentemente, eles apresentam uma DIP da pressão à noite, que pode ser afetada pelo uso de betabloqueadores. Porém, segundo o Dr. Palmberg, ainda não há evidências suficientes dessa constatação.

Em pacientes com hipertensão arterial, a pressão intra-ocular não é, necessariamente, aumentada. Deve-se considerar o nível do fluxo sanguíneo para o olho, mas os pacientes não costumam apresentar melhor perfusão em relação ao nervo óptico. A hipertensão arterial não protege contra o glaucoma, mas a hipotensão pode ser considerada um fator de risco, devido a possível menor perfusão no nervo óptico. Sendo assim, a pessoa precisa manter os níveis pressóricos intra-oculares mais baixos. Trata-se de um grupo pequeno de pacientes normotensos.

Terapia combinada

“O que ainda não entendemos completamente é qual a porcentagem de pacientes que não respondem bem ao uso de apenas uma droga, e irão reagir a uma combinação de agentes. Atualmente, enquanto estudos adequados não são realizados, o mais correto é que o profis-sional que for alterar o medicamento, prescrevendo duas drogas, faça a modificação primeiramente em um só olho. Assim, ele terá a chance de averiguar se a mudança vai funcionar. Isso porque em alguns pacientes não ocorre nenhuma alteração e em outros consegue-se diminuir a PIO em apenas 3 mmHg, o que pode não valer a pena.

O que acontece para alguns pacientes em que é utilizada a terapia combinada pode não ocorrer para outros. Inclusive, o Xalatan, droga muito potente, que diminui em 30% a PIO de alguns pacientes, pode não fazer efeito para todos os indivíduos.

Por isso, o recomendável é que se verifique se aquela medicação fará efeito para determinado paciente. Apesar de grande parte dos clientes não apresentar maiores problemas, é sempre recomendável que se converse com eles sobre os efeitos colaterais e, caso necessário, trabalhe-se de forma conjunta para dirimir qualquer complicação. Jamais se deve forçá-los a usar um medicamento desconfortável, até porque existem várias opções, caso a primeira não esteja dando certo, além de tratamento com laser e cirurgia”, aconselha o Dr. Palmberg.

Trabalhos publicados mostram que, baixando-se a PIO em 30% e mantendo-a baixa, dificilmente o paciente terá maior perda do campo visual. Não mais que 5% dos pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto apresentarão piora nos próximos oito anos, se a PIO for mantida. No caso de glaucoma normotenso, essa porcentagem é maior. Aproximadamente 20% apresentarão piora, mesmo com a utilização da melhor terapia.

Segundo a literatura, no que se refere a glaucoma normotenso, os pacientes em que os sintomas mais se agravam são aqueles que têm enxaqueca, as mulheres e os que apresentam hemorragias superficiais no nervo óptico. No entanto, são justamente os que sofrem de enxaqueca e as mulheres que mais se beneficiam do tratamento.

“Ainda temos muito que aprender a respeito de glaucoma, principalmente sobre qual deve ser a meta de pressão ideal”, conclui o Dr. Palmberg.

O Dr. Paul Palmberg é especialista em glaucoma e Professor de Oftalmologia no BascomPalmer Eye Institute, do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Miami.

Artigo baseado em entrevista realizada pela Dra. Wendy Falzoni, durante a reunião da Academia Americana de Oftalmologia, na cidade de Anaheim - CA, nos EUA, em novembro de 2003.

www.sbcii.com.br


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