Urologia/Andrologia/Homem - Escroto Agudo Parte II
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Urologia/Andrologia/Homem

Escroto Agudo Parte II

11/07/2004



Sociedade Brasileira de Informações de Patologias Médicas (SBIPM)


Torção do apêndice testicular

O testículo apendicular, um fragmento remanescente do ducto mülleriano, localizado no pólo superior do testículo, é o apêndice mais comum a sofrer torção. O apêndice epididimário, localizado na cabeça do epidídimo, é um fragmento remanescente de ducto wolffiano, que também é passível de torção. A torção do apêndice produz dor similar à experimentada na torção testicular, mas o início dessa dor é mais gradual. A ultra-sonografia colorida de Doppler mostra fluxo sangüíneo aumentado.

A torção de um apêndice testicular pode ser erroneamente interpretada como epididimite. Entretanto, se o exame de urina é normal, terapia antibiótica não é requerida. O tratamento requer vários dias de repouso e elevação escrotal na tentativa de minimizar a inflamação ou o edema. Atividade física normal pode piorar e prolongar os sintomas. Drogas antiinflamatórias não-esteróides (AINEs) e analgésicos geralmente não são úteis e, portanto, não devem ser administrados rotineiramente. A inflamação normalmente resolve-se em uma semana, embora o exame testicular possa não apresentar resultados completamente normais por várias semanas.


Epididimite e/ou orquite

A epididimite em adolescentes e jovens adultos está freqüentemente relacionada à atividade sexual e não apresenta infecção do trato urinário. Em meninos na pré-puberdade, entretanto, a epididimite está quase sempre relacionada com anomalias do trato urinário. Qualquer episódio de epididimite e infecção do trato urinário deve ser investigado com ultra-som vesical/renal e uretrocistografia miccional para descartar a possibilidade de problemas estruturais.

O tratamento inclui terapia antibiótica empírica até conhecer-se os resultados da cultura urinária. Se a cultura for negativa, o mais provável é que os sintomas se devam a epididimite não-bacteriana causada por refluxo urinário. Repouso e elevação escrotal são freqüentemente úteis. Os AINEs e os analgésicos podem ser usados para aliviar os sintomas. Do mesmo modo que na torção apendicular, a dor e a tumefação geralmente se resolvem em uma semana. A resolução do endurecimento epididimário pode levar diversas semanas.


Trauma escrotal

A lesão testicular grave é incomum e geralmente resulta de golpe direto no escroto ou de lesão tipo cavaleiro. O dano ocorre quando o testículo é comprimido com força contra os ossos pubianos. Um espectro de lesões diferentes pode ocorrer.

A epididimite traumática é uma condição inflamatória não-infecciosa que geralmente ocorre poucos dias depois de um golpe no testículo. O tratamento é similar ao tratamento de epididimite não-traumática.

O trauma escrotal pode também causar hematoma intratesticular, hematocele ou laceração da túnica albugínea (ruptura testicular). A ultra-sonografia colorida de Doppler é a técnica de diagnóstico por imagem de escolha. O paciente terá de ser encaminhado a tratamento cirúrgico porque a ruptura testicular precisa de drenagem imediata e reparo. Hematomas e hematoceles são tratados de acordo com as condições individuais de cada caso.


Outras causas

O edema escrotal idiopático agudo é outra causa possível de escroto agudo. Essa condição é caracterizada por rápido aparecimento de edema significativo sem sensibilidade. Pode haver presença de eritema. O paciente geralmente não tem febre e todos os exames de diagnóstico são negativos. A etiologia dessa afecção continua desconhecida.

O tratamento consiste em repouso e elevação escrotal. Medicação analgésica é raramente necessária.

A púrpura de Henoch-Schönlein, uma síndrome vasculítica sistêmica de etiologia incerta é caracterizada por púrpura não-trombocitopênica, artralgia, doença renal, dor abdominal, sangramento gastrintestinal e, eventualmente, dor escrotal. O início pode ser agudo ou insidioso. Pode haver presença de hematúria. A síndrome não tem tratamento específico.

Deve-se suspeitar de hérnia inguinal em crianças que têm histórico de tumefação intermitente da virilha. Se o diagnóstico não for evidente, o exame de ultra-som pode ser útil. Uma hérnia encarcerada ou estrangulada requer intervenção cirúrgica urgente, enquanto uma hérnia redutível deve ser submetida à reparação eletiva.

Hidrocele ocorre devido a patente processo vaginal. A hidrocele pode fechar-se, retendo líquido peritoneal em volta do testículo, ou pode persistir e dilatar-se, causando possivelmente herniação intestinal. A maior parte das hidroceles resolve-se espontaneamente. Portanto, um bebê com hidrocele, sem evidência de hérnia, geralmente é apenas observado nos primeiros um ou dois anos de vida. Se a hidrocele persistir por mais tempo, reparo cirúrgico do problema pela virilha é recomendado.

Ocasionalmente, a varicocele causa desconforto escrotal de brando a moderado. Não ocorre nenhuma alteração na pele escrotal, mas o hemiscroto afetado pode aparecer inchado. No exame físico, uma variz pode ser apalpada, parecendo ao toque um "saco de minhoca" acima de testículo e epidídimo palpavelmente normais. Encaminhamento do paciente a um urologista é prudente porque as varicoceles podem afetar o crescimento testicular e a fertilidade.


Câncer testicular

Quadro clínico. Um tumor testicular apresenta, geralmente, uma massa indolor detectada pelo paciente ou pelo médico em exame de rotina. O paciente pode queixar-se de dor surda ou de sensação de peso escrotal. Qualquer hematoma ou hidrocele que resulte de trauma escrotal menor deve levantar suspeita de câncer testicular subjacente. Raramente, alguns homens sentem dor aguda secundária a sangramento para o interior dos testículos por extravasamento de vasos tumorais, causando efeitos expansivos sobre a massa que a leva a comprimir-se contra a túnica albugínea inelástica. O câncer testicular representa apenas 1% de todos os casos de câncer em homens, mas constitui um dos tipos de câncer que mais freqüentemente ocorrem em homens jovens, sendo de 32 anos a média da idade desses pacientes. Esse tumor afeta um espectro variado de idades e é importante advertir os adolescentes sobre essa possibilidade. Incidência significativamente elevada de câncer testicular é constatada em pacientes com criptorquia em ambos os testículos, tanto no que desceu como no que não desceu.

Ao examinar um paciente com massa testicular, ele deve ser avaliado para verificar se apresenta ginecomastia. As células de Leydig produzem testosterona, e 30% dos pacientes com tumores de células de Leydig apresentam ginecomastia. A etiologia da ginecomastia na presença de tumores de células germinativas ainda não foi elucidada. Raramente os tumores do testículo apresentam manifestações de doença sistêmica, como hemoptise da metástase pulmonar, massa supraclavicular de metástases de linfonodos ou massa abdominal por tumor primário ou disseminado via linfática retroperitoneal, desenvolvendo-se em testículo intra-abdominal não-descido.

O escroto deve ser submetido à transiluminação, visto que uma hidrocele reativa pode acompanhar o câncer testicular. A ultra-sonografia escrotal ajudará a definir as lesões suspeitadas; o ultra-som testicular tem provado ser altamente confiável para diferenciar lesões extratesticulares das lesões intratesticulares. Outros procedimentos diagnósticos incluem triagem com marcador tumoral: nível sérico de alfafetoproteína (AFP) e gonadotropina coriônica humana (HCG), junto com o lactato desidrogenase (LDH). Uma tomografia computadorizada (TC) abdominal deve ser realizada para fins de estadiamento, assim como raios X torácicos e TC dos pulmões para avaliação de doença metastática.

Patogenia. Noventa e sete por cento dos tumores testiculares são de origem germinativa, sendo o mais comum deles o seminoma seguido por carcinoma, teratoma e coriocarcinoma de células embrionárias. Os tumores testiculares disseminam-se via drenagem linfática que segue vias preferenciais e previstas. Os seminomas espalham-se tipicamente ao longo do sistema linfático de modo escalonado. Alguns tumores de células germinativas não-seminomatosas (NSGCT) também podem espalhar-se de modo hematogêneo e apresentar manifestações pulmonares. Outros tumores de origem não-germinativa incluem tumores das células de Leydig, tumores das células de Sertoli e gonadoblastoma. O soro AFP é excretado em graus variados pelo TCGNS, mas não pelo seminoma puro. Elevado nível de AFP implica TCGNS ou tumor misto. Aproximadamente, metade dos casos de TCGNS e de tumores mistos secreta betaHCG, assim como quase 10% dos seminomas puros. O LDH apresenta-se elevado em aproximadamente 60% dos pacientes portadores de TCGNS. Embora não seja um parâmetro específico, o nível de LDH pode ser um indicador da carga tumoral e pode ser usado para acompanhar pacientes com câncer dos testículos. Em todos os pacientes com suspeita de câncer testicular, os níveis de AFP, betaHCG e LDH devem ser mensurados antes do início da terapia. Esses marcadores podem ajudar no diagnóstico e tratamento da doença. Pacientes sem câncer não devem apresentar níveis significativos de HCG e AFP.

Tratamento. Orquiectomia radical com ligação alta do cordão espermático via abordagem inguinal é apropriada para a cirurgia das massas testiculares. Uma abordagem cirúrgica através do escroto pode resultar em recorrência ou metástases em linfonodos inguinais. O diagnóstico histológico proveniente da orquiectomia e o estágio clínico tumoral ditam a terapia posterior. A disseminação avançada da doença pode requerer a redução do tumor por quimioterapia. Os seminomas são muito radiossensíveis e, por essa razão, a maioria dos seminomas em estágio precoce é tratada com orquiectomia e radioterapia. Seminomas e tumores não-seminomatosos em estágio avançado podem ser tratados com diversos regimes quimioterápicos, além da orquiectomia e dissecção dos linfonodos. Se os níveis encontravam-se elevados antes, os níveis séricos de PFA e HCG podem ser acompanhados para detectar se há recorrência da doença.

Prognóstico. A taxa de sobrevida aos cinco anos superou 90% em muitas séries. A imensa melhora nas taxas de cura deve-se, em parte, à introdução da quimioterapia com a cisplatina. Pesquisas adicionais são necessárias para reduzir a toxicidade da terapia, mas mantendo a mesma eficácia. As recorrências ocorrem, geralmente, nos primeiros 18 meses posteriores ao início da quimioterapia.


Causas benignas das massas testiculares

Hidrocele

Mecanismo. Hidrocele é um acúmulo de líquido peritoneal entre as camadas parietal e visceral da túnica vaginal que envolve o testículo. Em crianças, a hidrocele deve-se à obliteração incompleta do processo vaginal. Essa hidrocele comunicante permite que o líquido peritoneal passe entre a cavidade peritoneal e as camadas da túnica vaginal. Esse defeito geralmente se normaliza espontaneamente no primeiro ano de vida e não requer terapia específica. Uma hidrocele não-comunicante em um adulto pode significar desequilíbrio nas capacidades de absorção e secreção das camadas da túnica vaginal, similar ao provocado por lesão ou infecção causadora de reação inflamatória. Esse tipo de hidrocele também pode acompanhar neoplasma ou torção testiculares.

Quadro clínico. Uma hidrocele aparece como uma tumefação escrotal indolor que pode ser transiluminada. A tumefação pode ser pequena e branda quando o paciente se levanta pela manhã, mas piora durante o dia tornando-se grande e tensa. Os pacientes podem se queixar de volume e peso unilateral. Traumatismo no escroto pode causar hemorragia no saco do hidrocele. O aparecimento de uma nova hidrocele ou uma que apresente hemorragia, após traumatismo menor, pode sinalizar câncer testicular.

Tratamento. Uma hidrocele que ocorre durante a infância pode resolver-se espontaneamente com o encerramento do processo vaginal. Portanto, o tratamento cirúrgico deve ser adiado até depois do primeiro ano de vida. O tratamento pode ser necessário para hidroceles muito grandes ou que não param de crescer ou no caso de hérnia indiretamente associada. A aspiração do líquido de uma hidrocele comunicante é geralmente malograda devido à conexão patente com o peritônio. Em homens adultos, a aspiração dos fluidos pode ser necessária para que o testículo possa ser apalpado minuciosamente. Um ultra-som escrotal deve ser considerado se o diagnóstico for duvidoso, visto que uma hidrocele reativa pode ocorrer na presença de neoplasma testicular. Os adultos não precisam de terapia para hidrocele, a menos que apareçam complicações como desconforto causado pela massa volumosa ou hidrocele tensa capaz de diminuir a circulação e levar à atrofia. O trauma do escroto pode causar hemorragia com vazamento para o interior do saco do hidrocele.


Varicocele

A varicocele é uma tortuosidade e dilatação anormais do plexo venoso pampiniforme e da veia espermática interna. Há presença de varicocele em mais de 20% de todos os homens e é freqüentemente assintomática. É a causa mais comum de esterilidade masculina passível de ser corrigida cirurgicamente. Ocorre em aproximadamente 30% dos homens estéreis. As causas da esterilidade em tais pacientes são desconhecidas, embora muitas teorias focalizem a temperatura testicular elevada causada pelo aumento do fluxo sangüíneo, por resultar na redução da espermatogênese e da motilidade do espermatozóide. A maioria dos homens estéreis que padecem de varicocele apresentariam melhoras nos parâmetros seminais após a cirurgia de reparo.

Quadro clínico. A maioria dos casos de varicocele ocorre do lado esquerdo, devido em grande parte às diferenças nos padrões de drenagem venosa entre as veias testiculares direitas e esquerdas. A veia testicular esquerda esvazia o sangue na veia renal e a veia testicular direita, diretamente na veia cava. Os pacientes podem relatar a presença de uma massa posterior e acima do testículo. A dilatação das veias normalmente diminui quando o paciente está em posição supina, e a dilatação e a tortuosidade aumentam quando o paciente está na posição ereta. Os pacientes devem ser examinados em ambas as posições e devem realizar a manobra de Valsalva em pé, a fim de acentuar a dilatação. A descrição clássica da condição é a presença de um "saco de minhocas" acima do testículo.

Tratamento. Nem todas as varicoceles estão associadas com esterilidade e nem todas requerem correção. Achados anormais em uma análise do sêmen de pacientes com varicoceles clinicamente detectáveis é indicação para tratamento se o paciente for estéril. Algumas varicoceles são sintomáticas, causando dor surda ou sensação de peso, o que também é indicação para tratamento. O tratamento das varicoceles visa à oclusão das veias testiculares dilatadas por meio de ligação cirúrgica ou escleroterapia injetável. A ocorrência súbita de uma varicocele esquerda em um homem de mais idade deve ser rapidamente avaliada devido à possibilidade de tumor renal com oclusão resultante da veia espermática. Uma varicocele no lado direito permite considerar a possibilidade de obstrução da veia cava.


Espermatocele

Uma espermatocele apresenta-se geralmente como uma massa cística indolor separada do testículo. Comumente, a espermatocele é localizada na parte superior e posterior do testículo, movimenta-se livremente e é facilmente transiluminada. A aspiração do conteúdo desse tipo de distensão geralmente acusa espermatozóides mortos. Nenhum tipo de tratamento é necessário, a menos que a massa esteja incomodando.


Massa testicular cística

Um por cento de todos os tumores testiculares são cistos epidermóides. Embora Dockerty e Priestly recebam constantemente o crédito de terem sido os primeiros a relatar um cisto epidermóide do testículo em 1942, foi Ewing quem relatou de fato o primeiro caso em 1911. Tratou-se de um achado incidental que se encontrava contíguo a um teratoma. Em 1981, Shah e cols. revisaram os 141 casos que foram relatados na literatura mundial até esse momento. Em 1986, Malek e cols. atualizaram essa série, acrescentaram 11 casos, encontraram outros 11 relatos e revisaram todos os 163 casos da literatura. Cistos epidermóides foram observados em pacientes com 3 a 77 anos de idade, a maioria (86%) ocorrendo entre a segunda e a quarta década de vida; a maioria dos pacientes (88%) era também de homens brancos. Dezoito por cento dos cistos foram descobertos pelo desconforto que causavam. Em 79%, massa ou aumento assintomático do testículo foi constatado pelo paciente ou por exame médico de rotina. Após seccionamento, 2% foram incidentalmente detectados nos testículos criptorques removidos. Um por cento dos cistos foram detectados incidentalmente na autópsia. As lesões variaram de 0,5cm a 10 cm (média = 2 cm) de diâmetro, distribuídas aleatoriamente em todo o testículo. Cinqüenta e cinco por cento das lesões foram encontradas no testículo esquerdo e 46%, no testículo direito. Houve um caso de lesão bilateral. Dois pacientes tinham síndrome de Klinefelter, um outro síndrome de Gardner e outro ainda apresentava foco de carcinóide primário na parede cística. Dezoito por cento foram tratados por biópsia de excisão e o restante por orquiectomia. Em 80 pacientes, o período de acompanhamento variou de 1 mês a 37 anos. Não houve cisto recorrente ou metastatizado. Em 1995, Heidenreich e cols. revisaram novamente a literatura, elevando o número total de casos de cistos epidermoidais para 300.

Alguns consideram que um cisto epidermóide surge como variante monofásica monodérmica unilateral do teratoma. Outras etiologias propostas são: infecção, metaplasia escamosa e distensão cística da rede testicular ou dos túbulos seminíferos e inclusão de cistos epidérmicos. O teratoma monofásico é a causa mais aceita pela grande maioria, porque:

  1. a dilatação cística ou a metaplasia escamosa da rede testicular não explicam as lesões que podem ser observadas fora da rede testicular;
  2. a metaplasia escamosa dos túbulos seminíferos não foi documentada até agora;
  3. a idade em que ocorre acompanha a idade da ocorrência de neoplasmas de células germinativas;
  4. ocorre neoplasma idêntico no ovário e é invariavelmente aceito como neoplasma de células germinativas;
  5. a mesma forma que um neoplasma de células germinativas, é mais comum em brancos e incomum em negros.

Price identificou 5 critérios que define o cisto epidermóide:

  1. deve ser um cisto e encontrar-se dentro da parênquima do testículo;
  2. o lúmen deve estar cheio de resíduos queratinizados ou material amorfo formando espaços parecidos com fendas;
  3. a parede do cisto é composta por tecido fibroso com revestimento interno completo ou incompleto de epitélio escamoso, com ou sem calcificação ou ossificação;
  4. não há elementos teratomatosos ou elementos dérmicos anexos, como glândulas sebáceas ou folículos capilares na parede cística ou em outra parte do testículo;
  5. o restante da parênquima testicular pode ser atrófica, com ou sem hiperplasia relativa das células intersticiais, e não devem conter cicatrizes.

Manivel e cols. reconheceram que carcinoma in situ foi observado em 85% a 100% dos adultos com tumores de células germinativas invasivas, mas nunca na presença de cistos epidermóides independentemente da idade. Portanto, acreditam que a ausência de carcinoma in situ (isto é, neoplasia intra-epitelial testicular) deve ser acrescentada aos critérios acima. Dieckmann e Loy concordaram e propuseram dois tipos de cistos epidermóides provenientes de duas origens independentes: os complexos ou mistos (um produto específico da diferenciação teratomatosa monofásica) e os simples (cisto de células não-germinativas com histogênese ainda desconhecida).

A aparência sonográfica dos cistos epidermóides varia consideravelmente. Malvica descreveu um caso que apresentava ecos dentro da massa cuja disposição mostrava configuração concêntrica lameliforme, similar ao plano transversal de uma cebola. A ecogenicidade foi mais intensa no centro e anecóica na periferia. Em geral, a massa foi relativamente hipoecóica, estava bem-delimitada e envolvida por uma parênquima normal. Na revisão da literatura, diversas formas sonográficas foram encontradas, inclusive lesões ecogênicas altas, baixas e mistas.

Os achados sonográficos são:

  1. aparência de um alvo de tiro (ecogenicidade central elevada com zona anecóica circundante);
  2. uma massa claramente definida com margens hiperecóicas lameliformes que supostamente representa uma borda de calcificações;
  3. uma massa sólida com borda ecogênica e ecos de alta intensidade em toda a massa devido a reflexos acústicos dos fragmentos queratinosos. Embora lesões bem circunscritas tenham sido constatadas na maioria dos casos, Caravelli e cols. descreveram um cisto epidermóide hipoecóico com borda não-ecogênica e contornos irregulares. O centro era ecogênico, apresentando ocasionalmente ecos refletidos brilhantes. Reinberg e cols. relataram dois casos com contornos irregulares. Sanderson e cols. constataram que a refletância das paredes císticas variava de alta a baixa. O conteúdo do cisto era puramente cístico ou mostrava reflexos homogêneos de intensidade baixa, mista e alta dispostos em círculos concêntricos ou irregulares. Observaram-se também calcificação e ossificação da parede ou cavidade cística.

Fu e cols. descreveram a ressonância magnética de um cisto epidermóide que apresentou baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas T1 e T2 da periferia da cápsula fibrosa, do epitélio e da queratina compacta adjacente. O centro, composto de impurezas e calcificações, também mostrou baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas T1 e T2. Já a área entre essas duas regiões, tanto na imagem T1 como na T2, apresentaram intensidade mais alta de sinal devido ao elevado teor de lipídeos e água misturados com células escamosas esfoliadas nessa área intermediária. Assim, a lesão resulta em uma imagem com aparência de olho-de-boi ou alvo-de-tiro. Brenner e cols. tiveram experiência similar com a imagem de ressonância magnética. Em nossa experiência, a massa apresentou intensidade uniforme e não podia ser detectada em imagens ponderadas T1 sem realce. As imagens ponderadas T2 revelaram que a massa era mais brilhante que o tecido circundante. Entretanto, a borda e o centro eram hipointensos, exibindo a mesma aparência de alvo-de-tiro descrita por outros cientistas. Na imagem ponderada T1 realçada com gadolínio, a massa revelou-se hipointensa e com seu centro mais hipointenso ainda. Garty e cols. encontraram um cisto epidermóide que se apresentava avascular em um cintilograma radionuclídeo do lago sangüíneo (20mCi Tc-99m pertechnetato). Eles reconheceram que essa ausência de vascularidade não era exclusiva do cisto epidermóide, visto que as áreas centrais frias podiam ser confundidas com torção testicular ou encontradas em tumores de células germinativas com necrose tumoral.

O tratamento de crianças na pré-puberdade com suspeita clínica de cisto epidermóide é motivo de controvérsia, mas deve incluir tentativas cirúrgicas de preservação do testículo afetado. Em uma revisão de tumores testiculares pediátricos, Mansfield e Cartwright justificaram a cirurgia de preservação testicular. Eles consideravam improvável o erro de amostragem e confiável a seção congelada, já que 99% dos tumores testiculares pediátricos registrados no American Testicular Tumor Registry continham apenas um elemento tumoral histológico. Considerando-se que a preocupação principal era discernir o teratoma do cisto epidermóide, constatou-se que em moços na pré-puberdade os teratomas eram benignos, raramente associados a carcinomas in situ e adequadamente tratados com excisão. Eles citaram Rush e cols., que demonstraram que a orquiectomia parcial (enucleação) dos teratomas foi curativa em cinco meninos na pré-puberdade com 14 meses a 6,5 anos de idade, acompanhados por um período de 14 meses a 28 anos. Em uma análise histológica detalhada de 17 amostras provenientes de orquiectomias, do Instituto de Patologia das Forças Armadas dos EUA, tampouco constataram evidências de doença multifocal ou carcinoma adjacente in situ, dissipando a preocupação de deixar tumor residual.

Grady e cols. revisaram 93 teratomas em 472 pacientes inscritos no Prepubertal Testis Tumor Registry na Seção de Urology da American Academy of Pediatrics (AAP), a partir de outubro de 1996. Eles concordaram que a enucleação do tumor deve ser considerada no caso de teratomas, mesmo em crianças com nível sérico elevado de alfafetoproteína. Embora 20 dos 34 casos apresentassem nível pré-operatório de alfafetoproteína anormal (>10 ng/mL), os níveis pós-operatórios (dado disponível em 19 dos 20 pacientes) voltaram ao normal em 10 pacientes, diminuíram para valores ainda acima do normal em 8 pacientes e aumentaram levemente em 1 paciente. Níveis elevados de alfafetoproteínas ocorreram exclusivamente no primeiro ano de vida. Eles citaram Wu e cols. por terem demonstrado que o nível de alfafetoproteína tornou-se detectável no feto às 6 semanas de vida e permaneceu alto por alguns meses após o nascimento em crianças normais. Os valores normais de alfafetoproteína neonatal atingem, geralmente, 48.000 ng/mL, mas normalmente diminuem para menos de 10 ng/mL em 8 meses. Baseados nessas observações e na natureza benigna dos teratomas na pré-puberdade, os pesquisadores pressupuseram que os altos níveis de alfafetoproteína constatados no registro de tumores do testículo na pré-puberdade refletem a elevação normal e a queda natural dos níveis de alfafetoproteína observadas ao longo do tempo durante a infância. Eles concluíram que a alfafetoproteína tem pouca utilidade no diagnóstico dos teratomas no primeiro ano de vida.

Em homens na pós-puberdade, a cirurgia de preservação testicular é altamente polêmica e não há consenso a respeito de qual o melhor procedimento para essa população. Shapeero e Vordermark recomendaram a orquiectomia radical em todos os casos pelas seguintes razões: cistos epidermóides podem coexistir com elementos malignos de células germinativas; de 25% a 40% dos tumores de células germinativas não produzem alfafetoproteína ou betagonadotropina coriônica humana; não há critérios clínicos confiantes para diferenciar o cisto epidermóide de outros tumores testiculares; e existe a possibilidade de problemas médico-legais como resultado da contaminação tumoral após um procedimento de preservação testicular no caso de malignidade.

Malek e cols. recomendaram a enucleação através de incisão inguinal na ausência de mudanças clínicas, bioquímicas ou radiográficas por vários anos, mas responderam que "quando houver dúvida, retire o tumor - de forma apropriada". Isso pareceria impraticável, já que há poucos subsídios para a observação de cistos epidermóides na literatura; entretanto, a biópsia por excisão, com preservação testicular, teve muitos proponentes. Na realidade, a proporção de cistos epidermóides tratados com enucleação com base em seção congelada aumentou de 21%, entre 1954, e 1983, e para 38%, nos 10 anos seguintes.

Obviamente, tomar a decisão de tentar a cirurgia de preservação testicular com base em uma seção congelada acarreta vários riscos, como, por exemplo, erro de amostragem, disseminação do câncer e derramamento do tumor. Na tentativa de evitar essas complicações, o testículo deve ser explorado através de uma incisão inguinal. O cordão espermático é ocluído com uma pinça especial, a fim de não danificar o cordão, ou com uma alça vascular para permitir a manipulação do testículo. O testículo é colocado para fora do escroto e isolado do campo operatório antes da abertura da túnica vaginal. Uma biópsia larga por excisão da lesão junto com biópsias do tecido testicular adjacente são realizadas através de uma incisão na túnica albugínea do testículo. O testículo é reparado enquanto se aguardam os resultados da análise de seção congelada. A oclusão do cordão espermático é removida somente após a seção congelada confirmar a presença de lesão benigna. Caso contrário, uma orquiectomia é realizada se houver presença de malignidade, cicatriz ou carcinoma in situ ou se o diagnóstico continuar incerto.

O consentimento informado também deve especificar as implicações da reexploração cirúrgica, da orquiectomia radical e das terapias cirúrgicas ou médicas adjuvantes se a seção permanente revelar malignidade ou carcinoma in situ. Os pacientes são advertidos que o risco de desenvolvimento de câncer invasivo de células germinativas é de 50% em cinco anos na presença de carcinoma in situ. Embora não haja dados prospectivos sobre a exatidão do diagnóstico por seção congelada de cistos epidermóides, Schleckler e cols. exploraram 142 massas testiculares das quais 16 (11%) foram benignas. Seis foram cistos epidermóides, dos quais três foram submetidos à biópsia por excisão e três à orquiectomia radical, porque a possibilidade de malignidade não pôde ser descartada com a seção congelada. Os resultados desse estudo foram similares aos obtidos com séries maiores.

Resumindo, os proponentes da orquiectomia radical baseiam todo seu entusiasmo a favor desse procedimento nos resultados obtidos em seis casos. Johnson e outros investigadores são contrários à preservação testicular e recomendam a orquiectomia radical como meio de examinar microscopicamente todo o testículo. Nesse estudo, um paciente era portador de teratoma maduro adjacente a cisto epidermóide, porém nitidamente separado dele. À luz desse relato singular, é aconselhada biópsia por excisão com 1 cm de margem cirúrgica. Várias seções congeladas da lesão e margem cirúrgica são recomendadas para minimizar o erro de amostragem sempre que a preservação testicular for contemplada. Azzopardi e cols. citaram quatro casos de câncer de células germinativas amplamente metastáticos (carcinoma de células embrionárias, teratocarcinoma e coriocarcinoma), nos quais cistos epidermóides foram incidentalmente encontrados em uma mistura de cicatrizes testiculares com e sem câncer residual. Concluiu-se que as cicatrizes representavam neoplasmas primários de células germinativas "resolvidos" que tinham apresentado regressão. Não foi possível determinar o significado dos cistos epidermóides. Na avaliação crítica desses quatro casos, a orquiectomia radical foi inevitável porque o diagnóstico de câncer metastático de células germinativas já fora estabelecido e os cistos epidermóides eram pequenos (2-4 mm), sendo componentes menores de uma massa maior de tecido cicatrizado, que teria sido facilmente identificada se uma seção congelada tivesse sido realizada. Weitzner teve um caso de coriocarcinoma metastático extragonádico em que a presença de cisto epidermóide foi constatada ao secionar-se todo o testículo. Dois meses mais tarde, a autópsia confirmou testículo contralateral normal. Nesse caso, há pouco motivo para recomendar orquiectomia radical visto que os testículos não apresentavam nenhuma anormalidade com exceção do cisto epidermóide unilateral e o neoplasma extragonádico de células germinativas.

Embora os urologistas não advoguem a seção congelada no tratamento de rotina de massas testiculares em geral, Tokuc e cols. realizaram 30 seções congeladas em mais de 500 explorações testiculares inguinais, em 30 anos, e demonstraram 100% de exatidão no diagnóstico de todos os 24 casos de malignidade (7 seminomas, 13 tumores de células germinativas não-seminomatosas, 2 tumores estromais, 1 linfoma e 1 caso de leucemia) e 5 tumores benignos (tumor adenomatóide, orquite granulomatosa, fibrose, inflamação e tecido normal). Eles julgavam que o risco de recorrência local e derramamento tumoral era mínimo, com base em dois estudos citados em que não foi constatada nenhuma recorrência inguinal ou local de tumores de células germinativas seminomatosas e não-seminomatosas em pacientes tratados oportunamente com terapia adequada (isto é, radiação de campo extenso, hemiscrotectomia e/ou quimioterapia sistêmica), submetidos anterior ou concomitantemente a procedimentos inguinais ou transcrotais, como exploração transcrotal, biópsia, aspiração e orquiectomia. E também não houve diferença estatisticamente significativa nas taxas de intervalo de tempo sem doença e de sobrevida entre as populações contaminadas e do grupo. Apesar dos argumentos a favor da preservação testicular, haverá casos em que a orquiectomia será o procedimento mais apropriado, porque o cisto epidermóide estará ocupando a maior parte do testículo afetado.

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