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Clínica médica/Intensiva/Enfermagem

Efeitos da descontaminação digestiva seletiva na evolução de pacientes internados em UTI

30/07/2004

Introdução

Como a aspiração de bactérias que colonizam o trato aerodigestivo é a principal via de desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica, estratégias de descontaminação têm sido propostas como profilaxia dessa infecção. Neste estudo os autores avaliam o impacto da descontaminação digestiva seletiva (DDS) na mortalidade e na aquisição de bactérias resistentes.

Métodos

Estudo prospectivo, randomizado, realizado entre 1999 e 2001 em 2 UTIs de um hospital universitário de Amsterdam. As duas UTIs apresentavam características semelhantes, tanto em relação aos pacientes internados quanto em relação ao staff. Para poder avaliar o impacto da DDS sobre a emergência de cepas resistentes, uma UTI foi sorteada para constituir o grupo com descontaminação (GD) e a outra o grupo controle (GC).

A estratégia de DDS incluía a aplicação de uma formulação contendo polimixina E, tobramicina e anfotericina B na cavidade oral e a infusão de uma formulação com os mesmos medicamentos pela sonda nasogástrica. Pacientes traqueostomizados recebiam a mesma formulação sobre a pele ao redor da traqueostomia. Nos 4 primeiros dias de internação, administrava-se cefotaxima (1 g 4 vezes ao dia) aos pacientes deste grupo. Pacientes com cultura positiva em secreção respiratória em mais de uma ocasião recebiam nebulização com polimixina E (quando isoladas bactérias gram-negativas) ou anfotericina B (quando isolados fungos). Os pacientes do GC recebiam apenas a limpeza convencional da cavidade oral.

Resultados

Incluíram-se 934 pacientes, 466 no GD e 468 no GC, ambos com características demográficas e clínicas semelhantes no início do estudo. A mortalidade na UTI e a hospitalar foram menores no GD. Os pacientes do GD apresentaram menor tempo de internação na UTI do que os do GC (tabela 1).

Tabela 1. Evolução dos pacientes nos dois grupos

.

GD

GC

Risco relativo
(IC-95%)

p

Óbito na UTI (%)

14,8%

22,9%

0,65 (0,49-0,85)

p=0,002

Óbito no hospita (%)

24,2%

31,2%

0,78 (0,63-0,96)

p=0,02

Internação na UTI (dias)

6,8

8,5

p<0,00001

O surgimento de colonização por Pseudomonas ou outros gram-negativos foi menor no GD do que no GC (26% versus 16%, com risco relativo de 0,61 – IC-95%=0,46-0,81). Não houve diferenças entre os dois grupos em relação à colonização por S. aureus e enterococo, da mesma forma que não houve diferenças importantes em relação ao padrão de sensibilidade das bactérias isoladas nos dois grupos.

Conclusões

A estratégia de descontaminação digestiva seletiva implantada reduziu a mortalidade na UTI e hospitalar e reduziu a colonização por bactérias gram-negativas em pacientes submetidos a ventilação mecânica.

Comentários

Desde a década de 80 diferentes autores têm estudado a DDS como forma de profilaxia de pneumonia em pacientes em UTI. Embora estudos isolados tenham demonstrado resultados inconsistentes, sem impacto sobre a evolução final do paciente, uma metanálise recente demonstrou redução da mortalidade (odds ratio de 0,80 com IC-95%=0,69-0,93). Este estudo mostrou benefícios claros da DDS, com redução da colonização por gram-negativos, redução dos dias de internação na UTI e, mais importante, redução na mortalidade. Entre seus pontos positivos destacam-se o grande número de pacientes estudados e a separação dos grupos em diferentes UTIs, o que pode ter evitado a colonização cruzada a partir de pacientes do grupo controle. Em relação à técnica de DDS, os pacientes recebiam, além de antibiótico sistêmico por 4 dias, antibióticos não absorvíveis na cavidade oral e por sonda gástrica, ao redor da traqueostomia e, pela primeira vez, sob a forma de nebulização. Não se pode afirmar que o acréscimo de antibióticos por via inalatória em pacientes com colonização do trato respiratório é fundamental para o sucesso da DDS. Estudos desenhados especificamente para responder essa pergunta seriam necessários.

Um dos grandes receios em relação a essa estratégia é a colonização dos pacientes com cepas resistentes de gram-negativos ou por agentes não combatidos na estratégia, como o S. aureus. Neste estudo, desenvolvido ao longo de dois anos, esses fatos não ocorreram.

A grande limitação deste estudo é a forma como foi feita a randomização. Por mais que a condução dos pacientes seja padronizada entre as duas UTIs, por mais que os resultados das duas tenham sido semelhantes nos dois anos anteriores ao estudo, sempre ficará a dúvida de que as diferenças encontradas entre os dois grupos poderiam decorrer de outras diferenças existentes entre as UTIs que não a implantação da DDS.

Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomized controlled trial.
Jorge E, Schultz MJ, Spanjaard L et al.
Lancet 2003;362:1011-1016.


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