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Clínica médica/Intensiva/Enfermagem

Limiar Diagnóstico Adequado para Pneumonia Associada à Ventilação Através de Culturas Quantitativas

05/08/2004
 




A utilização de culturas quantitativas do lavado broncoalveolar (LBA)  na diferenciação da resposta inflamatória pós-traumática e da pneumonia associada ao ventilador (PAV) tem se tornado cada vez mais freqüente. No entanto, o limiar diagnóstico de 104 ou 105 colônias/ml permanece discutível.

 

Pelo fato da mortalidade da PAV estar associada ao atraso do tratamento, alguns têm escolhido um limiar diagnóstico menor através da cultura quantitativa(> 104 colônias/ml). Isto pode resultar na utilização desnecessária de antibióticos com suas seqüelas: aumento da resistência aos microorganismos, complicações associadas ao antibiótico e aumento dos custos. Em um artigo publicado recentemente na Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care, os autores determinaram o limiar diagnóstico adequado para o diagnóstico da PAV, através de culturas quantitativas  do LBA.

 

Foram obtidos dados de pacientes submetidos à broncoscopia com fibra óptica e LBA, os quais foram mantidos em um banco de dados coletado prospectivamente no centro de trauma de onde provêem os pesquisadores. Este banco de dados foi revisto em relação ao tempo e freqüência do LBA e às contagens de colônias de cada organismo identificado. A evidência clínica de PAV levou à indicação de broncoscopia. A PAV foi definida como > 105 colônias/ml no LBA. Um resultado falso negativo do LBA foi definido como: qualquer paciente com  < 105 colônias/ml e que desenvolveu PAV com o mesmo organismo até sete dias após a cultura anterior.

 

Durante um período de 46 meses, 526 pacientes foram submetidos a 1.372 procedimentos de broncoscopia com fibra óptica e LBA. Destes, 72% eram pacientes masculinos, 91% apresentavam lesão traumática. A média de idade foi 43 anos e o escore médio de gravidade da lesão foi 30. A mortalidade geral foi de 14%. Foram identificados 1.898 organismos (42% Gram positivos e 58%  Gram negativos). A PAV foi identificada em 38% do LBA. No geral, houve 43 episódios em 38 pacientes definidos como falsos negativos (3%). A taxa de falsos negativos foi de 9% nos pacientes com 104 organismos. Os falsos negativos mais comuns foram organismos como Pseudomonas e Acinetobacter species.

 

Os autores concluíram que o limiar diagnóstico da PAV pelo LBA quantitativo em pacientes com trauma deveria ser > 105 colônias/ml. De acordo com os autores, pode-se considerar um limiar > 104 colônias/ml em pacientes graves com Pseudomonas ou Acinetobacter species.

The Appropriate Diagnostic Threshold for Ventilator-Associated Pneumonia Using Quantitative Cultures - Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care - 2004; 56(5):931-936

The Appropriate Diagnostic Threshold for Ventilator-Associated Pneumonia Using Quantitative Cultures.
Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 56(5):931-936, May 2004.
Croce, Martin A. MD; Fabian, Timothy C. MD; Mueller, Eric W. PharmD; Maish, George O. III MD; Cox, Jordy C. MD; Bee, Tiffany K. MD; Boucher, Bradley A. PharmD; Wood, G. Christopher PharmD

Abstract:
Background: The use of quantitative cultures of the bronchoalveolar lavage (BAL) effluent to distinguish between posttraumatic inflammatory response and ventilator-associated pneumonia (VAP) is becoming more common. However, the diagnostic threshold of either 104 or 105 colonies/mL remains debatable. Because mortality from VAP is related to treatment delay, some have chosen a lower diagnostic threshold (>104 colonies/mL). This may result in unnecessary antibiotic use with its sequelae: increased resistant organisms, antibiotic-related complications, and increased costs. The purpose of this study is to determine the optimal diagnostic threshold for VAP diagnosis using quantitative cultures of the BAL effluent.

Methods: Data on patients with fiberoptic bronchoscopy with BAL are maintained in a prospectively collected database at our Level I trauma center. This database was reviewed for timing and frequency of BAL and the colony counts of each organism identified. Indication for bronchoscopy was clinical evidence of VAP. VAP was defined as >105 colonies/mL in the BAL effluent. A false-negative BAL was defined as any patient who had <105 colonies/mL and developed VAP with the same organism up to 7 days after the previous culture.

Results: Over a 46-month period, 526 patients underwent 1,372 fiberoptic bronchoscopy procedures with BAL. Of these, 72% were male patients, 91% followed blunt injury, and mean age and Injury Severity Score were 43 years and 30, respectively. Overall mortality was 14%. There were 1,898 organisms identified (42% were gram-positive and 58% were gram-negative). VAP was diagnosed in 38% of BAL. Overall, there were 43 episodes in 38 patients defined as false-negative (3%). The false-negative rate was 9% in patients with 104 organisms. The most common false-negative organisms were Pseudomonas and Acinetobacter species.

Conclusion: The VAP diagnostic threshold for quantitative BAL in trauma patients should be >105 colonies/mL. One may consider a threshold of >104 colonies/mL in severely injured patients with Pseudomonas or Acinetobacter species


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Publicado por: Dra. Shirley de Campos
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