Laser - Laser de rubi Q-switched
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Laser

Laser de rubi Q-switched

15/10/2004

 

O relato mais antigo sobre interação de pigmentos de tatuagem com lasers pulsáteis curtos foi feito por Goldman em 1965. Ele comparou a reação de uma tatuagem a um QSRL com pulsos de nanossegundos à de um laser de rubi com pulsos de microssegundos. Ele verificou necrose térmica inespecífica com impactos de microssegundos, enquanto os impactos de nanossegundos somente produziram edema transitório acompanhando por embranquecimento peculiar da área de impacto, o que durou cerca de 30 minutos. Não estava presente necrose térmica, mas os fragmentos da tatuagem permaneceram na derme. O mecanismo dessa reação era desconhecido, mas não se acreditou que fosse térmico, em virtude de medidas normais tomadas com um termistor. Desde que a retenção de pigmento de tatuagem foi relatada, essa modalidade originalmente foi interpretada como fracasso.
Em 1995, outros investigadores confirmaram e expandiram esses resultados usando um QSRL (694 nm, 20 ns) para remover os pigmentos de tatuagem azuis e negros com sucesso, sem dano ao tecido. Biópsias realizadas depois de 3 meses mostraram ausência de pigmento de tatuagem e de lesão térmica.
Esses efeitos eram dose-dependentes, com as fluências de 5,6 Joules (J/cm2) ou menos mostrando ausência de dano térmico, mas remoção incompleta dos pigmentos. Fluências mais altas levaram à formação de vesículas subepidérmicas semelhantes a uma queimadura de segundo grau e fibrose dérmica com 3 meses, embora a remoção de pigmentos fosse mais completa. Estudos subseqüentes concluíram que esta modalidade de tratamento fosse impraticável devido às pequenas áreas-alvo e ao risco de necrose de coagulação do tecido em torno do pigmento da tatuagem.
Reid e cols. em 1983, publicaram um trabalho adicional sobre a remoção de pigmento negro em tatuagens profissionais e amadoras. Eles relataram bons resultados, particularmente com tatuagens feitas por amadores, mas observaram muitas desvantagens, incluindo a necessidade de múltiplos tratamentos (6 sessões ou mais) para a remoção completa dos pigmentos. Também relataram cicatriz em dois pacientes e enfatizaram a necessidade do uso de energias relativamente baixas (mas acima do limiar para produzir embranquecimento imediato do tecido) e a importância do intervalo de tratamento. Foram necessárias pelo menos 3 semanas entre os tratamentos para cura do tecido e remoção dos pigmentos por macrófagos. Exames in vitro mostraram reação imediata na tinta, o que poderia ser explicado somente por uma reação química. O material de biópsia revelou evidências de fragmentação da tinta em partículas menores, as quais foram então fagocitadas pelos macrófagos. Esses dois fenômenos correspondem às observações clínicas de uma redução imediata dos pigmentos visíveis na primeira semana depois do tratamento, vindo então um gradual esmaecimento nas semanas a seguir sem mais tratamento.

Dose-resposta
Estimulados por estudos que verificaram que o QSRL preferencialmente danificava as células com melanina na pele de animais e pelos estudos sobre tatuagens previamente citados, pesquisadores de Wellman Laboratories of Photomedicine da Escola de Medicina de Harvard completaram um detalhado estudo de dose-resposta do QSRL em 1990. Usando pulso com 40 a 80 nanossegundos, eles trataram 41 tatuagens (5 sessões, com energias de 1,5 J/cm2 a 4 J/cm2). De 27 tatuagens amadoras, 8 desapareceram numa taxa maior do que 75% (todas tratadas com 4 J/cm2), numa média de 2,6 sessões. Nenhuma das 14 tatuagens profissionais alcançou este resultado nas 5 sessões de tratamento e mostraram ocorrência de púrpura e hemorragia em alguns pontos. Vinte e oito tatuagens com pigmento residual foram tratadas até 5 vezes em fluências de 5 J/cm2 a 8 J/cm2 com mais dano tecidual, sendo observadas púrpura freqüente e erosões superficiais ocasionais. Ao término desta fase, foram atingidos mais de 75% de resolução em mais tatuagens amadoras (média de 3,5 tratamentos) e em 3 profissionais (tratamento único).
Os resultados totais foram excelentes em 78% das tatuagens amadoras, mas somente em 23% das profissionais. Apesar dessas estatísticas desanimadoras, os autores foram otimistas, achando que o QSRL se tornaria o tratamento preferido para tatuagens em virtude da rara formação de cicatriz. Ademais, os autores enfatizaram a absorção competitiva pelos melanossomos, o que levou à vacuolização dos melanócitos e queratinócitos, sendo observada hipopigmentação em 39% (baixas fluências) a 46% (fluências mais altas) dos pacientes. A pigmentação normal foi restabelecida progressivamente durante um período de 4 a 12 meses; entretanto, 4 das 10 tatuagens examinadas 1 ano depois do tratamento ainda mostravam hipopigmentação em confete.
Este estudo não estabeleceu um intervalo de tratamento ótimo. Embora o intervalo médio fosse de 3 semanas, os pacientes tratados com intervalos de 1 a 5 semanas não mostraram diferenças estatísticas significativas. Os pigmentos azuis e negros foram mais responsivos, enquanto o verde e o amarelo responderam pior e o vermelho foi pouco responsivo ao comprimento de onda vermelho (694 nm). Púrpura e hemorragia em alguns pontos representam mais provavelmente lesão vascular indireta por ondas fotoacústicas geradas pela interação do laser com o pigmento da tatuagem.

Resultados
Um estudo de Scheibner e cols. relatou resultados preliminares de tratamento em 101 tatuagens amadoras e em 62 profissionais usando fluências de 2 J/cm2 a 4 J/cm2 com uma largura de pulso de 40 nanossegundos, ponteiras de 5 mm e 8 mm e intervalo de tratamento de 5 a 6 semanas. Embora faltem os detalhes da resposta, depois de uma média de 4 sessões, 87% das tatuagens amadoras estavam 80% mais claras, enquanto das 62 tatuagens profissionais, somente 11% estavam mais de 80% mais claras. As áreas tratadas precisaram de 10 a 14 dias para resolver, permaneceram eritematosas por mais 1 a 3 semanas e desenvolveram hipopigmentação que durou de 2 a 6 meses na maioria dos pacientes. As alterações de textura da pele se resolveram durante um período de 6 a 8 semanas, sem relato de cicatriz. As tatuagens da face e do pescoço responderam mais rapidamente, porém foram mais sensíveis ao dano tecidual, necessitando de fluências mais baixas. Foi observada uma resposta melhor com tatuagens mais antigas feitas por profissionais e nas tintas azuis, em comparação com outras cores.
O mecanismo de ação do QSRL é por meio da absorção de fótons pelo pigmento da tatuagem no interior dos fibroblastos. Durante o pulso de 40 nanossegundos, podem ocorrer temperaturas excedendo 1.000°C. Os produtos gasosos da pirólise ou poros criados por vapor superaquecido podem ser responsáveis pelo aspecto lamelado dos grânulos depois da exposição ao laser. A redução do tamanho das partículas de pigmento e a fragmentação das células contendo pigmento provavelmente resultam da expansão térmica rápida, de ondas de choque e de cavitação potencialmente localizada. Também ocorre, dependendo da fluência utilizada, lesão térmica do colágeno imediatamente em torno do pigmento de tatuagem irradiado.

Fluência e sessões de tratamento
Novos lasers de rubi com duração de pulso mais curta (aproximadamente 25 ns), fluências mais altas (8 J/cm2a 10 J/cm2) e melhor qualidade de feixe resolvem as tatuagens mais rapidamente. Lowe relatou resultados semelhantes usando 10 J/cm2 com intervalos de 6 a 8 semanas e depois de 5 sessões de tratamento; 22 de 28 tatuagens profissionais mostravam excelentes resultados (mais de 75% de melhora). Um trabalho preliminar de Levins e cols. foi semelhante, com excelentes resultados e efeitos colaterais mínimos.
Kilmer e Anderson iniciaram o tratamento numa fluência de 6 J/cm2 a 8 J/cm2, com uma largura de pulso de 40 a 80 nanossegundos, e relataram que a tinta negra e a verde foram as mais responsivas, requerendo as outras cores significativamente mais tratamentos. As tatuagens amadoras geralmente precisaram de 4 a 6 sessões de tratamento, e as tatuagens profissionais geralmente precisaram de 6 a 10 sessões; entretanto, em alguns pacientes, foram necessárias até 20 sessões. Eles observaram várias tendências: tatuagens profissionais, localizadas distalmente, recentes ou realizadas mais profundamente podem ser difíceis de serem removidas, sendo necessárias mais sessões de tratamento para erradicá-las completamente. A remoção aceitável variou grandemente de paciente a paciente, e alguns indivíduos aceitavam melhor a pigmentação residual vaga.

Resumo
O QSRL é notavelmente eficaz na remoção de tatuagens com formação mínima de cicatriz, embora sejam necessárias múltiplas sessões de tratamento. A hipopigmentação é comum (ocorrendo em mais de 50% dos pacientes) e, embora geralmente transitória, pode ser permanente. A hiperpigmentação transitória também é comum e parece estar relacionada mais ao tipo de pele do que ao tratamento com laser.
Raramente ocorrem alterações de textura e cicatrizes. O risco de resposta tecidual adversa e a velocidade de resolução parecem estar relacionados à fluência e à largura do pulso, sendo as fluências mais altas e os pulsos mais curtos mais eficazes, mas causando dano tecidual mais inespecífico também. Pulsos curtos de alta energia causam uma onda de choque por pressão que rompe os vasos e pulveriza o tecido com partículas potencialmente infecciosas, requerendo o uso de uma barreira protetora ou tubo plástico para proteger o operador. O uso de tamanhos maiores de mancha com fluências mais baixas elimina, em grande parte, este problema.
A ocorrência de cicatrizes ou de alterações da textura do tecido também tem sido atribuída ao calor do feixe de luz e à variabilidade de pulso a pulso. O QSRL efetivamente remove a tinta negra, azul-escura e verde, embora esta última possa trazer dificuldade, apesar das predições de espectros de refletância de que responderá em 694 nm. Outras cores respondem pouco ao QSRL. O laser tem taxa repetitiva de 1 pulso a cada 1 a 2 segundos, mas não tem feixe direcional para auxiliar no alinhamento apropriado. Hemorragia e respingos de tecido podem ser incômodos, mas dispositivos em cone protegem o operador da exposição.

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Publicado por: Dra. Shirley de Campos
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