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Laser de corante pulsado de 510 mm e 300 nanossegundos para lesões pigmentadas

15/10/2004

 

O laser pulsátil com lâmpada de magnésio (510 nm, largura do pulso de 300 ns ± 100 ns) foi desenvolvido como acompanhante do laser de alexandrita Q-switched para tratar lesões melanocíticas epidérmicas. Esse comprimento de onda também é bem absorvido pelo pigmento vermelho, e a largura do pulso é curta o suficiente para fragmentar os grânulos de tinta. A remoção bem-sucedida sem formação de cicatriz geralmente ocorre em 3 a 7 tratamentos realizados com intervalos de 1 mês usando 3 J/cm2 a 3,75 J/cm2. Pigmentos roxos, laranja e amarelos precisam de uma média de 5 sessões para a remoção completa. Não se observam hipopigmentação, alteração da textura ou formação de cicatriz. Histologicamente, observa-se a fragmentação de partículas de pigmento vermelho, seguida pelo engolfamento por macrófagos. Ademais, em virtude da absorção epidérmica deste laser, ocorre perda transepidérmica da tinta.

Tratamentos com laser Q-switched
Intervalos de tratamento

No início, os pacientes eram tratados a cada 4 semanas. No estudo com a alexandrita, dos 4 pacientes que não puderam retornar para seu tratamento agendado, 2 pacientes deixaram passar 3 meses e 2 pacientes deixaram passar 5 meses entre os tratamentos. Dois desses 4 pacientes relataram remoção progressiva e gradual da tatuagem durante o intervalo prolongado entre as sessões de tratamento; os outros 2 pacientes observaram melhora imediata somente, a qual então se estabilizou sem maior remoção.
O intervalo de tratamento apropriado é crítico e ainda mal compreendido. Para estudar diferentes intervalos de tratamento, um grupo de pacientes recebeu 3 sessões em 7 a 10 dias e depois nenhum tratamento por 3 meses, um segundo grupo teve tratamentos únicos com intervalos de 2 meses, e o terceiro grupo teve tratamentos simples com intervalos de 1 mês. Não se viu diferença na taxa de remoção da tatuagem. Todos os 3 intervalos de tratamento resultaram em aproximadamente 50% de remoção depois de 3 sessões de tratamento; entretanto, à medida que o número de tratamentos aumenta, também aumenta o potencial para reação tecidual.
Períodos de repouso ocasionais ou intervalos de tratamento mais longos de 2 a 3 meses permitem que a melanina se recupere e que as alterações transitórias de textura se normalizem, o que pode ajudar a evitar respostas teciduais adversas. Fluências mais altas e larguras de pulso mais curtas parecem remover o pigmento da tatuagem mais rapidamente, porém podem induzir excessiva reação do tecido pela intensa onda de choque; portanto, devem ser balanceadas com o desejo de remover pigmento sem formação de cicatrizes ou hipopigmentação. A atual recomendação é tratar em intervalos de 6 a 8 semanas, a menos que seja necessário um período mais longo para recuperação tecidual.

Parâmetros de tratamento recomendados

Os principais parâmetros incluem duração do pulso, comprimento de onda, fluência e ponteira. Todos os lasers no modo Q-switched estão na faixa de nanossegundos, e a largura do pulso é predeterminada pelo laser. O comprimento de onda é escolhido com base no melhor comprimento de onda disponível para a cor da tinta da tatuagem. Por exemplo, tinta vermelha é tratada melhor com um comprimento de onda verde (510 nm ou 532 nm) e tinta verde é tratada melhor com um comprimento de onda vermelho (694 nm ou 755 nm). Quando a melanina está presente, o comprimento de onda de 1.064 nm é a melhor escolha para evitar a ruptura da epiderme.
A fluência deve ser suficiente para produzir embranquecimento imediato sem sangramento ou formação de vesículas imediata. Tamanhos maiores da mancha dão uma penetração maior e devem ser usados enquanto for obtida fluência suficiente. Isto maximiza a distribuição da luz do laser para o pigmento dérmico e minimiza a lesão cutânea. É difícil prever o número de sessões de tratamento necessárias para a remoção da tatuagem.
Freqüentemente, a sessão inicial de tratamento produz resposta mais drástica do que as sessões subseqüentes. Costumam ser vistos pontos definidos de remoção, correspondendo a impactos do laser. Outras tatuagens respondem muito mal durante as fases iniciais do tratamento, embora as biópsias revelem fragmentação dos grânulos da tatuagem. A diferença de resposta de um paciente para outro provavelmente envolve a eficiência de macrófagos móveis na remoção de restos de pigmentos da tatuagem fragmentados, bem como a densidade e a quantidade de pigmento de tatuagem presente.
A velocidade de resposta dos macrófagos, bem como a quantidade máxima de pigmento removido por sessão, provavelmente varia de paciente a paciente e, em certo grau, de tratamento para tratamento. Quanto mais superficial o pigmento de tatuagem e menor o volume total de pigmento, menor o número de tratamentos necessários para remover o pigmento.

Efeitos colaterais
Distúrbio de pigmentação e alterações da textura
O aumento da absorção de melanina visto com os comprimentos de onda mais curtos amplia o risco de hipopigmentação. Com comprimentos de onda de 510 nm e 532 nm, a hipopigmentação tipicamente se resolve; entretanto, com o QSRL, é possível a hipopigmentação por longo tempo. A hiperpigmentação, contudo, está mais relacionada ao tipo de pele do paciente, sendo a pele mais escura mais propensa, independentemente do comprimento de onda. O tratamento com hidroquinonas e filtros solares de amplo espectro geralmente resolve a hiperpigmentação em algumas horas, embora, em alguns pacientes, a resolução possa ser prolongada. Alterações transitórias da textura costumam ser observadas, mas se resolvem em 1 a 2 meses; entretanto, alterações permanentes da textura ou formação de cicatrizes, felizmente, são raras. Se um paciente tiver tendência a alterações pigmentares ou de textura, são recomendados intervalos de tratamento mais prolongados.

Reações alérgicas
Têm sido relatadas respostas alérgicas locais a muitos pigmentos de tatuagem, sendo também possíveis reações alérgicas a pigmentos de tatuagem depois de tratamento com laser Q-switched. Diferentemente das modalidades destrutivas previamente descritas, os lasers Q-switched mobilizam a tinta e podem gerar uma resposta alérgica sistêmica. Se for observada reação alérgica à tinta, não se aconselha o tratamento com laser Q-switched. Lasers de érbio e alta energia e os pulsáteis de dióxido de carbono podem desepitelizar a tatuagem, promovendo eliminação transepidérmica da tinta. São necessários múltiplos tratamentos, e o risco de distúrbio de pigmentação e formação de cicatriz aumenta. Anti-histamínicos orais e esteróides antiinflamatórios, como a prednisona, também têm sido usados.

Escurecimento da tinta
Relata-se escurecimento paradoxal de tatuagens com tintas no tom da pele, vermelhas e brancas com lasers QSRL, Nd:YAG Q-switched e de alexandrita Q-switched. Exames in vitro com vários pigmentos de tatuagem em ágar verificaram que numerosos pigmentos (a maioria contendo óxido de ferro ou dióxido de titânio) mudam a cor quando irradiados com energia a laser Q-switched. O óxido de ferro muda a cor de castanho para negro quando aquecido acima de 1.400°C, quando o óxido férrico passa por ignição. Na prática clínica, múltiplas cores, incluindo os pigmentos contendo tons de pele, vermelhos, brancos e castanhos (óxido de ferro, dióxido de titânio), e vários pigmentos de tatuagem em verde e azul mudaram para negro quando irradiados com pulsos de laser Q-switched. Essa mudança provavelmente resulta de uma reação de oxidorredução ou da ignição do óxido férrico acima de 1.400°C. Essas reações requerem as temperaturas extremas geradas durante o pulso curto de lasers Q-switched; estimam-se várias centenas a milhares de graus Celsius.
Tenha cautela ao abordar o tratamento das tatuagens cosméticas usando laser, especialmente daquelas em tons vermelhos ou de carne. A tatuagem cinza-preto pode mostrar ser difícil de remover e certamente é mais visível do que o tom de carne; portanto, os locais de teste são recomendados com o consentimento do paciente. Se ocorrer escurecimento, a área deverá ser imediatamente tratada de novo e depois se devem aguardar várias semanas para avaliar a resposta da tatuagem escurecida. Se tiver clareado significativamente, o tratamento poderá prosseguir. Os lasers Q-switched parecem ideais para remover grandes áreas de tatuagens faciais negras (leque tarsal de pigmento, tatuagem na sobrancelha). No entanto, o tamanho do feixe (2 nm a 6,5 mm) pode tornar a remoção de pequenos pontos de pigmento de tatuagem precisamente confinado (como tatuagem delineadora dos olhos) tecnicamente difícil, sem risco de perda de pêlos temporária ou permanente por lesão dos pêlos terminais pelo calor. Tenha cautela com altas fluências e pulsos muito curtos de lasers Q-switched que podem aumentar o risco de reação tecidual. O escurecimento irreversível em potencial do pigmento induzido pela interação do laser com pigmentos de óxido de ferro ou dióxido de titânio justifica um local de teste. Pacientes selecionados, especialmente aqueles com tatuagens delineadoras dos olhos, podem ser tratados com lasers de dióxido de carbono e de érbio, com alta energia em virtude da precisão existente e/ou necessidade de fugir do fenômeno de escurecimento da tinta.

Restos epidérmicos
Pulsos curtos de baixa energia causam uma onda de choque de pressão que rompe os vasos e pulveriza tecidos (com partículas potencialmente infecciosas), necessitando de uma barreira ou cone para proteger o operador do contato com tecido e sangue. Fluências mais baixas eliminam, em grande parte, este problema, mas resultam em mais sessões de tratamento. A formação de cicatriz ou alterações da textura do tecido também são atribuíveis a manchas quentes no interior do feixe e à variabilidade de pulso para pulso. Manter uma saída de alta energia com ponteiras maiores (o que diminui a fluência) é igualmente efetivo, trazendo menos prejuízo ao operador e menos efeitos colaterais (menos ruptura epidérmica) para o paciente.

Estudos comparativos
São difíceis os estudos de comparação direta dos vários comprimentos de onda existentes, já que os parâmetros de tratamento, incluindo a largura do pulso, o tamanho da mancha e a fluência, são difíceis de padronizar, e os resultados, portanto, costumam ser inconclusivos. Têm sido realizados vários estudos comparativos usando diferentes lasers na mesma tatuagem. Uma comparação de QSRL foi mais eficaz para tinta verde. Uma segunda comparação dos lasers QSRL e Nd:YAG foi limitada a uma sessão de tratamento, tendo sido observada resposta semelhante. Depois de 1 mês, Nd:YAG causou mais alteração de textura e hiperpigmentação do que QSRL (possivelmente algo relacionado à ponteira menor utilizada), e o QSRL causou mais hipopigmentação. Comparações entre o QSRL e o laser de alexandrita revelaram que o QSRL removeu mais pigmento, mas causou mais alteração de textura, hipopigmentação e perda de pêlos. Uma comparação com 2 a 3 sessões de tratamento pode não ser ótima, já que somente 50% a 60% da tatuagem terá sido removida, e a velocidade e eficácia da remoção da tatuagem, bem como a fuga de alterações da textura, da formação de cicatrizes, da perda de pêlos e das alterações de pigmentos, deverão ser examinadas.
Em resumo, os lasers Q-switched proporcionam melhora drástica em relação às modalidades prévias para remoção de tatuagens. A escolha de comprimentos de onda apropriados facilita a remoção de tatuagens multicoloridas. Aproxime-se das tatuagens cosméticas com cautela. Ademais, a exploração em lasers de picossegundos está em andamento, o que pode aumentar ainda mais nossa capacidade de tratar tatuagens.

Ablações de tatuagens cosméticas faciais com laser

O uso de cosméticos faciais com objetivos ornamentais e atração do sexo oposto é uma arte antiga, rastreada, em seus primórdios, até 3500 a.C. mediante evidências de tumbas egípcias e cavernas de calcário. A fusão desta forma de arte com as tatuagens ocorreu em 1984, quando Angres popularizou a blefaropigmentação por tatuagem (delineador dos olhos permanente). Embora originalmente promovida como alternativa para a aplicação do delineador de olhos para mulheres afetadas por artrite ou outro comprometimento físico, tornou-se procedimento popular para finalidades cosméticas em geral. Ademais, a tatuagem das sobrancelhas, linhas labiais e faces para simular os cosméticos faciais foi introduzida em 1987. A aceitação do público para as tatuagens faciais cosméticas para simular maquiagem foi surpreendente e acirrou a controvérsia médica. Veio, a seguir, o uso da técnica pelos esteticistas, artistas da tatuagem e profissionais da enfermagem, bem como pelos médicos. Em 1987, estimou-se que mais de 75 mil pessoas tinham sido submetidas a vários tipos de procedimentos de pigmentação dérmica cosmética.

Colocação de pigmento
A tintura negra é primariamente o óxido férrico, relativamente inerte. Tecido examinado 6 semanas depois da blefaropigmentação revelou ausência de inflamação. O óxido de carbono e o de titânio costumam estar presentes também, e muitos outros metais têm sido detectados nas tinturas por microanálise por raios X.
Muitas das tinturas são fornecidas por várias fontes, algumas delas sem licença. Felizmente, as complicações são raras. Foi relatado um granuloma alérgico, assim como um caso de necrose da margem da pálpebra, com perda de cílios e entrópio cicatricial secundário. De longe, a complicação mais comum é a má aplicação do pigmento.
A colocação do pigmento é efetuada com um instrumento que usa agulhas descartáveis oscilantes, que penetram até uma profundidade fixa de 1,2 mm. O exame microscópico do tecido das pálpebras tatuado revela grânulos de pigmento que se estendem até uma profundidade de 1,5 mm na derme e no tecido conjuntivo das fibras musculares do músculo orbicular dos olhos. Virtualmente, todo o pigmento implantado está dentro do citoplasma dos macrófagos, os quais persistem no local da injeção. Foi relatada migração de pigmento em 5% dos pacientes e acredita-se que seja secundária à perda de pigmentos muito superficiais (epiderme). Acredita-se que uma complicação desastrosa em particular, denominada formação de leque de pigmento, resulte de pigmento de tatuagem colocado a tal profundidade, que entre no tecido fibroso do tarso da pálpebra e se espalhe neste tecido, causando pigmentação em forma de leque na pálpebra inteira. Felizmente, todos os lasers Q-switched podem tratar essa afecção com eficácia.

Remoção do pigmento
As técnicas relatadas para remoção de tatuagens cosméticas permanentes incluem exérese cirúrgica, raspar o pigmento com uma cureta de quelação, remoção da tatuagem com um laser de argônio e injeção de ácido tânico por meio de uma agulha de tatuagem.
A exérese cirúrgica de alguns pontos mal colocados é exeqüível e pode ser efetuada com uma exérese usando punch ou minúscula elipse ou curetagem das manchas. No entanto, a exérese de uma linha de pigmento inteira é complicada pela presença de cílios no interior da tatuagem, com possível entrópio ou ectrópio pós-operatório ou formação de cicatriz inaceitável ou ainda distorção da borda do vermelhão após a remoção de uma tatuagem da linha dos lábios.
Os lasers de dióxido de carbono (10.600 nm) podem proporcionar a remoção precisa e controlada de pigmento de tatuagem em áreas delicadas, como a pálpebra e a sobrancelha.
Antes do tratamento com laser de dióxido de carbono pulsátil, a pele contendo pigmento de tatuagem é infiltrada com lidocaína a 1%, contendo 1:100.000 unidades de adrenalina. Durante o procedimento, o olho é protegido com uma lente de contato metálica para a esclera, depois de instilação tópica de gotas de cloridrato de proparacaína a 0,5% no saco conjuntival. As feridas geralmente cicatrizam por segunda intenção com cicatrizes imperceptíveis em algumas semanas, sem distorção das margens das pálpebras ou perda de cílios.
Para delineador vermelho para lábios ou outras tatuagens cosméticas, o Nd:YAG Q-switched (532 nm) e o laser de corante pulsado Dye de 510 nm funcionam bem quando usados conforme foi discutido previamente. São recomendados locais de teste, já que pode ocorrer escurecimento das tintas de tatuagem nos tons cor da pele, vermelho e branco, com qualquer laser Q-switched. Embora, na maioria dos pacientes, tratamentos subseqüentes com laser removam com sucesso a tinta escurecida, isto pode ser difícil, podendo ser necessária a exérese cirúrgica.
Aborde com cautela as tatuagens em tom de pele por meio do tratamento com laser. A tatuagem cinza-preto pode ter remoção difícil e certamente é mais visível do que o tom de carne; portanto, os locais de teste são recomendados com o consentimento do paciente. Se ocorrer escurecimento, a área deverá ser imediatamente tratada de novo e depois se devem aguardar várias semanas para avaliar a resposta da tatuagem escurecida. Se tiver clareado significativamente, o tratamento poderá prosseguir. Os lasers Q-switched parecem ideais para remover grandes áreas de tatuagens faciais negras (leque tarsal do pigmento, tatuagem na sobrancelha). No entanto, o tamanho do feixe (2 mm a 6,5 mm) pode tornar a remoção de pequenos pontos de pigmento de tatuagem precisamente confinado (como tatuagem delineadora dos olhos) tecnicamente difícil sem risco de perda de pêlos temporária ou permanente por lesão dos pêlos terminais pelo calor. Tenha cautela com altas fluências e pulsos muito curtos de lasers Q-switched que podem aumentar o risco de reação tecidual.

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