-
Esta página já teve 132.477.825 acessos - desde 16 maio de 2003. Média de 24.702 acessos diários
home | entre em contato
 

Hipertensão/Pressão Alta

Tratamento da Hipertensão Arterial Renovascular

24/10/2004
 

 

Resumo de artigo da SOCESP por Reinaldo Mano

Introdução

A hipertensão arterial renovascular é responsável por 1% a 5% do total de hipertensos, com média de 4%. Na cidade de São Paulo, com uma população de 15 milhões de pessoas, provavelmente haveria 120.000 hipertensos de causa renovascular, um valor considerável. A hipertensão arterial renovascular pode ser tratada de forma eficiente ou até curada. Além disso, as lesões arteriais estenóticas têm caráter evolutivo. Quanto mais cedo forem diagnosticadas, menor é a probabilidade de trombose da artéria renal. Vários estudos demonstraram a presença de estenose de artéria renal devido a placa ateromatosa sem hipertensão arterial sistêmica, mas com ateromatose em outras artérias, principalmente coronarianas, e com outras doenças, como diabete melito.

Etiologia

A hipertensão arterial renovascular tem várias causas, sendo a mais freqüente a aterosclerose, acometendo 70% dos doentes. As demais causas são: displasia fibromuscular (20%), doença de Takayasu, poliarterite nodosa, esclerose sistêmica progressiva, neurofibromatose, aortoarterite inespecífica e outras mais raras (10% restantes). Convém ressaltar que a placa ateromatosa que origina a estenose de artéria renal, na maioria das vezes, origina-se na aorta e progride para o óstio na artéria renal. As estenoses são significativas quando o gradiente pressórico na estenose é maior que 40 mmHg, ocorrendo redução da filtração glomerular devido ao baixo fluxo sanguíneo.

Epidemiologia

A hipertensão arterial renovascular de etiologia aterosclerótica acomete pessoas ao redor dos 50 anos, dos quais cerca de dois terços são do sexo masculino. Calcula-se que 8% a 17% das estenoses evoluem para oclusão em três a quatro anos. Já a displasia fibromuscular acomete principalmente mulheres jovens e da raça branca em 75% dos casos e crianças portadoras de neurofibromatose.

Prognóstico

Doentes com hipertensão arterial renovascular não diagnosticada evoluem para óbito em 33% dos casos em dez anos. Caso não seja tratado adequadamente, o portador de hipertensão arterial renovascular com insuficiência renal avançada geralmente é matriculado em programas de diálise. Convém ressaltar que a expectativa de vida de um doente em diálise é menor que a de um doente com câncer de cólon ou próstata e um pouco superior à expectativa de vida de um doente com câncer de pulmão.

Diagnóstico

Alguns doentes com hipertensão arterial sistêmica não demonstram sinais e sintomas evidentes; por outro lado, nem todo doente com estenose de artéria renal apresenta hipertensão arterial sistêmica.

A anamnese e o exame físico são excelentes métodos para o diagnóstico primário da hipertensão arterial sistêmica. O cardiologista deve suspeitar de hipertensão arterial renovascular nas seguintes condições:

- hipertensão arterial sistêmica de início súbito, ou maligna;

- doentes sem história familiar de hipertensão arterial sistêmica;

- hipertensão arterial sistêmica e cefaléia persistente;

- hipertensão arterial sistêmica resistente aos anti-hipertensivos convencionais;

- hipertensão arterial sistêmica com excelente resposta ao captopril;

- sopro abdominal (4% a 39%) e hipertensão arterial sistêmica;

- hipertensão arterial sistêmica e sopro em outras artérias (carótidas, subclávias, ilíacas);

- doença coronariana ou vascular periférica associada;

- idade inferior a 25 anos e superior a 45 anos;

- hipertensão arterial sistêmica e insuficiência cardíaca de rápida instalação;

- hipopotassemia em hipertenso não-tratado ou após terapia com diurético;

- níveis elevados de creatinina sem causa aparente, ou função renal rapidamente progressiva;

- insuficiência renal durante uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina I ou após controle da hipertensão;

- diminuição do tamanho dos rins.

O exame do fundo de olho não deve ser esquecido, pois a retinopatia hipertensiva graus III e IV tem alta correlação com doença renovascular.

Exames subsidiários

Entre os exames subsidiários, destacam-se: dúplex-scan, cintilografia com captopril, dosagem de renina seletiva de veias renais, angiografia seletiva com fase venosa, biópsia renal, tomografia computadorizada, angiorressonância eletromagnética. De forma resumida, para doentes com anamnese e exame clínico positivos para hipertensão arterial renovascular, devem-se realizar os seguintes exames: hemograma, urina I, cultura de urina, dosagem de potássio sérico, eletrocardiograma, radiografia de tórax, "clearance" de creatinina em 24 horas e eletrólitos. Se possível, dosar catecolaminas, ácido vanilmandélico e 17-hidroxiesteróides e cetoesteróides. Caso a suspeita se confirme, o dúplex-scan e a cintilografia com captopril são o próximo passo. O método de certeza (padrão ouro) é a angiografia diagnóstica, podendo ser realizada a angioplastia de imediato se o doente tiver indicação e estiver preparado clinicamente para o procedimento.

Tratamento

De forma geral, o doente com diagnóstico de hipertensão arterial renovascular em fase inicial deve ser tratado como qualquer outro hipertenso, mas o cardiologista deverá solicitar rapidamente a orientação terapêutica a outros profissionais (nefrologistas, radiologistas vasculares, cirurgiões vasculares ou urologistas). Deve-se lembrar que o doente com hipertensão arterial renovascular evolui mais rapidamente para perda da função renal que os outros hipertensos.

A aterosclerose é a causa mais freqüente de hipertensão arterial renovascular. Portanto, qualquer modalidade de tratamento deve visar também ao controle da doença de base. Vários fatores influenciam a progressão da aterosclerose, dentre eles dieta, fumo, hiperlipidemia, diabete, alcoolismo e fatores genéticos são considerados os principais. A aterosclerose é uma doença progressiva, podendo ocasionar restenose arterial precoce; por isso, preconiza-se dieta orientada, exercício físico, diminuição da ingestão de sal, diminuição do peso corpóreo, e supressão de fumo e álcool. Essa conduta atenua os efeitos da doença, assim como a administração de medicação anti-hipertensiva - inibidores da enzima de conversão da angiotensina, bloqueadores de canal de cálcio, bloqueadores beta-adrenérgicos e diuréticos - controla de forma efetiva a hipertensão.

Para tratamento e seguimento adequados, é necessária uma equipe multidisciplinar, envolvendo cardiologistas, cirurgiões vasculares, nefrologistas e endocrinologistas; mas o cardiologista vê-se, freqüentemente, obrigado a assumir todo o tratamento clínico. Devido à instalação progressiva da aterosclerose na artéria renal, a função renal é comprometida, com queda da filtração glomerular e elevação dos níveis de creatinina. Infelizmente, o progressivo comprometimento da função renal e a presença de nefroesclerose são detectados tardiamente, com possibilidades de cura diminuídas. A taxa de filtração glomerular a 30 ml/min corresponde a uma dosagem de creatinina no soro em torno de 240 µmol/l, faixa onde o tratamento com angioplastia transluminal percutânea ou cirúrgico tem reconhecidamente menor eficiência.

Os doentes com hipertensão e aterosclerose são candidatos a prováveis complicações durante o tratamento, principalmente quando são submetidos a tratamento cirúrgico ou angioplastia. Freqüentemente, esses doentes são portadores de aterosclerose generalizada, comprometendo artérias carótidas, coronárias e dos membros inferiores, devendo receber atenção redobrada dos anestesistas, além de um ótimo preparo pré-operatório. As conseqüências de um preparo pré-operatório inadequado são graves, expondo o doente a infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência arterial aguda dos membros inferiores e hemorragia, principalmente em doentes em hemodiálise, urêmicos, anêmicos ou alterações plaquetárias, durante a terapia instituída.

Tipos de tratamento

Para optarmos por um tipo de tratamento, devem-se considerar os seguintes fatores:

1) Estado da função renal: em doentes com função renal muito deteriorada, o tratamento medicamentoso ou a nefrectomia talvez sejam propostas válidas. Doentes com níveis séricos de creatinina menores que 3 mg/dl tiveram função renal estabilizada ou melhorada em 89% dos casos e aqueles com nível de creatinina maior que 4 mg/dl não se beneficiaram com o método cirúrgico.

2) Condição clínica geral: aqueles que apresentam boas condições clínicas e doentes jovens são candidatos, preferencialmente, ao tratamento endovascular ou cirúrgico.

3) Severidade da lesão na artéria renal: a trombose extensa de artéria renal será mais bem tratada com procedimento cirúrgico. Estenoses focais permitem o tratamento endovascular com maior segurança. Doentes com estenose arterial maior que 75% têm maior probabilidade de evolução para trombose arterial em curto espaço de tempo.

A análise conjunta desses três fatores determina a melhor forma de terapia.

Tratamento medicamentoso

A administração de drogas anti-hipertensivas promove o controle adequado da pressão arterial, mantendo a função renal e diminuindo os efeitos sistêmicos da hipertensão. Os doentes com hipertensão arterial renovascular apresentam cifras pressóricas maiores que os doentes com hipertensão arterial sistêmica primária, sendo necessárias drogas mais potentes e associações medicamentosas; mas, mesmo assim, a resposta clínica é muito variável. Portanto, os doentes com hipertensão arterial renovascular são candidatos ao tratamento cirúrgico ou endovascular, e a terapia medicamentosa serve como suporte até a realização dessas formas de tratamento. Alguns doentes apresentam contra-indicações relativas para o tratamento cirúrgico ou endovascular; nesses casos, a terapia medicamentosa deve ser prolongada. Os doentes incluídos nesse grupo são aqueles com falência importante de outros órgãos, idade avançada ou alto risco cirúrgico, lesão renal irreversível, lesões arteriais com impossibilidade de tratamento cirúrgico ou endovascular, e escolha própria do doente.

As medicações bloqueadoras beta-adrenérgicas e os inibidores da enzima conversora de angiotensina são efetivas no controle da hipertensão arterial, atuando quase que especificamente no sistema renina-angiotensina-aldosterona, responsável pela hipertensão arterial renovascular. Os agentes betabloqueadores inibem a ação da renina e, dessa forma, a conversão de angiotensinogênio em angiotensina I. Além disso, reduzem a resistência vascular periférica, melhorando o débito cardíaco. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina reduzem a concentração da angiotensina II. Além disso, aumentam o nível de prostaglandinas vasodilatadoras. Em doentes com hipertensão arterial renovascular de longa duração, o tratamento medicamentoso pode não apresentar resultados satisfatórios, pois o parênquima renal freqüentemente é comprometido no rim com estenose arterial, devido ao hipofluxo sanguíneo. O rim contralateral também pode apresentar nefroesclerose devido à hipertensão arterial originada pelo rim com estenose arterial, com falência renal e aumento do volume extracelular. Nesses casos, a restrição de sal e diuréticos deve ser associada. Os antagonistas de cálcio podem ser administrados, promovendo vasodilatação arteriolar e agindo por bloqueio dos canais de cálcio em vários tecidos, diminuindo o fluxo de cálcio através da membrana celular e a contração das células musculares lisas, ocasionando menor comprometimento da função renal que os inibidores da enzima conversora da angiotensina. Os bloqueadores dos receptores da angiotensina II podem ocasionar hipercalemia, diminuição da filtração glomerular e insuficiência renal aguda.

Em resumo, entre os agentes anti-hipertensivos usados em hipertensão arterial renovascular encontram-se: inibidores da enzima de conversão da angiotensina, bloqueadores beta-adrenérgicos, bloqueadores de canais do cálcio, diuréticos e associações (principalmente bloqueadores beta-adrenérgicos e inibidores da enzima conversora da angiotensina).

As complicações da terapia medicamentosa descrita sumariamente acima são bem conhecidas: alterações na concentração de potássio e cálcio sanguíneo, isquemia renal, falência renal - principalmente no uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina - e edema pulmonar.

Como a doença de base é a estenose arterial, sua pronta resolução reduz as complicações renais e sistêmicas da hipertensão arterial, tais como insuficiência renal, alterações de fundo de olho e alterações cardiovasculares. Basicamente, é uma relação de causa e efeito: a cura ou melhora da estenose arterial tem efeito direto na hipertensão arterial. Portanto, quanto mais rapidamente for diagnosticada e tratada a causa, menores serão as seqüelas. De fato, vários autores demonstram que, em doentes tratados clinicamente, a estenose de artéria renal aumenta progressivamente em cerca de 40% a 53%, com oclusão completa em torno de 10% dos casos. Parece haver correlação entre estenose severa e obstrução arterial, considerando-se que quanto maior a estenose maior é a probabilidade de oclusão em curto espaço de tempo. Também há evidente relação entre a falência renal e o tempo de hipertensão. Quanto maior for o tempo de hipertensão, maior é a probabilidade de insuficiência renal, fato também refletido nos resultados obtidos em revascularização de artéria renal: os doentes com doença renal avançada permaneceram em diálise ou faleceram mesmo após a revascularização. Outro autor demonstrou que 6% dos doentes em diálise eram portadores de hipertensão arterial renovascular, sendo 14% dos pacientes com mais de 50 anos portadores de hipertensão arterial renovascular.

Nefrectomia

Atualmente, é utilizada em casos onde os outros métodos são ineficazes, ou em alteração de parênquima renal intensa, comprometendo quase que totalmente a função renal. Rins com captação isotópica menor que 20% são considerados, pela maioria dos autores, rins perdidos. Alguns autores indicam a nefrectomia quando essa captação isotópica é menor que 12%. Outro parâmetro para indicar nefrectomia é a espessura do parênquima renal ao ultra-som (menor que 1 cm).

Autotransplante renal

Essa é uma das modalidades de tratamento mais amplamente difundidas antes do surgimento de outras técnicas cirúrgicas ou da angioplastia transluminal percutânea. Necessita de anestesia geral e transposição renal para a fossa ilíaca, com anastomoses de artéria renal na artéria ilíaca externa e anastomose venosa associada, além de intervenções ureterais. A recuperação geralmente é sem complicações. Caso ocorra estenose em anastomose de rim transplantado, a técnica de escolha é a angioplastia transluminal percutânea, principalmente em doentes em tratamento com imunossupressores e debilidade clínica. As contra-indicações dessa técnica ocorrem na inacessibilidade da artéria, tortuosidade e estenoses difusas. O sucesso inicial gira em torno de 85%; mas, a longo prazo, a recidiva da estenose varia entre 10% e 20% dos casos. A trombose pós-angioplastia pode variar de 0% a 18%, com média de 7%. As maiores complicações são o hematoma e o espasmo arterial.

Derivações arteriais

Em termos gerais, realiza-se a derivação de uma artéria do sistema aortoilíaco para a artéria renal, com ou sem a interposição de prótese ou veia, safena geralmente. Em alguns casos, utiliza-se a derivação da artéria gastroduodenal para a artéria renal direita ou da artéria esplênica para a artéria renal esquerda. Tanto o autotransplante como as derivações arteriais são usadas como primeira opção de tratamento por alguns autores. Nos próximos anos, serão importantes os estudos prospectivos, randomizados, duplo-cegos, envolvendo as técnicas de angioplastia transluminal percutânea e derivações arteriais, para uma proposta de tratamento de primeira escolha. Na realização de derivações arteriais pode-se necessitar de transfusão sanguínea. A anestesia é geral, com duração do ato cirúrgico, em média, de três horas. Freqüentemente, o paciente permanece um a dois dias em UTI, com média de 7 a10 dias de internação.

As principais técnicas cirúrgicas utilizadas são:

Derivação aorto-renal - É a interposição de um segmento de substituto arterial, geralmente a veia safena, entre a aorta e a artéria renal. A mortalidade varia entre 1% e 2%, em doentes sem outras manifestações clínicas importantes. Já em doentes com doença coronariana e cerebral, a morbidade e a mortalidade aumentam muito, sendo preferível a indicação de angioplastia transluminal percutânea.

Endarterectomia renal e aórtica - Baseia-se na abertura da aorta e de artérias renais, retirada da camada íntima e parte da média e fixação da íntima distalmente, nas artérias renais e aorta. O doente permanece na Unidade de Tratamento Intensivo nas primeiras 48 horas, para controle de diurese e pressão sanguínea e alta hospitalar em uma semana, em média. As complicações mais prováveis são: isquemia dos membros inferiores pelo o clampeamento aórtico ou embolização distal, embolização renal, e oclusão por "flap" de íntima. A mortalidade imediata varia de 2% a 5%. Há descrições de 90% de permeabilidade da endarterectomia em cinco anos de seguimento. A maioria dos artigos refere cura em 20%, melhora entre 50% e 70% e falha entre 10% e 20%, com o uso da endarterectomia.

Derivações hepatorrenal, esplenorrenal e mesentérico-renal - São técnicas utilizadas quando a aorta abdominal está comprometida por doença aneurismática, obstrutiva ou estenótica, ou, então, quando os doentes apresentam alto risco cirúrgico às outras técnicas cirúrgicas. A mortalidade é de 2% a 6%.

Outras técnicas alternativas

Técnica de microcirurgia de ramos da artéria renal com reconstrução extracorpórea e autotransplante. Muito difícil de ser realizada e raramente utilizada, mas com bons resultados em mãos experientes.

Angioplastia transluminal percutânea

Método de escolha pela maioria dos autores. Consiste em dilatar a artéria com um balão de angioplastia, com ou sem a utilização de stents. A anestesia freqüentemente é local, em região femoral. O procedimento dura em média uma hora, não necessitando de internação em Unidade de Tratamento Intensivo, e o paciente recebe alta em um ou dois dias. Não é um procedimento isento de risco ou complicações, chegando a 9,3% dos casos em um estudo. São complicações o hematoma em região femoral, trombose, dissecção, rotura de artéria renal e óbito.

A angioplastia transluminal percutânea em artéria renal apresenta resultados diversos, dependendo da doença de base. Assim, em doentes com aterosclerose, o acometimento da artéria renal é polimorfo, apresentando: oclusão segmentar; estenose ostial, troncular ou segmentar; estenose com aneurisma ou placa ulcerada; lesões bilaterais; e infartos segmentares por microembolização.

Doentes com aterosclerose freqüentemente apresentam a doença em artérias femorais, ilíacas e aorta, dificultando o procedimento. Por isso, aconselha-se o uso de antiagregante plaquetário antes e após o procedimento, assim como de heparinização sistêmica durante a angioplastia transluminal percutânea. O tempo de manutenção do antiagregante plaquetário é variável na literatura, mas gira em torno de seis meses a um ano. Durante a realização da angioplastia transluminal percutânea, os cateteres e fios-guia podem traumatizar a parede arterial e, devido às placas de ateroma, ocorrer hemorragias, dissecção e trombose mais freqüentemente que em doentes com displasia fibromuscular. A falha da angioplastia transluminal percutânea em doentes com aterosclerose varia de 0% a 44%, com média de 12%. A perviedade da angioplastia transluminal percutânea em aterosclerose é muito variável na literatura, mas a perviedade primária gira em torno de 70% dos casos em um ano. A vantagem em relação às formas cirúrgicas de tratamento é que a angioplastia transluminal percutânea pode ser repetida sob anestesia local. Convém lembrar que a aterosclerose é uma doença multicêntrica e freqüentemente evolutiva; portanto, qualquer forma de tratamento em hipertensão arterial renovascular promoverá diminuição de seus efeitos sobre a função renal, mas dificilmente apresentará cura ao longo dos anos.

Os melhores resultados com angioplastia transluminal percutânea em artéria renal são obtidos em displasia fibromuscular. A causa dessa doença é desconhecida, talvez devido ao alto fluxo, à hipermobilidade do órgão, às influências hormonais ou às lesões de natureza autoimunológica.

Durante a angioplastia transluminal percutânea dessas lesões, a complicação mais freqüente é o espasmo arterial, que ocorre pela presença de fio guia ou cateter na lesão. O espasmo arterial pode ser intenso, acometendo inclusive vários ramos após a lesão. Dessa forma, algumas medicações podem ser utilizadas com sucesso na prevenção do espasmo, tais como bloqueadores de canal de cálcio e cloridrato de verapamil intra-arterial. Alguns autores preferem utilizar nifedipina sublingual meia hora antes do procedimento.

Os resultados da angioplastia transluminal percutânea em displasia fibromuscular são melhores que em aterosclerose, apresentando cura ou melhora em 75% dos casos em um período de 96 meses. Em termos gerais, a literatura apresenta média de 49% de cura e de 43% de melhora, com perviedade primária de 85% e perviedade secundária de 93%, com segmento variando entre 1 e 121 meses. A recidiva da estenose é mais facilmente tratada que a estenose primária, mas se a estenose residual na primeira angioplastia transluminal percutânea for maior de 30%, a recidiva da estenose é freqüente.

A displasia fibromuscular é a causa mais freqüente de hipertensão arterial renovascular em crianças. Outras etiologias são: neurofibromatose de von Recklinghausen, trauma, arterite de Takayasu e síndrome de Williams. O resultado da angioplastia transluminal percutânea em crianças depende do tipo e da extensão da lesão, assim como da etiologia e da experiência da equipe que realizará a angioplastia transluminal percutânea. 

As complicações mais freqüentes da angioplastia transluminal percutânea em displasia fibromuscular são espasmo arterial, oclusão de um ramo intra-arterial, perfuração arterial, hemorragia e piora da insuficiência renal crônica.

Em casos de isquemia renal aguda por trombose de artéria renal ou mesmo embolia, a terapia fibrinolítica pode ser uma forma eficaz de tratamento, associada a angioplastia transluminal percutânea ou cirurgia.

O sintoma mais freqüente em isquemia renal aguda é a dor lombar, podendo apresentar ainda hematúria, alterações da pressão arterial e dados laboratoriais de insuficiência renal aguda rapidamente progressiva. A embolia renal é rara, sendo os êmbolos provenientes em 90% do coração e fibrilação atrial freqüentemente associada. Os doentes com oclusão arterial aguda apresentam mortalidade em torno de 25%, sendo, portanto, a terapia fibrinolítica um método a ser considerado. A trombose de artéria renal tem como maior causa a placa de ateroma no início da artéria renal, que progressivamente oblitera o lume arterial. Segue-se a essa causa a dissecção da aorta e a iatrogenia. Os sintomas mais freqüentes são: dor lombar, hematúria, exacerbação da hipertensão arterial e sinais de insuficiência renal aguda. Nesses casos, a terapia fibrinolítica tem vantagens sobre a anticoagulação, pois esta não promoveria a lise do coágulo. Em relação à cirurgia, a terapia fibrinolítica também apresenta vantagens, pois pode ser indicada rapidamente e sob anestesia local. Após a lise do coágulo, deve-se tentar restaurar a artéria renal com angioplastia transluminal percutânea ou revascularização cirúrgica. Os agentes fibrinolíticos mais utilizados são estreptoquinase, uroquinase e r-TPA. A via para infusão é a intra-arterial seletiva, com introdutor valvulado na artéria femoral e cateter guia até a artéria renal. Através desse cateter guia, posiciona-se o cateter de fibrinólise no interior do coágulo. Esse cateter é multiperfurado, permitindo maior difusão do agente fibrinolítico no interior do coágulo, sempre usando bomba de infusão. Com a administração de fibrinolítico, o doente necessita de monitorização constante da pressão arterial, oximetria, eletrocardiograma, além de exame neurológico seriado, devido ao risco de hemorragia. A coagulação sanguínea é freqüentemente verificada por hematócrito, tempo de protrombina, TTPA, fibrinogênio, produtos da degradação de fibrina, dímeros e monômeros da fibrina. Atualmente, o dímero da fibrina é um método de avaliação mais razoável. As contra-indicações para o uso de fibrinolíticos em trombose renal aguda são história preexistente de hemorragia, trauma extenso, hemorragia digestiva, úlceras digestivas em atividade e pós-operatório imediato de cirurgias.

As complicações mais freqüentes dessa técnica são: hemorragia profusa, acidente cerebrovascular intracraniano, hemorragia em local de punção e reações alérgicas, principalmente com estreptoquinase. Em caso de hemorragia, o medicamento utilizado é o ácido épsilon-aminocapróico.

Em casos de embolia de artéria renal, essa terapia é utilizada raramente, talvez pela dificuldade de diagnóstico e tratamento. Nos poucos casos descritos na literatura tratados exclusivamente com essa técnica, a maioria dos autores preferiu associar terapia fibrinolítica e cirurgia ou angioplastia transluminal percutânea. A mortalidade nesses casos é elevada quando a cirurgia é indicada após a fibrinólise, variando de 11% a 25%. Em doentes com trombose de artéria renal com diagnóstico precoce, os resultados são mais animadores, principalmente em doentes com estenose de artéria renal previamente conhecida.

Estima-se que em procedimentos intervencionistas em artéria renal, a ocorrência de complicações tromboembólicas varie de 1,9% a 2,3%. Portanto, os profissionais que estão habilitados a realizar os procedimentos intervencionistas em artéria renal devem estar preparados para eventual necessidade de fibrinólise intra-arterial.

Prevenção da restenose

O trauma desencadeado pela angioplastia transluminal percutânea na parede arterial é considerável, promovendo rotura de camada íntima e fragmentação de placa ateromatosa ou delaminação da camada média. Posteriormente, há proliferação de células musculares lisas e fibroblastos, constituindo uma neoíntima. Vários fatores parecem ter atuação na prevenção de restenose, tais como: uso prolongado de aspirina, controle da hiperlipidemia, e heparina nos primeiros dias após o procedimento.

O uso de antiagregante plaquetário e de heparina nos dois primeiros dias de angioplastia transluminal percutânea seguidos de antiagregante plaquetário durante seis meses parece tornar-se uma rotina em diversos serviços.

Uso de stents

A maioria das angioplastias transluminais percutâneas realizadas em doentes com displasia fibromuscular apresenta cura em 50% e melhora em 40%. Quando a causa da estenose é a aterosclerose ostial, a angioplastia transluminal percutânea apresenta cifras mais modestas, em torno de 20% de cura e 50% de melhora. Nesses doentes, vários autores preferem o uso de stents primariamente. Essa conduta também apresenta controvérsias, pois os stents podem desenvolver hiperplasia miointimal ao longo dos anos e recidiva precoce da estenose. Outros autores preferem utilizar stents apenas nas seguintes condições: trombose, dissecção, microembolização, "elastic recoil", estenose residual maior que 30% e recidiva precoce da estenose.

Qual a melhor forma de tratamento?

Aparentemente a angioplastia transluminal percutânea apresentaria custo menor, mas os cateteres de angioplastia transluminal percutânea e stents têm preço elevado. A cirurgia revascularizadora apresenta um custo quase três vezes superior ao da angioplastia transluminal percutânea. O procedimento de maior custo ainda é a diálise em um ano. De forma genérica, a angioplastia transluminal percutânea apresenta maior benefício devido ao menor tempo de internação, sem necessidade de Unidade de Tratamento Intensivo, na maioria dos casos.

Conclusão

No tratamento da hipertensão arterial renovascular, devemos levar em conta vários fatores, entre eles:

- tempo de doença e estado funcional do parênquima renal;

- condições clínicas do doente;

- doença de base e doenças associadas;

- morfologia angiográfica da lesão (trombose x estenose);

- experiência dos profissionais em cada tipo de tratamento;

- condições hospitalares para a realização da terapia.

Analisando-se em conjunto esses fatores, podemos optar, de forma segura, por uma modalidade de tratamento. Como foi ressaltado várias vezes, o seguimento desses doentes é de extrema importância, devido ao caráter evolutivo de todas as causas prováveis da hipertensão arterial renovascular.

Referência:

1) Ayrton Cassio Fratezi, Pedro Puech-Leão - Tratamento da hipertensão renovascular - Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1999, 6.

www.manuaisdecardiologia.med.br


IMPORTANTE

  •  Procure o seu médico para diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios. 
  • As informações disponíveis no site da Dra. Shirley de Campos possuem apenas caráter educativo.
Publicado por: Dra. Shirley de Campos
versão para impressão

Desenvolvido por: Idelco Ltda.
© Copyright 2003 Dra. Shirley de Campos