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Gravidez/Parto/Obstetrícia

Hipertensão da gravidez - pré eclampsia / eclampsia

24/10/2004

Extraido do Consenso Brasileiro de Cardiopatia e Gravidez

A incidência de HAS na gestação é de 10%. Independentemente de sua etiologia, é a primeira causa de mortalidade materna no ciclo gravídico puerperal, chegando 35% dos óbitos, decorrente de complicações como eclâmpsia, hemorragia cerebral, edema agudo dos pulmões, insuficiência renal aguda e coagulopatias.

Caracteriza-se HAS na gravidez quando a pressão arterial sistólica (PAS) estiver > 140mmHg e a diastólica (PAD) >90mmHg em duas tomadas, com intervalo de 4h, em repouso, ou quando houver aumento >30mmHg na PAS e/ou aumento >15mmHg na PAD, em relação a conhecidos níveis prévios à gestação.

Classificação da hipertensão arterial

A) Pré-eclâmpsia leve - PA <160x110mmHg e proteinúria <2g/24h, com ou sem edema;

B) pré-eclâmpsia grave - perante uma ou mais das seguintes situações: PAS >160mmHg ou PAD >110mmHg; distúrbios de comportamento; distúrbios neurológicos (hiper-reflexia) ou visuais (cefaléia, escotomas); dor epigástrica ou no quadrante superior direito do abdome; edema agudo dos pulmões ou outras formas de descompensação cardíaca; edema facial e/ou de mãos ou anasarca; proteinúria >2g/24h somente na gravidez e que regride após o parto; creatinina >1,2mg/dL (quando os níveis prévios forem menores); trombocitopenia <100.000/mm3; anemia hemolítica microangiopática, que pode ser caracterizada por aumento da deshidrogenase láctica (DHL) acima de 600mg/dL; aumento das enzimas hepáticas; hemorragia, exsudato retiniano ou papiledema (estes quadros sempre denotam HAS crônica, devendo ser valorizados quando associados a outros sinais de gravidade);

C) eclâmpsia - Aparecimento de convulsões em paciente com pré-eclâmpsia, sem causa identificável. Esta condição pode ocorrer em pré-eclâmpsia leve ou até mesmo na ausência de aumento das cifras tensionais;

D) HAS crônica - identificada antes da gravidez ou diagnosticada antes da 20ª semana, ou que aparece pela primeira vez na gravidez e persiste depois do 42º dia após o parto. É importante salientar que este diagnóstico pode ser dificultado pela existência de redução fisiológica da PA no 2º semestre da gravidez, quando a paciente é vista pela primeira vez nesse período gestacional. O tratamento já foi discutido na página principal, fugindo ao escopo desta parte.

Recomendações no pré-natal, parto e puerpério

Pré-eclâmpsia leve: Rigorosa vigilância pré-natal; repouso em decúbito lateral esquerdo; Restrição moderada de sal; aumento da ingestão hídrica; avaliação laboratorial, quinzenal ou mensal de: uréia, creatinina, ácido úrico, bilirrubinas; contagem de plaquetas, enzimas hepáticas (TGO, TGP, DHL); hemograma completo, albumina sérica, proteinúria de 24h, urina tipo I e urocultura; avaliação da vitalidade e o perfil biofísico fetal através da cardiotocografia; ultra-sonografia e dopplerfluxometria da circulação útero-feto-placentária em intervalos variáveis, na dependência da evolução clínica; fundo de olho e ECG no momento do diagnóstico, repetindo-se na dependência do agravamento do quadro materno; medicação anti-hipertensiva deverá ser instituída se os níveis pressóricos estiverem >160x100mmHg; aguardar o parto espontâneo até 40 semanas.

Pré-eclâmpsia grave: constatados os sinais clínico-laboratoriais maternos de gravidade já descritos, segue-se o protocolo com a paciente internada, tomando-se as mesmas condutas que na pré-eclâmpsia leve, com maior rigor e menor intervalo. Indica-se a interrupção da gestação quando há maturidade ou sofrimento fetal. Classicamente, a interrupção da gestação está indicada, independente da idade gestacional, quando existe sofrimento fetal, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia ou síndrome HELLP (Hemolisys, Elevated Liver Functions Tests e Low Platelet Counts).

Tratamento da eclâmpsia / iminência de eclâmpsia

1) sulfato de magnésio (MgSO4 -7 H2O a 50%); dose de ataque: 4 a 6g IV, diluídos a 20% em água destilada, em 10 a 20min; dose de manutenção: 2 a 3g IV/h (bomba de infusão). Tempo de administração: 24h, nos casos controlados. Manter por mais 24h após a resolução do parto ou em face a crise convulsiva; suspender a dose de manutenção quando houver um ou mais dos seguintes sinais: reflexo patelar deprimido, freqüência respiratória diminuída, diurese < 30mL/h; antídoto: gluconato de cálcio a 10%, 1g IV, lentamente;

2) Tratamento da crise hipertensiva: hidralazina: 5mg IV, em bolus, de 20 em 20min; verapamil: 20mg IV em 500mL de soro glicosado a 5% de solução fisiológica.

3) manutenção do tratamento anti-hipertensivo após o controle da crise hipertensiva. Opções de hipotensores para uso oral: alfa-metil-dopa: dose até 2g/dia; verapamil: dose até 240mg/dia; nifedipina: dose até 120mg/dia ou, de ação prolongada, até 60mg/dia devido à controversa ação teratogênica, deve-se evitar no primeiro trimestre: pindolol: dose até 30mg/dia; hidralazina: dose até 200mg/dia;

4) corticoterapia entre a 28ª e 34ª semana de gestação, na possibilidade de prolongamento da gravidez, para maturação pulmonar fetal. Esta conduta não é rotina, devendo-se empregá-la em casos selecionados: betametasona de ação prolongada: 6mg IM de 12/12h, durante 48h. Repetir por 24h, semanalmente, se necessário;

5) conduta obstétrica depende da idade gestacional (IG): IG <24 semanas; aconselhamento familiar em relação ao prognóstico fetal e riscos maternos; resolução da gestação através da indução do parto; IG >24semanas e IG <34 semanas - (procedimento controverso): conduta expectante, em centros com UTI neonatal, visando a viabilidade fetal. Diante de agravamento da evolução clínica ou sofrimento fetal agudo autoriza-se a interrupção da gestação; IG >34 semanas; interrupção da gestação. A via de parto é de indicação obstétrica.

Síndrome HELLP - É uma forma agravante da pré-eclâmpsia que cursa com hemólise (Hemolysis), elevação das enzimas hepáticas (Elevated Liver Functions Tests) e plaquetas baixas (Low Platelets). Diagnóstico laboratorial - Hemólise: esfregaço sangüíneo alterado - esquizócitos, equinócitos, poiquilócitos; bilirrubinas totais >1,2mg/dL; DHL >660U/ml. Elevação das enzimas hepáticas: TGO >70U/mL; DHL >600U/mL; plaquetopenia; plaquetas <150.000/mm3. Conduta imediata - Estabilização do quadro clínico: transferir a paciente para centro hospitalar de recurso especializado e UTI; tratamento convencional da coagulopatia; profilaxia anticonvulsivante com sulfato de magnésio; tratamento da crise hipertensiva, se houver; interrupção da gravidez. Conduta pré e peri-operatória: anestesia geral; parto por cesárea, com incisão mediana; transfusão de plaquetas (1UI) antes da cirurgia, se o nível de plaquetas estiver abaixo de 50.000/mm 3.

Complicações

maternas - IC, encefalopatia hipertensiva, insuficiência renal, ruptura hepática, dissecção aguda da aorta, descolamento prematuro da placenta, óbito materno.

concepto - Abortamento, prematuridade, retardo de crescimento intra-uterino, sofrimento fetal agudo e crônico, óbito fetal.

Referência:

1) Consenso Brasileiro sobre Cardiopatia e Gravidez - Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar da Mulher Portadora de Cardiopatia - SBC

http://www.manuaisdecardiologia.med.br


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