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Hipertensão/Pressão Alta

Cirurgia Cardíaca e Hipertensão

24/10/2004

 

A hipertensão pode se desenvolver de forma transitória no pós-operatório devido vários fatores como: dor; stress físico e emocional; hipoxia; hipercapnia e reposição volêmica excessiva. Hipertensão mais severa tem sido notada nas cirurgias cardiovasculares de transplante cardíaco, revascularização miocárdica, troca valvar aórtica e fechamento de CIA.

Após o transplante a HAS é invariavelmente presente, podendo ser resistente a terapia. São fatores contribuintes: a denervação cardíaca; o uso de ciclosporina; e uso de esteroides em altas doses.

A incidência de HAS após revascularização miocárdica é de 33%, sendo superada apenas pela incidência no transplante cardíaco. O uso de Nitroprussiato de Na é a escolha usual para tratamento. O aumento da resistência periférica por aumento das catecolaminas é um fator importante nesses pacientes. A hipertensão nesses pacientes pode representar um rebote após suspensão de betabloqueadores. Assim o uso dessa droga deve ser continuado se já era usada no pré operatório.

Após a troca de valva aórtica a HAS pode se tornar permanente, havendo uma incidência de mais de 50% de HAS após 5 anos de cirurgia. A hipertensão é um determinante principal de disfunção tardia da prótese. 

   

Avaliação do Risco Cirúrgico em pacientes hipertensos - para cirurgia não cardíaca

Resumo de Artigo3

Considerações fisiológicas sobre a influência da anestesia sobre a pressão arterial

O paciente hipertenso desenvolve uma resposta cardiovascular adaptativa aos períodos prolongados de elevação da pressão arterial, como hipertrofia do ventrículo esquerdo, que acarreta elevação da pressão diastólica final e déficit de relaxamento do ventrículo esquerdo (disfunção diastólica), redução da reserva coronária, redução do fluxo renal, desvio da curva de fluxo cerebral para a direta, hipertrofia da camada muscular arteriolar e disfunção endotelial.

Durante a anestesia, ocorrem períodos distintos de grande instabilidade hemodinâmica:

1) Na indução anestésica, precisamente na laringoscopia e na intubação endotraqueal, ocorre estimulação simpática, com elevação da freqüência cardíaca e da pressão arterial. Se em pacientes normotensos a freqüência cardíaca eleva-se entre 15 e 20 batimentos por minuto (bpm) e a pressão arterial sistólica até 30 mmHg, nos pacientes hipertensos não tratados esses valores são exacerbados, podendo elevar-se até 40 bpm na freqüência cardíaca e 90 mmHg na pressão arterial sistólica. Esse aumento da instabilidade hemodinâmica decorrente das alterações estruturais antes descritas no paciente hipertenso pode induzir o aparecimento de isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral e hemorragia subaracnóidea.

2) Após esse período, e com o aprofundamento do plano anestésico, a pressão arterial média cai abaixo dos níveis pré-operatórios. Esse declínio ocorre por ação direta dos agentes anestésicos, inibição da atividade simpática, perda dos reflexos barorreceptores reguladores da pressão arterial e perda da consciência. Os pacientes hipertensos não controlados estão sujeitos a ter períodos de hipotensão mais acentuados e mais prolongados que os normotensos, que podem levar a isquemia miocárdica, e alterações no fluxo cerebral e renal, que podem trazer alterações transitórias ou definitivas em suas funções.

3) O último período de instabilidade hemodinâmica ocorre na recuperação anestésica, onde os 15 minutos após a extubação e o despertar são caracterizados por elevação na pressão arterial sistólica de 10 mmHg a 15 mmHg e de freqüência cardíaca em 10 bpm ou mais. Nos pacientes hipertensos, esses valores são também exacerbados e podem levar à lesão de órgãos-alvo.

Avaliação do risco cirúrgico

Trabalhos da década de 70 demonstraram que pacientes hipertensos não tratados ou tratados e não controlados, com média da pressão arterial superior a 210/100 mmHg, desenvolviam declínios intra-operatórios da pressão arterial superiores aos dos pacientes normotensos ou hipertensos controlados e que eram mais sujeitos a ter arritmia cardíaca e alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica. Esses episódios ocorriam sempre que a pressão arterial média caía a 50% dos valores basais pré-operatórios, que eram transitórios, desaparecendo quando os valores da pressão arterial se estabilizavam. Verificaram também que os pacientes hipertensos bem controlados tinham comportamento hemodinâmico intra-operatório semelhante aos dos normotensos, e que essas alterações hemodinâmicas e suas conseqüências tinham correlação nítida com os valores da pressão arterial, independentemente de o paciente ter sido tratado ou não.

Em relação aos pacientes em estágio 1 e 2 (leve a moderado) foi demonstrado que, independente do fato da PA estar controlada, os pacientes hipertensos não apresentaram alterações hemodinâmicas significativas que os diferenciassem dos pacientes normotensos, nem significativa diferença de eventos adversos entre os grupos.

Por outro lado, pacientes com antecedentes de acidente vascular cerebral e acidente vascular isquêmico transitório ou insuficiência renal caracterizada por níveis de uréia elevada tiveram nadir da pressão arterial sistólica significativamente mais elevado que os pacientes hipertensos sem complicações. Da mesma forma, pacientes normotensos que tomaram diuréticos em razão de alguma doença tinham índices de complicações intra-operatórias maiores que os pacientes hipertensos. Esses dados indicam que doenças prévias ou lesões de órgãos-alvo, decorrentes da hipertensão, são maiores indicadores de risco que os valores da pressão arterial isoladamente.

Episódios de hipertensão pós-operatórios ocorreram com mais freqüência nos pacientes hipertensos que nos normotensos, independentemente se o paciente estivesse em tratamento ou não, e esses episódios tiveram relação muito mais direta com a história prévia de hipertensão que com os valores pré-operatórios da pressão arterial. Em outro estudo, Charlson e colaboradores constataram que 20% dos pacientes que relataram ter tido pressão arterial diastólica > 120 mmHg ou hospitalização por crises hipertensivas desenvolveram insuficiência cardíaca congestiva no pós-operatório, independentemente dos valores pré-operatórios da pressão arterial.

Esses dados não justificam a necessidade de rigoroso controle da pressão arterial no pré-operatório imediato. As alterações hemodinâmicas, a labilidade perioperatória da pressão arterial e suas complicações são inerentes às características das alterações vasculares do paciente hipertenso. A avaliação do risco cirúrgico do paciente hipertenso está muito mais relacionada com os antecedentes de gravidade e complicações da hipertensão arterial que com os valores da pressão arterial obtidos nas hospitalização para cirurgia. Anamnese e exame clínico realizados de maneira cuidadosa e minuciosa, aliados a exames subsidiários essenciais para detectar lesão de órgãos-alvo, são de maior importância na avaliação do risco operatório do paciente hipertenso que o questionável papel protetor de uma droga anti-hipertensiva administrada no pré-operatório. Não se pode, também, deixar de valorizar o nível de estresse e ansiedade do paciente no pré-operatório, fato que deve contribuir para a elevação da pressão arterial.

As complicações conseqüentes às alterações da auto-regulação regional da circulação e suas complicações conseqüentes à anestesia e ao ato cirúrgico têm relação direta com o tempo da variação da pressão arterial. Acima dos limites da auto-regulação têm-se hiperemias e abaixo, isquemia. Variações da pressão arterial média maiores que 20 mmHg têm correlação direta com insuficiência cardíaca congestiva no pós-operatório de infarto agudo do miocárdio, isquemia miocárdica e insuficiência renal; 21% dos pacientes que apresentaram complicações cardíacas ou renais tiveram queda da pressão arterial média de 20 mmHg durante mais de uma hora ou elevação da pressão arterial média de 20 mmHg por mais de 15 minutos. Variações maiores de 40 mmHg na pressão arterial média ou mais não tiveram maiores complicações que as acima relacionadas.

Dentre os agentes anestésicos, somente o halotano induziu alterações hemodinâmicas na série de Goldman. Os pacientes hipertensos que usaram halotano tiveram queda da pressão arterial sistólica mais pronunciada e estatisticamente significativa em relação aos outros agentes anestésicos. O decréscimo da pressão arterial sistólica foi mais evidente nos pacientes hipertensos ou com história prévia de hipertensão que nos pacientes normotensos. Do ponto de vista clínico, não foram observados achados significativos.

O uso de agentes adrenérgicos e a administração adequada de líquidos intra-operatórios são recursos que se pode utilizar para evitar a labilidade da pressão arterial e alterações hemodinâmicas. Esses cuidados são mais importantes para se evitar lesões de órgãos-alvo que o controle da pressão arterial no pré-operatório imediato.

Hipertensão pós-operatória

Hipertensão pós-operatória ocorre mais freqüentemente em pacientes com história de hipertensão grave no passado, independentemente dos valores da pressão arterial no pré-operatório. Em muitos pacientes, antecedentes de hipertensão é o único fato que se correlaciona com hipertensão pós-operatória. Edema pulmonar, acidente vascular cerebral e isquemia miocárdica são eventos que podem se correlacionar com hipertensão pós-operatória.

Além da hipertensão preexistente, outros fatores podem contribuir para a elevação da pressão arterial no pós-operatório. Dor, talvez o fator principal, excitação pós-anestesia, excesso de líquido infundido no intra-operatório, reação à extubação, hipotermia e tremores são os mais prevalentes. A abordagem adequada dessas variáveis poderá evitar o uso intempestivo de drogas anti-hipertensivas.

Não existe forte correlação entre hipertensão pós-operatória e complicações cardiovasculares. Insuficiência cardíaca congestiva e edema agudo de pulmão podem ocorrer em pacientes com fração de ejeção baixa, nos quais a elevação da pressão arterial aliada a excesso de administração de líquido intra-operatório são fatores desencadeantes.

Hipertensão sistólica isolada e hipertensão secundária

O papel da hipertensão sistólica isolada (pressão arterial sistólica > 160 e pressão arterial diastólica < 90 mmHg) é pouco conhecido como fator de risco cirúrgico em cirurgia geral; ao que parece, o risco da hipertensão sistólica isolada é mais significativo em cirurgias vasculares. Pacientes que se submeteram a endarterectomia com pressão arterial sistólica > 200 mmHg tinham 19% a mais de chance de desenvolver hipertensão pós-operatória, 10% deles tiveram complicações neurológicas contra somente 3,4% dos pacientes que não tiveram hipertensão pós-operatória.

Pacientes hipertensos em decorrência de nefropatia, a principal causa de hipertensão secundária, têm maior probabilidade de desenvolver insuficiência renal no pós-operatório. Portadores de hipertensão renovascular, além de também terem maior risco de insuficiência renal pós-operatória, em geral têm hipertensão arterial mais grave e, se possível, devem ser apropriadamente diagnosticados e tratados antes de cirurgia eletiva.

Portadores de feocromocitoma requerem especial atenção, pois podem apresentar grande instabilidade da pressão arterial intra- e pós-operatória. Recomenda-se infusão adequada de líquido endovenoso, para preservar o volume intravascular, e uso de antagonistas alfa- e beta-adrenérgicos.

Pacientes com outras formas de hipertensão secundária, como síndrome de Cushing e hiperaldosteronismo primário, geralmente toleram bem a cirurgia e se comportam como pacientes hipertensos primários. Cuidados especiais, como hipopotassemia, devem ser tomados nos casos de hiperaldosteronismo.

Conclusões

1) A ausência de controle ideal da pressão arterial não acarreta, de maneira geral, aumento do risco cirúrgico.

2) Pacientes com pressão arterial igual ou inferior a 160/110 mmHg, sem lesão de órgão-alvo, têm risco cirúrgico semelhante ao normotenso.

3) Adiar uma cirurgia por causa de hipertensão arterial diagnosticada incidentalmente, ou não devidamente controlada de acordo com os parâmetros acima, traz grande desconforto ao paciente e à equipe médica, eleva os gastos hospitalares e não diminui o risco cirúrgico.

4) Cirurgias eletivas em pacientes com pressão arterial superior a 180/110 mmHg devem ser adiadas, pois há risco de complicações intra- e pós-operatórias. Nesses casos, o paciente deverá ter alta hospitalar, pois o controle adequado da pressão arterial pode durar semanas ou meses.

5) Controle a curto prazo da pressão arterial em um ou dois dias antes da cirurgia é desaconselhado, pois não traz benefícios adicionais.

6) Se a cirurgia for realizada até dentro de 10 dias, o esquema de terapêutica anti-hipertensiva não deve ser alterado, mesmo que o controle da pressão arterial não seja o ideal, pois essa mudança no esquema terapêutico pode aumentar a instabilidade da pressão arterial intra-operatória.

7) Toda medicação anti-hipertensiva deve ser tomada até o dia da cirurgia e ser reinstituída no pós-operatório o mais breve possível, no sentido de se evitar hipertensão pós-operatória. A via parenteral da própria medicação ou de seus análogos deve ser utilizada caso o paciente não possa ingerir comprimidos.

8) Nas cirurgias de urgência e também nas cirurgias eletivas, o controle das oscilações da pressão arterial pelo anestesista é mais importante para se evitar complicações que o controle da pressão arterial no pré-operatório.

9) Se o risco cirúrgico da hipertensão arterial isoladamente não é significativo, o mesmo não se pode dizer quando existe lesão associada de órgãos-alvo. Nesse caso, o risco cirúrgico é ampliado de acordo com a severidade do envolvimento do órgão-alvo e a magnitude do ato cirúrgico.

 

Referência:

1) Norman M. Kaplan - Systemic Hypertension: Therapy IN Braunwald, Zipes , Libby - Heart Disease, a textbook of Cardiovascular Medicine - Cap 29, pag 989~90; Saunders 2001

2) Norman M. Kaplan - Systemic Hypertension: Mechanisms and Diagnosis IN Braunwald, Zipes , Libby - Heart Disease, a textbook of Cardiovascular Medicine - Cap 28, pag 965; Saunders 2001

3) João Carlos Rocha, Augusto Terranova Rocha - Abordagem pré-operatória do paciente hipertenso: Riscos e Orientações; RSCESP 10, 3-2001.

 

www.manuaisdecardiologia.med.br


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