Pediatria/Criança - Toxoplasmose congênita-estudo
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Pediatria/Criança

Toxoplasmose congênita-estudo

01/11/2004

 

Toxoplasmose congênita

01/11/2004

Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 3): S85-S91 85

RESUMO

A toxoplasmose, parasitose prevalente em todo o mundo, quando

adquirida durante a gestação pode ser transmitida ao feto e

causar, dentre outros problemas, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor,

estrabismo, déficit visual e perdas auditivas. A prevenção

da transmissão vertical deve ser iniciada antes da concepção

ou o mais precocemente possível durante o pré-natal. A

identificação de gestantes susceptíveis (soronegativas) deve ser

acompanhada de orientações escritas e verbais sobre as formas

de aquisição da infecção (profilaxia primária) e, se bem realizada,

tem se mostrado eficaz. As mulheres com contato prévio com o

parasito, antes da gestação, se imunocompetentes, apresentam

muito baixo risco de infectar o concepto. Mas, as gestantes agudamente

infectadas devem ser identificadas precocemente para

instituição de terapêutica adequada (profilaxia secundária) com o

objetivo de evitar a infecção ou diminuir as suas conseqüências

para o feto. Considerando-se que a infecção adquirida, assim

como a congênita, são geralmente assintomáticas, devemos utilizar

a triagem sorológica da mãe e, posteriormente da criança suspeita,

para diagnosticar e tratar esses casos. Os autores se propõem

a apresentar uma orientação prática para abordagem do

binômio mãe/filho suspeitos de toxoplasmose, com base nos

conhecimentos disponíveis no momento e de acordo com o protocolo

utilizado no Serviço de Doenças Infecciosas e

Parasitátiras, setor de Infectologia Pediátrica, do Hospital das

Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

Palavras-chave: Toxoplasmose congênita, infecção congênita,

transmissão vertical

A toxoplasmose é uma infecção causada por um protozoário,

Toxoplasma gondii, que tem como hospedeiro

definitivo os felinos, sendo o gato doméstico o representante

mais importante nas áreas urbanas. Os gatos liberam

oocistos do parasito, que contaminam o solo e a

água,1 contaminando mamíferos (incluindo o homem) e

aves que, uma vez infectados, permanecem com cistos do

parasita em seus tecidos. A carne dos animais infectados,

se ingerida crua ou mal cozida, pode infectar o homem.

A infecção se apresenta nas formas adquirida e congênita.

Na Toxoplasmose adquirida a infecção assintomática

(subclínica) ocorre em aproximadamente 70% dos

casos, mas em indivíduos imunodeficientes pode se manifestar

como doença grave e rapidamente evolutiva. A

infecção aguda da gestante apresenta risco variável, de

acordo com a idade gestacional, de infecção e desenvolvimento

de seqüelas na criança.

Quando ocorrem manifestações clínicas na infecção

adquirida, a apresentação mais comum da doença na criança

ou adulto imunocompetente, incluindo as grávidas, é

um quadro semelhante à mononucleose infecciosa.2 Podem

ocorrer adenopatias, principalmente cervicais, freqüentemente

acompanhadas de febre baixa, desânimo e anorexia.

Esse quadro é de evolução benigna e, na maioria dos casos,

tem resolução espontânea no final de duas a quatro semanas,

mas pode persistir ou recorrer por até um ano. Os gânglios

regridem até o final do segundo ou terceiro mês,

podendo persistir micropoliadenia por mais tempo.

Raramente ocorrem quadros de comprometimento

cerebral, miocárdico ou hepático na toxoplasmose adquirida,

em indivíduos imunocompetentes, e o comprometimento

ocular, observado em cerca de 1% a 3% dos casos, se

apresenta como retinocoroidite aguda, concomitante ou

não à doença sistêmica. Nestes casos, os títulos de anticorpos

séricos são mais baixos e a IgM pode não estar presente.

Os indivíduos imunodeficientes, principalmente os

portadores de AIDS, câncer, doença auto-imune, transplantados

de órgão sólido ou medula óssea, podem apresentar

quadro sistêmico grave durante a infecção aguda

ou, mais comumente, por recrudescimento de uma infecção

crônica.3 O diagnóstico e o tratamento têm que ser

rapidamente instituídos

QUAL A IMPORTÂNCIA DA TOXOPLASMOSE

NA GESTAÇÃO?

A priminfecção pelo T. gondii na gestação pode acarretar

o acometimento fetal, provocando abortamento,

retardo do crescimento intra-uterino, morte fetal, prematuridade

e a síndrome da toxoplasmose congênita - retardo

mental, calcificações cerebrais, microcefalia, hidrocefalia,

retinocoroidite, hepatosplenomegalia. Quanto mais

precoce a idade gestacional na qual a mulher apresente a

priminfecção mais grave será o acometimento fetal, entretanto

o risco da transmissão para o feto é maior nas ida-

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA - ORIENTAÇÃO PRÁTICA

SOBRE PREVENÇÃO E TRATAMENTO

CONGENITAL TOXOPLASMOSIS – TREATMENT AND PREVENTION GUIDELINE

GLÁUCIA MANZAN QUEIROZ DE ANDRADE*, ANDRÉA LUCCHESI DE CARVALHO**, INÁCIO ROBERTO DE CARVALHO***,

MARIA GORETE DOS SANTOS NOGUEIRA**, FERNANDO ORÉFICE****

* Professora-Assistente do Departamento de Pediatria da FMUFMG, Doutoranda em Pediatria,

Membro do Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do HC-UFMG.

** Mestre em Pediatria, Infectologista pediátrico do Centro de Treinamento e Referência em Doenças

Infeccisosas e Parasitárias Orestes Diniz – Belo Horizonte

*** Mestrando em Pediatria, Médico Internista e Preceptor de Residência Médica do Centro Geral

de Pediatria – FHEMIG, Infectologista pediátrico do Centro de Treinamento e Referência em

Doenças Infeccisosas e Parasitárias Orestes Diniz – Belo Horizonte.

**** Professor Titular do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia da

FMUFMG

Faculdade de Medicina da UFMG – Departamento de Pediatria

Hospital das Clínicas UFMG – Infectologia Pediátrica

Secretaria Municipal de Saúde de BH – CTR-DIP Orestes Diniz

Endereço para correspondência:

Gláucia M Q Andrade

Rua Alfredo Balena, 190

BH, MG. Tel: (31) 3248-9772;

CEP: 30130-100;

qandrade.bh@terra.com.br

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TOXOPLASMOSE CONGÊNITA - ORIENTAÇÃO PRÁTICA

SOBRE PREVENÇÃO E TRATAMENTO

des gestacionais mais avançadas.4 O diagnóstico precoce

da infecção na gestante, associado ao tratamento específico

adequado, tem melhorado o prognóstico da infecção

fetal, diminuindo as seqüelas nas crianças.5 Como a infecção

adquirida pela gestante é, na maioria das vezes, assintomática,

impõe-se a triagem sorológica rotineira para

identificar esses casos. Para os serviços disponibilizarem o

rastreamento sorológico na gravidez é imprescindível a

garantia da medicação para a gestante, bem como a referência

para Unidades que possam realizar a pesquisa da

infecção fetal e o acompanhamento dos fetos infectados.

COMO IDENTIFICAR A GESTANTE

EM RISCO DE INFECÇÃO?

Considerando-se que o Brasil tem alta prevalência da

toxoplasmose (60-80%)2 e que em Belo Horizonte estudos

mostram prevalência de 60% de adultos infectados

pelo parasito,6 faz-se necessário detectar aquelas gestantes

em risco de infecção aguda durante a gestação (cerca

de 30-40%). Para isso, deve-se realizar em toda gestante,

no início do pré-natal, a investigação sorológica da

toxoplasmose (Rastreamento Sorológico Materno ou

Triagem Pré-natal), em laboratório de confiança. Nessa

triagem procura-se identificar anticorpos IgG e IgM

específicos contra o parasito, sendo os métodos mais utilizados

para sua dosagem o Imunoensaio enzimático

(ELISA) ou a Imunofluorescência Indireta (IFI). O

ELISA é um teste muito sensível, podendo acarretar

algumas dificuldades de interpretação, por exemplo,

devido à persistência da positividade da IgM que tem

sido descrita até 18 meses após a infecção aguda (chamada

IgM residual).4

Durante a anamnese, investigar se a gestante tem história

de sorologia positiva para toxoplasmose antes da

concepção (se a gestante tem IgG positiva em momento

anterior àquela gestação e é imunocompetente, o risco

de acometimento fetal é incomum, não sendo necessário

solicitar exames sorológicos).4

Com a triagem sorológica identificamos quatro grandes

grupos de gestantes:4,7,8,9,10

Gestante "imune" - IgG positiva e IgM negativa

Conduta:

‧ esse resultado, no início da gestação, sugere que a

infecção ocorreu antes da concepção, não existindo,

neste caso, necessidade de acompanhamento especial,

nem de repetição de exames laboratoriais;

‧ em caso de re-infecção ou reativação de infecção

prévia, não existe risco fetal conhecido, se a gestante

é imunocompetente. No entanto, gestantes com

imunossupressão (por exemplo, gestantes HIV positivas)

podem ter reativação de infecção prévia, na

gestação, com risco fetal, devendo, portanto, ser

acompanhadas com sorologia seriada;

Gestante susceptível - IgG negativa e IgM negativa

Conduta:

‧ orientação higiênico-dietética para profilaxia de

contato com o T. gondii

‧ evitar contato com felinos e seus dejetos;

‧ evitar ingestão/manipulação de carnes cruas ou

"mal-passadas";

‧ evitar manusear terra (jardins, canteiros, etc) sem a

proteção de luvas;

‧ ingerir água tratada

‧ repetir sorologia mensalmente ou trimestralmente

(no mínimo). Antecipar repetição da sorologia em

caso de gestante com linfadenomegalia, mal-estar e

febre.

Gestante com provável infecção aguda - IgG negativa

e IgM positiva

Conduta:

‧ iniciar Espiramicina, 1g de 8/8 horas, via oral;

‧ repetir sorologia após 2-4 semanas para confirmar

a presença de IgG. A persistência de IgM, na ausência

de IgG nessa segunda amostra, exclui o diagnóstico

(IgM falso positivo).

‧ se confirmado a soroconversão, encaminhar para

serviço de referência para investigação de infecção

fetal.

Gestante com infecção aguda - IgG positiva

e IgM positiva

Quando os valores de IgG e IgM estão próximos dos

valores de referência para positividade do laboratório,

este resultado pode equivaler à infecção aguda ou IgM

residual;

Conduta:

‧ repetir sorologia com intervalo mínimo de 10 dias,

no mesmo laboratório;

‧ se houver disponibilidade pode ser solicitada dosagem

de IgA (marcador de fase aguda) ou teste de avidez

da IgG (IgG de baixa avidez é indicativo de

infecção aguda);

‧ em casos de IgM em títulos altos, iniciar com

Espiramicina, enquanto aguarda a repetição do

exame;

‧ nos casos de dosagem de IgG ou IgM ascendentes

na repetição, iniciar ou manter o uso de

Espiramicina e encaminhar para o serviço de referência

para investigação de infecção fetal.

Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 3): S85-S91 87

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SOBRE PREVENÇÃO E TRATAMENTO

QUANDO ENCAMINHAR PARA O DIAGNÓSTICO

DA INFECÇÃO FETAL?

As gestantes com infecção aguda (soroconversão na

gestação) devem ser encaminhadas a um Centro de

Referência para diagnóstico da infecção fetal. Nessa

oportunidade devem realizar:4,11

‧ pesquisa do microorganismo no líquido amniótico

(por meio da técnica da PCR) ou, menos freqüentemente,

pela dosagem de anticorpos no sangue do cordão

umbilical;

‧ ultra-sonografia para investigação de hidrocefalia,

calcificações cerebrais, ascite, alterações hepáticas

(calcificações), achados tardios que, quando presentes

em fetos de gestante com infecção aguda comprovada,

confirmam a doença fetal.

COMO TRATAR A GESTANTE AGUDAMENTE

INFECTADA?4, 5, 12

‧ no primeiro trimestre de gestação: espiramicina

(Rovamicina") – 1g de 8/8 horas, VO. Manter por

toda a gestação se a infecção fetal não for confirmada.

‧ a partir do segundo trimestre de gestação, se confirmada

a infecção fetal: sulfadiazina (1g de 8/8 horas)

+ pirimetamina (25 mg de 12/12 horas) + ácido folínico

(15 mg/dia) por quatro semanas, intercalado

com espiramicina (3g/dia), até o final da gestação;

Quadro 1 - Fluxograma para abordagem prática da toxoplasmose na gestaçãoa

IgG negativa ou desconhecida

Triagem sorológica no prénatal

(IgG e IgM)

IgG positiva e IgM negativa

Gestante imuneb

IgG negativa e IgM negativa

Gestante susceptível

• Profilaxia para toxoplasmose;

• Repetir sorologia mensalmente

IgG negativa e IgM positiva

Gestante com infecção aguda ou

IgM falso positiva

A persistência de IgM na ausência de IgG

exclui o diagnóstico (IgM falso positiva)

Se IgG e IgM positivas, em ascenção . encaminhar

para investigação de infecção fetal.

Repetir sorologia em 2-4 semanas

IgG positiva e IgM positiva

Gestante com infecção aguda ou

IgM residual (solicitar IgA e Teste de

Avidez de IgG)

IgG positiva antes daquela

gestação

Desnecessário acompanhamento

sorológico na gestação

Investigar se a gestante tem história de sorologia

positiva para toxoplasmose antes da

concepção

Primeira consulta do pré-natal

(gestante imunocompetente)

a O fluxograma é uma orientação geral, devendo cada caso ser avaliado individualmente.

b O termo "IMUNE" é utilizado, nesses casos, para indicar as gestantes imunocompetentes com muito baixo risco de transmissão da infecção pelo T. gondii ao feto.

Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 3): S85-S91 88

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SOBRE PREVENÇÃO E TRATAMENTO

‧ nas gestantes em tratamento com pirimetamina, realizar

hemograma mensal (ou mais freqüente se necessário)

para avaliação de complicações hematológicas;

‧ avaliar risco/benefício do uso do esquema tríplice

no último mês de gestação, devido ao risco de hiperbilirrubinemia

neonatal.

QUANDO PENSAR EM TOXOPLASMOSE

CONGÊNITA?

Estima-se que nasçam em Minas Gerais uma criança

com toxoplasmose congênita para cada 1.000 nascidos

vivos. Entre as infectadas, apenas 20-30% têm evidência

de doença ao nascimento que pode, no recém-nascido

(RN), ser extremamente variável, fazendo parte do diagnóstico

diferencial das infecções congênitas do grupo

TORCHS (Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovirose,

Herpes simples, Sífilis).3 A sintomatologia pode ser evidente

já no período neonatal, ou manifestar-se nos primeiros

meses de vida, ou ser detectada como seqüela ou

recidiva de infecção não diagnosticada previamente, na

infãncia ou adolescência ou ainda, mais freqüentemente,

a criança pode nascer assintomática.

O estudo minucioso dos casos assintomáticos (infecção

subclínica), mais freqüentes, tem identificado alterações

inespecíficas importantes, como prematuridade, dismaturidade,

alterações liqüóricas, elevação de IgM sérica,

além de encontros ocasionais de anemia, icterícia, hepatosplenomegalia

e retinocoroidite.13 A identificação da

infecção subclínica é difícil e o estudo minucioso da gestante

poderá propiciar o diagnóstico destes casos, que

merecem atenção especial por apresentar bom prognóstico

quando tratados precocemente e por tempo prolongado

(um ano).14

Na forma clássica da doença congênita podemos

observar várias manifestações clínicas, isoladas ou associadas:

4

‧ lesão ocular (retinocoroidite) – A retinocoroidite

pode se apresentar ao nascimento como lesão agudamente

ativa ou cicatrizada e pode permanecer inaparente

por vários anos, o que justifica controle oftalmológico

periódico em todos os casos de toxoplasmose

congênita. Os dados disponíveis no momento sugerem

que as crianças que não apresentam lesões oculares,

nos primeiros cinco anos de vida, têm um risco

progressivamente menor de desenvolvê-las.10

‧ hidrocefalia ou microcefalia – A hidrocefalia pode

ser a única manifestação clínica e, nesse caso, a correção

cirúrgica precoce (shunt) associada a uma tomografia

computadorizada de crânio normal e tratamento

específico prolongado podem resultar em desenvolvimento

neuropsicomotor e inteligência normais. O

prognóstico destes casos é tanto melhor quanto mais

precocemente for instituída a terapêutica específica.

‧ retardo neuropsicomotor

‧ calcificações intracranianas

‧ convulsões

‧ febre ou hipotermia

‧ hepatosplenomegalia

‧ icterícia – A icterícia, quando presente, pode ter início

precoce, mais freqüentemente, ou ocorrer tardiamente,

nos primeiros meses de vida.

‧ anemia – A anemia é sinal clínico freqüente podendo

ser causada por sangramento, hemólise e/ou diminuição

de produção sangüínea.

Quando a doença é clínicamente reconhecível ao nascimento,

geralmente o quadro é grave, estando presentes

sinais de lesão do SNC e, mesmo quando tratados, esses

recém-nascidos raramente se recuperam sem seqüelas.

Quanto mais leves forem as seqüelas, mais tardiamente

se manifestarão, podendo ser diagnosticadas no início

da vida escolar (dificuldade de aprendizagem escolar,

retardo neuropsíquico) ou mesmo na vida adulta (retinocoroidites).

COMO DIAGNOSTICAR?

O diagnóstico é clínico e/ou laboratorial. O método de

laboratório mais utilizado é a pesquisa de anticorpos antitoxoplasma

das classes IgG e IgM. É importante lembrar

que os anticorpos IgG atravessam passivamente a placenta

e, portanto, sua presença no recém-nascido (RN) ou no

lactente jovem pode refletir apenas a infecção materna. Por

outro lado, a persistência de IgG positiva, ao final do primeiro

ano de vida, ou a elevação dos seus títulos, no primeiros

meses, confirmam a infecção na criança. A presença

de IgM após o 5º dia de vida também confirma o diagnóstico

de infecção congênita no RN.15 Os testes mais utilizados

para identificação da IgG são o imunoensaioenzimático

(ELISA) e a imunofluorescência indireta (IFI) e,

para identificação da IgM na criança, o ELISA de

Captura. Outros exames complementares devem ser realizados

na criança com toxoplasmose congênita: radiografia

de crânio – útil para identificar calcificações cerebrais (sua

ausência não exclui acomentimento cerebral); ultra-som

transfontanelar – útil para identificar dilatações ventriculares

no RN ou lactente; tomografia computadorizada de

crânio – muito útil para identificar calcificações e dilatações

ventriculares; fundoscopia – essencial para pesquisa

de neurites e retinocoroidites; hematológico – pode-se

observar anemia, plaquetopenia, reticulocitose, leucocitose

ou leucopenia e eosinofilia; punção lombar – pode-se

observar pleocitose com predominância de mononucleares,

eosinofilia e hiperproteinorraquia.

Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 3): S85-S91 89

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SOBRE PREVENÇÃO E TRATAMENTO

QUEM DEVE SER INVESTIGADO?

‧ recém-nascidos (RN) ou lactentes jovens, assintomáticos

ou não, cujas mães têm relato de soroconversão

naquela gestação (triagem pré-natal);

‧ RN ou lactentes jovens, assintomáticos ou não, que

apresentem triagem neonatal com positividade para IgM;

‧ RN ou lactentes jovens com manifestações clínicas

sugestivas de infecção pelo T. gondii, com ou sem

informações sobre sorologia materna no pré-natal.

COMO CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO?

As crianças suspeitas de infecção congênita devem realizar

exames complementares para confirmação do

diagnóstico:4

‧ sorologia para toxoplasmose (IgG-ELISA ou IFI, e

IgM-ELISA de captura)

‧ hemograma

‧ exame de imagem do crânio (RX simples, US transfontanelar

ou TC)

‧ exame de fundo de olho (oftalmologista)

‧ punção lombar (indicação obrigatória nos casos com

anormalidade do exame neurológico ou aos exames

de imagem).

QUE PACIENTES DEVEM SER ENCAMINHADOS AO

OFTALMOLOGISTA?

Todos os pacientes suspeitos de toxoplasmose congênita

devem realizar exame de fundo de olho com oftalmologista

ao diagnóstico e, se este for confirmado, regularmente,

a intervalos variáveis de tempo conforme a evolução,

ao longo da sua vida (ver a seguir tópico sobre seguimento

das crianças).

QUE PACIENTES DEVEM SER ENCAMINHADOS A UM

SERVIÇO DE REFERÊNCIA?

As crianças com toxoplasmose congênita devem ser

acompanhadas em um serviço de referência que ofereça

acompanhamento multidisciplinar (pediatra infectologista,

oftalmologista e neurologista), pois podem necessitar

de propedêutica mais extensa (ex: tomografia computadorizada)

ou apresentar complicações que demandem

procedimentos especializados (ex: acompanhamento de

hidrocefalia para avaliar colocação de derivação ventrículo-

peritoneal).

COMO TRATAR A CRIANÇA SUSPEITA

DE INFECÇÃO? 4,14,16,17

Crianças, com diagnóstico definitivo ou provável,

devem receber tratamento durante o primeiro ano de vida

ou até que se exclua o diagnóstico.

As crianças com diagnóstico possível devem ser acompanhadas

com exames clínicos e sorológicos (IgG) mensais

ou bimensais, para acompanhamento dos títulos do

anticorpo até sua negativação (diagnóstico excluído) ou

elevação/persistência em títulos estáveis (diagnóstico confirmado),

sem que a criança seja tratada. Tão logo seja

confirmado o diagnóstico, no primeiro ano de vida, devese

iniciar o tratamento.

Cuidados com relação ao tratamento:

A Sulfadiazina pode ocasionar reações de hipersensibilidade,

erupções, intolerância gastrointestinal, agranulocitose

e cristalúria.

A Pirimetamina pode ocasionar neutropenia, leucopenia,

anemia, trombocitopenia, intolerância gastrointestinal e

teratogênese (deve ser evitada no 1º trimestre da gestação).4

Para avaliar esses efeitos colaterais, devem ser realizado

periodicamente, enquanto do uso das drogas, hemograma,

contagem de plaquetas e exame qualitativo de urina.

A periodicidade depende da evolução de cada caso, mas

recomenda-se que inicialmente seja semanal.

‧ em caso de reações de hipersensibilidade, interromper

a droga associada ao quadro;

‧ para evitar cristalúria, aumentar a ingestão de

líqüidos;

‧ caso ocorra neutropenia (<1.000/mm3) deve-se

aumentar a dose de ácido folínico para 10-20 mg diáriamente.

Se neutrófilos < 500/mm3, interromper o

uso da pirimetamina até normalização do quadro,

mantendo neste período o ácido folínico diariamente.

Após normalização do quadro pode-se introduzir

novamente o medicamento e, na recorrência da neutropenia,

deve-se interrompê-lo definitivamente.4

COMO FAZER O SEGUIMENTO DESSAS CRIANÇAS?

‧ avaliação pediátrica periódica (semanal, mensal ou

bimensal dependendo da evolução da criança) para

avaliar seu crescimento, desenvolvimento e efeito

colateral das drogas;

‧ avaliação oftalmológica ao diagnóstico e trimestral até

um ano de idade ou, no mínimo, ao final do primeiro

ano de vida. Depois de um ano, deve ser repetida semestralmente

até o período escolar e depois anualmente por

toda a vida. Independente desse controle, o exame fundoscópico

deve ser repetido, a qualquer momento, em

caso de alguma sintomatologia ocular.

‧ avaliação neurológica, de acordo com a evolução de

cada caso. Na presença de dilatação ventricular detectada

ao diagnóstico, repetir o ultra-som transfontanelar

pelo menos bimensalmente durante o primeiro

ano de vida para avaliar colocação de derivação ventricular.

Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 3): S85-S91 90

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA - ORIENTAÇÃO PRÁTICA

SOBRE PREVENÇÃO E TRATAMENTO

Toxoplasmose congênita clínica

ou subclínica

Pirimetamina

+

Sulfadiazina

+

Ácido folínico

1mg/kg/dia, via oral, uma vez ao dia, durante 6 meses, seguido da

mesma dosagem três vezes por semana até 1 ano.

100 mg/kg/dia em duas doses por um ano.

5-10mg, três vezes/semana.

12 meses

Toxoplasmose congênita com

evidência de inflamação1

Pirimetamina

+

Sulfadiazina

+

Ácido folínico

+

Prednisona ou

Prednisolona

1mg/kg/dia em duas doses, via oral, diárias.

Quando cessar a indicação, interromper o corticóide lentamente

(aproximadamente 3 semanas), mantendo a medicação específica.

12 meses

Varia conforme evolução

da inflamação

Adaptado de Remington JS, McLeod R, Thulliez P, Desmonts G. Toxoplasmosis. In: Remington JS, Klein JO. Infectious Diseases of the fetus and Newborn Infant. 5.ed. WB Saunders, 2001:205-

346.

1- Retinocoroidite em atividade, hiperproteínorraquia (. 1g/dl)

Sulfadiazina – comp. 500 mg

Pirimetamina - Daraprin - comp.25 mg

Ac. Folínico - Leucovorin- comp.15 mg

Prednisona – comp. de 5mg e 20mg

Prednisolona – solução de 1mg/ml e 3mg/ml

Quadro 3 - Tratamento da Toxoplasmose Congênita

Achados clinico/

laboratoriais

Sinais/sintomas

presentes a

Sim

IgG positiva Sim

Interpretação Diagnóstico provável Diagnóstico possível Diagnóstico

excluído

Diagnóstico confirmado

Infecção materna

na gestação

Sim/

desconhecido

IgM positiva (ou

IgA)

(após 5o dia de

vida)

Sim

a – Achados clínicos, calcificações cranianas, retinocoroidite, hiperproteínorraquia (. 1 g/dl)

A presença de IgG específica persistentemente positiva durante os primeiros 12 meses de vida, associada ou não à presença de sinais clínicos sugestivos da infecção congênita, também confirma a

toxoplasmose congênita.

*Deve-se considerar que os títulos de IgG podem ser modificados pelo tratamento, portanto é necessário confirmar os valores negativos entre 1-6 meses após a suspensão do mesmo.

*A retinocoroidite deve ser confirmada por um oftalmologista experiente.

*Os testes sorológicos realizados devem, idealmente, ser confirmados por outro método ou outro laboratório.

Situação 1

Sim

Sim, com título

. 4 x o materno

ou em

ascensão

Sim

Não

Situação 2

Não

Sim, com título

. 4 vezes o

materno ou

em ascensão

Sim

Não

Situação 4

Sim

Sim, com

título igual ou

inferior ao

materno

Sim

Não

Situação 5

Não

Sim, com

título igual ou

inferior ao

materno

Sim

Não

Situação 6

Sim

Desconhecido

Desconhecido

Desconhecido

Situação 7

Não

Sim, com título

. 4 vezes o

materno ou

em ascensão

Desconhecido

Não

Situação 8

Não

Não

Sim/

desconhecido

Não

Situação 9

Não

Sim

Sim/

desconhecido

Sim

Situação 3

Quadro 2 - Avaliação da dor em recém-nascidos e lactentes

‧ avaliação auditiva deve ser realizada, no mínimo, no

período neonatal e ao final do primeiro ano de vida.

‧ tratamentos adicionais incluem fisioterapia, terapia

ocupacional, avaliação fonoaudiológica, dependendo

da evolução de cada caso.

‧ o acompanhamento sorológico, na vigência do tratamento,

só deve ser realizado naquelas crianças em

que não foi possível confirmar o diagnóstico (diagnóstico

provável) e nesse caso deve ser repetida a cada dois

a três meses. Nas crianças com diagnóstico firmado, a

sorologia deve ser repetida ao final do tratamento.

Lembrar que após a interrupção da medicação pode

ocorrer elevação dos títulos de IgG (rebote sorológico),

mas esse rebote desacompanhado de lesão ocular

em atividade não indica a retomada do tratamento.18

‧ ao final do primeiro ano de vida todos os casos devem

ter sido confirmados ou excluídos. Nos casos confirmados,

repetir a radiografia de crânio e a fundoscopia. A

partir desta idade deve-se realizar um controle semestral

até a puberdade com exames clínicos, neurológicos e

oftalmológicos e, após a puberdade, esse deve ser anual.

Em caso de aparecimento de foco de retinocoroidite em

atividade deve-se tratar novamente o paciente durante

30 a 90 dias com o esquema clássico.

SUMMARY

The toxoplasmosis, a prevalent parasitosis throughout the world,

when acquired during pregnancy can be transmitted to the fetus

and cause, among other problems, delay in the neuropsychomotor

development, strabismus and visual and hearing impairment.

The vertical transmission prevention must be initiated before conception

or as early as possible in the prenatal assessment. The

identification of susceptible pregnant woman (negative blood test)

must be accompanied by written and verbal orientation about how

the disease can be acquired (primary prophylaxis) and, if well performed,

has showed good efficacy. Women with previous contact

with the parasite, before pregnancy, if imunecompetents, show a

very low risk of infecting the child. But, the pregnant women acutely

infected must be identified early for the implementation of

adequate therapeutics (secondary prophylaxis) aiming to avoid

infection or at least decrease its consequence to the fetus.

Considering that the acquired infection as well as the congenital

are usually assymptomatic, we should use the mother’s serological

screening and, afterwards the child’s to diagnose and treat

these cases. The authors intend to show a public guideline in the

assessment of the mother/child suspects of being infected with

toxoplasmosis, based in the current available knowledge and

according to the protocol used in the Serviço de Doenças

Infecciosas e Parasitárias, Setor de Infectologia Pediátrica,

Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

Keywords: Congenital toxoplasmosis, Congenital infection,

vertical transmission.

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TOXOPLASMOSE CONGÊNITA - ORIENTAÇÃO PRÁTICA

SOBRE PREVENÇÃO E TRATAMENTO

 

 


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