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Clínica médica/Intensiva/Enfermagem

Ressuscitação Peritoneal Direta como Adjunto à Ressuscitação Convencional do Choque Hemorrágico: Um Melhor Prognóstico

24/11/2004




A ressuscitação convencional (RC) do choque hemorrágico freqüentemente culmina na falência de múltiplos órgãos e em morte, comumente atribuída à progressiva vasoconstrição esplâncnica e hipoperfusão como uma resposta inflamatória sistêmica  (RIS) proveniente do intestino e seqüestro de fluido. A ressuscitação peritoneal direta (RPD) produz um estado sustentado de hiperperfusão tecidual nos órgãos distantes e esplâncnicos. Em um estudo experimental publicado recentemente na revista Surgery, os autores avaliaram o potencial terapêutico da RPD sobre a RIS e o seqüestro de fluido como parâmetros do prognóstico do tratamento.

 

Ratos anestesiados não heparinizados monitorizados continuamente em relação à hemodinâmica foram submetidos à hemorragia para atingir 40% da pressão arterial média durante 60 minutos. Os animais foram randomizados para a realização da RC ou RC mais RPD sob condições assépticas. O grupo de estudo não submetido à hemorragia serviu como controle. Qualitativamente, os animais foram observados em um estudo cego para peso corpóreo, gravidade da doença ou morte em 72 horas. Os tecidos dos animais que sobreviveram foram coletados e a RIS foi medida através da interleucina (IL)-6, IL-10, fator- de necrose tumoral e teste ELISA. O seqüestro de fluido foi avaliado pela taxa peso seco/peso bruto (PS/PB).

 

A RPD adicional à ressuscitação convencional causou uma significante elevação (P>.01 pela análise de variância) do imunorregulator IL-10 no fígado (10,990 ± 1,470 pg/g) e intestino (1815 ± 640 pg/g), comparado aos ratos com RC (6450 ± 1000 pg/g e 1555 ± 590, respectivamente), o qual esteve associado a uma redução de IL-6 e de fator- de necrose tumoral  no fígado e intestino, de 57 ± 4 e 20 ± 3 pg/g, respectivamente, para 42 ± 4 e 9 ± 2 pg/g nos animais tratados com RPD.

 

Os animais com RC apresentaram menor taxa PS/PB no fígado (–36%), baço (–22%) e pulmão (–24%) comparados à RPD (P < .05), onde a taxa PS/PB  não diferiu dos animais controles. Este seqüestro de fluido foi consistente com um ganho de 12% e de 5% no peso corpóreo pré-hemorragia em 24 e 72 horas após o tratamento dos animais submetidos à RC. Trinta por cento dos animais com RC morreram em 24 horas e os que sobreviveram apresentavam agitação, gritos, frio e palidez nos olhos e orelhas bem como oligúria, apesar da sobrecarga de fluido. Em comparação, os animais com RPD apresentavam aparência normal em 24 horas e demonstravam uma sobrevida de 100% em 72 horas.

 

De acordo com os autores, este estudo demonstra que a RPD adicionada à RC tem efeitos benéficos sobre a patofisiologia da ressuscitação do choque hemorrágico. Além da restauração da perfusão tecidual, a RPD tem efeitos de imunomodulação e de sequestração anti-fluido. Estas modulações resultam em um melhor prognóstico.

 Direct peritoneal resuscitation as adjunct to conventional resuscitation from hemorrhagic shock: A better outcome - Surgery - 2004; 136(4):900

Direct peritoneal resuscitation as adjunct to conventional resuscitation from hemorrhagic shock: A better outcome

R. Neal Garrison, MD * [MEDLINE LOOKUP]
Adam A. Conn, MD [MEDLINE LOOKUP]
Patrick D. Harris, PhD [MEDLINE LOOKUP]
El Rasheid Zakaria, MD, PhD [MEDLINE LOOKUP]
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Background Conventional resuscitation (CR) from hemorrhagic shock often culminates in multisystem organ failure and death, commonly attributed to a progressive splanchnic vasoconstriction and hypoperfusion, a gut-derived systemic inflammatory response (SIR), and fluid sequestration. Direct peritoneal resuscitation (DPR) produces a sustained state of tissue hyperperfusion in splanchnic and distant organs. In this study we evaluated the therapeutic potential of DPR on the SIR and fluid sequestration as parameters of treatment outcome.

Methods Anesthetized nonheparinized rats continuously monitored for hemodynamics were bled to 40% of mean arterial pressure for 60 minutes. Animals were randomized for CR or CR plus DPR under aseptic conditions. Sham nonhemorrhaged rats served as control. Qualitatively, animals were blindly observed for body weight, illness score, or death for 72 hours. Tissues were harvested from survivors, and SIR was measured by interleukin (IL)-6, IL-10, tumor necrosis factor–, and enzyme-linked immunosorbent assay, and fluid sequestration was measured by dry weight/wet weight ratio (DW/WW).

Results Adjunct DPR caused a marked increase (P>.01 by analysis of variance) in the immunoregulator IL-10 in the liver (10,990 ± 1,470 pg/g) and gut (1815 ± 640 pg/g), compared to CR rats (6450 ± 1000 pg/g and 1555 ± 590, respectively), which is associated with down-regulation of IL-6 and tumor necrosis factor– in liver and gut, from 57 ± 4 and 20 ± 3 pg/g, respectively, to 42 ± 4 and 9 ± 2 pg/g in DPR-treated animals. CR animals had a lower DW/WW ratio in liver (–36%), spleen (–22%), and lung (–24%) compared to DPR (P < .05), where the DW/WW ratio did not differ from control animals. This fluid sequestration is consistent with a 12% and 5% gain in prehemorrhage body weight at 24 and 72 hours after treatment in the CR animals. Thirty percent of CR animals died within 24 hours, and survivors were squeaking, cold, and pale in eyes and ears and oliguric despite features of fluid overload. In comparison, DPR animals exhibited normal appearance by 24 hours and demonstrated a 100% survival at 72 hours.

Conclusions This study demonstrates that DPR as adjunct to CR has beneficial effects on the pathophysiology of resuscitated hemorrhagic shock. In addition to restoration of tissue perfusion, DPR has immunomodulation and anti-fluid sequestration effects. These modulations result in improved outcome.


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