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Dor/Dores

Terapia Radioisotópica da Dor Óssea Metastática

09/01/2005

A dor aguda ou crônica é um problema de difícil manejo na prática clínica em Oncologia. Em cerca de 70% dos pacientes em que se apresenta, está relacionada à infiltração tumoral de estruturas sensíveis, como músculos, vísceras, nervos periféricos e ossos. A dor óssea relacionada ao crescimento metastático tumoral é considerada como a mais frequente síndrome intratável do cÂncer e , entre outros fatores, associa-se à compressão e invasão do periósteo, que é rico em inervação nociceptoras, à instabilidade óssea secundária a fraturas e ao desencadeamento de fenômenos inflamatórios em estruturas adjacentes.

As abordagens atuais destas sintomatologias estão fundamentadas no emprego dos analgésicos, na radioterapia externa local nas lesões isoladas e hemicorporal nas disseminadas e ainda no quimio e hormonioterapia nos tumores que respondam a estes métodos.

A radioterapia tem se mostrado eficaz na abordagem das lesões isoladas, apresentando resultados positivos em cerca de 80% dos casos. Entretanto, o emprego desta modalidade é limitado às áreas próximas de estruturas nobres radiosensíveis e, quando as metástases são múltiplas e disseminadas, o emprego da irradiação do hemicorpo induz toxicidade medular em cerca de 33% dos casos e efeitos colaterais como náuseas, vômitos e diarréia em 50% dos pacientes.

O emprego de analgésicos e antiflamatórios não-hormonais é recomendado como primeira abordagem pela Organização Mundial de Saúde sendo utilizado rotineiramente no combate à dor. Entretanto, como essas drogas não agem diretamente sobre a evolução das metástases e seus efeitos são transitórios, torna-se frequente a necessidade da alteração nos esquemas de medicação e o emprego de doses crescentes. Os opiáceos podem induzir farmacodependência, constituindo-se, então, um difícil problema médico-social.

A abordagem cirúrgico-analgésica feita pela ressecção de ramos nervosos frequentemente determina paralisia, incontinência urinária e fecal; contribuindo para a degradação da qualidade de vida do paciente.

Objetivando contribuir para a abordagem desta dificil problemática, a Medicina Nuclear tem, durante as últimas quatro décadas, procurando obter a irradição direta dos sítios metastáticos simultaneamente, através da administração endovenosa de um isótopo radioativo que, por suas características próprias ou carregado por um fármaco, se localizasse seletivamente nestes sítios, produzindo efeitos terapêuticos.

Para tal finalidade, um isótopo ou sua composição com fármacos devem preencher alguns requisitos que tornam o "isótopo ideal".

  • Deve apresentar alta afinidade biológica pela metástase.

  • Deve apresentar um espectro de emissões onde existam componentes beta de energia entre 100 Kev e 1.000 Kev que permitam um alcance em tecidos biológicos da ordem de 0,2 a 5 mm para a produção de danos biológicos na área da lesão.

  • Possuir meia-vida física (T 1/2) não inferior a 12 horas e não superior a cinco dias, permanecendo como fonte de irradiação local por período de tempo suficiente para abranger alguns ciclos de divisão celular.

  • Possuir preferencialmente em seu espectro de emissões a emissão gama de energia compatível com a realização de imagens em cÂmeras de cintilação, permitindo a observação de sua distribuição biológica, em quantidade sufucientemente pequena para não produzir exposições ao pessoal envolvido e ao público, maiores que os procedimentos diagnósticos de rotina.

  • Ser um composto biologicamente estável, não tóxico nas doses requeridas e apresentar alto grau de pureza química e radioquímica.

  • Ser obtido de maneira prática e estar disponível para uso de rotina no meio médico.

Evidentemnte, a reunião destas características em um só elemento não se constitui em tarefa de fácil execução.

Fósforo 32
Atingiu certo nível de aplicabilidade clínica; entretanto, devido à baixa relação entre a concentração observada entre o tecido patológica e o são (2:1), sua meia-vida é de 14,9 dias e a emissão beta é de 1700 Kev. Os níveis de irradiação medular mostraram-se tão altos que a supressão medular severa é praticamente inevitável, constituindo-se em um risco de dificil aceitação no tratamento dos pacientes já debilitados. Paralelamente, este elemento não apresenta emissões gama, sendo dificil monitorizar sua distribuição.

Estrôncio 89
Foi também estudado e ainda é utilizado para o tratamento das metástases. Distantes de ser um isótopo ideal, este elemento apresenta uma relação de concentração entre tecido são e patológico da ordem de 10:1, emissão beta de 1490 Kev e meia-vida de 50,0 dias. Não possui nenhuma emissão gama não sendo possível, portanto, acompanhar sua distribuição biológica. Estudos clínicos demonstraram um grau de toxicidade medular semelhante ao observado com o emprego do tratamento radioterápico.

Os últimos quinze anos marcaram o desenvolvimento dos compostos fosfonados que, acoplados ao Tecnécio 99m, são utilizados mundialmente e em larga escala para o diagnóstico das metástases ósseas pela Medicina Nuclear. Através deste desenvolvimento, foi possível se cogitar a utilização de elementos radioativos que até então não haviam sido explorados; especialmente elementos que, por sua semelhança química com Tecnécio, pudessem também ser acoplados aos compostos fosfonados, atingindo as metástases, não mais com a finalidade diagnóstica, mas sim com própositos terapêuticos.

Há alguns anos, após verificações experimentais para a determinação da biodistribuição e toxidade medular em modelos animais, dois novos compostos o Rênio-186 (HEDP) e o Samário-153 (EDTMP) passaram a atrair atenção devido ao seu potencial terapêutico, bem como suas características, que os aproximam do conceito de "isótopo ideal".

Rênio-186 (HEDP)
Este radiocomposto é obtido através do acoplamento do Rênio-186, isótopo que reúne características físicas ideais, com HEDP, composta fosfonado de alta afinidade por metástases ósseas, apresentando uma relação de distribuição entre tecido ósseo patológico e não patológico da ordem de 22:1 e excreção urinária em oito horas.

A meia-vida física do Rênio é de 90 horas, emitindo em seu decaimento radiação beta com energia de 1070 Kev (alcance de 1,0 mm em tecidos biológicos) e radiação gama na proporção de 9% e de energia de 137 Kev (ideal para se produzir imagens em cÂmera de cintilação).

Os estudos dosimétricos realizados com este composto evidenciaram uma exposição medular de 2,8 rad/mCi administrado e como orgão-alvo secundário os rins, com exposição de 4,1 rad/mCi, sendo obtida concomitantemente e irradiação das metástases com doses de 413 ras/mCi administrado.

Estes resultados encorajaram a experimentação clínica em pacientes. Nos estudos iniciais, foi possível a observação de resultados positivos em cerca de 80% dos pacientes estudados, portadores de graus avançados de disseminação metastática óssea dolorosa e refratária às terapias convencionais. Nestes estudos, não foram observados efeitos mielotóxicos significativos. O Rênio, entretanto, é de dificil obtenção em nosso meio.


 
Samário-153 (EDTMP)

Este radiocomposto é obtido através do acoplamento do Samário-153, isótopo de características físicas adequadas, ao EDTMP, um agente quelante disponível comercialmente de grande afinidade por metástases ósseas (relação de distribuição entre tecidos patológicos e não patológicos da ordem de 17:1) e eliminação urinária em aproximadamente oito horas.

A meia-vida física do Samário é de 46,3 horas, emitindo em seu decaimento radiação beta com energias de 640 e 810 Kev, alcance médio de 0,87 mm em tecidos biológicos e radiação gama de 103,3 Kev na proporção de 28% (adequada para a realizarão de imagens em cÂmera de cintilação). Estudos dosimétricos, realizados com a administração deste material a pacientes, evidenciaram doses de exposição à medula óssea da ordem de 1,8 mGy/MBq. Estudos clínicos iniciais com a administração de doses escalonadas de 0,1 a 1,0 mCi/Kg para finalidade terapêutica de metástases ósseas evidenciaram respostas positivas com remissão da dor em 65% do grupo analisado.

O ínicio dos efeitos antiálgicos do Samário-153-EDTMP na prática clínica tem sido observado em 60 a 80% dos pacientes e sua duração entre quatro e 40 semanas, iniciando-se em média duas semanas após a administração da dose. Os efeitos de mielosupressão são em geral transitórios e relacionados à dose administrada.

Desde o final de 1995, o Samário-153-EDTMP tornou-se disponível em nosso meio e sua utilização tem se tornado no manejo da dor óssea nos pacientes com metástases disseminadas, apresentado resultados comparáveis aos da literatura.

As indicações atuais do tratamento incluem pacientes com número significativos de metástases ósseas que apresentem concentração adequada na cintilografia óssea. Este aspecto é de grande importÂncia, pois a distribuição do Samário-153-EDTMP será igual, o que permite prever os sítios a serem atingidos; além disso, é possível observar retenções indesejáveis no sistema coletor renal que podem aumentar a dose de exposição deste sistema.

Os níveis hematológicos seguros de 150 plaquetas X 109 litros, contagem de leucócitos maior que 4 X 109 litros e números de globulos vermelhos maior que quatro milhões São desejáveis. A repetição do tratamento deve também estar condicionado a estes valores e o hemograma deve ser repetido quinzenalmente pelo período de oito semanas.

Tratamentos concomitantes com etidronato ou palmidronato devem ser interrompidos pelo menos 72 horas antes da administração da dose e retomados apenas após quatro semanas, pois competem com o EDTMP pelos sítios metastáticos.


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Autor
Dr. Eduardo Nóbrega Pereira Lima
Médico titular da Medicina Nuclear do Hospital do CÂncer - AC Camargo
www.hcanc.org.br


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