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Clínica médica/Intensiva/Enfermagem

Fechamento à Vácuo da Fáscia em Pacientes com Trauma Abdominal

10/02/2005
 

A ressuscitação intensa com fluido freqüentemente é necessária em pacientes com trauma intra-abdominal. Posteriormente, o fechamento fascial nem sempre é possível neste subgrupo de pacientes. Sob estas circunstâncias, um passo inicial pode ser a utilização de um método temporário de fechamento abdominal.

 

Em um artigo publicado recentemente na revista Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care, os autores relatam a experiência de três anos de fechamento à vácuo para abordar o abdome aberto em alguns de seus pacientes traumatizados. De janeiro de 2000 a dezembro de 2002, 48 pacientes vítimas de trauma foram tratados com fechamento temporário abdominal através de um curativo à vácuo.

 

A abordagem do defeito abdominal, os níveis séricos de lactato no pronto socorro e o balanço de fluido na tentativa de efetuar o fechamento fascial foram revistos.  O fechamento fascial tardio foi feito em 23 (71.9%) dos  32 pacientes que sobreviveram até a alta hospitalar (26 dos 48, 54.2%). Dos 32 pacientes que sobreviveram até a alta, nove (28.1%) necessitaram de um fechamento alternativo, a maioria freqüentemente com um enxerto de pele de espessura parcial.

                                             

Dos 16 pacientes que faleceram antes da alta, oito faleceram em 24 horas após a internação. Enquanto cinco das 16 mortes ocorreram após o fechamento abdominal tardio, 11 pacientes faleceram sem fechamento abdominal. No pronto socorro os níveis séricos de lactato acima de oito mg/dL mostraram uma associação positiva com a mortalidade intra-hospitalar (seis de 16 pacientes; 38%; p = 0.001) e mortalidade em 24 horas da internação (seis de oito pacientes; 75 %; p = 0.003). Os níveis de lactato na internação não estiveram associados ao tipo de fechamento realizado. No entanto, o fechamento primário esteve associado a um significante decréscimo nos níveis de lactato durante as primeiras 12 horas. As complicações incluíram cinco abscessos abdominais, duas fístulas enterocutâneas e uma perda do enxerto de pele de espessura parcial.

 

De acordo com os autores, os pacientes que necessitaram de fechamento abdominal temporário apresentaram uma significante taxa de mortalidade intra-hospitalar de 33 %.  O fechamento primário tardio à vácuo foi alcançado em 71.9% dos pacientes que sobreviveram.  A manutenção de um balanço de fluido total positivo ou negativo de menos de 20 L antes da última tentativa de fechamento fascial aumentou eficientemente as taxas de fechamento, como observado em 19 dos 22 pacientes (86.4%).

 

A técnica de fechamento à vácuo também possibilitou o fechamento primário efetivo em dois pacientes com grande atraso de fechamento (> 8 dias). Elevados níveis séricos de lactato estiveram significativamente associados a uma mortalidade precoce e intra-hospitalar e um significante decréscimo no nível de lactato durante as primeiras 12 horas esteve associado à obtenção do fechamento primário.

 Vacuum-Assisted Fascial Closure for Patients With Abdominal Trauma - Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care – 2004; 57(5):1082-1086

Vacuum-Assisted Fascial Closure for Patients With Abdominal Trauma.
Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 57(5):1082-1086, November 2004.
Stone, Patrick A. MD; Hass, Stephen M. MD; Flaherty, Sarah K. BS; DeLuca, John A. MD; Lucente, Frank C. MD; Kusminsky, Roberto E. MD

Abstract:
Background: Massive fluid resuscitation often is required for patients with intraabdominal trauma. Subsequently, fascial closure is not always possible in this subset of patients. Under these circumstances, an initial step can be the use of a temporary abdominal closure method. The authors currently use a vacuum-assisted closure to manage the open abdomen for some of their trauma patients. They present their experience over the past 3 years.

Methods: From January 2000 to December 2002, 48 trauma patients were treated with temporary abdominal closure using a vacuum-assisted dressing. The ultimate management of the abdominal defect, the serum lactate levels measured in the emergency department, and the fluid balance at the last attempt to accomplish fascial closure were reviewed.

Results: Delayed fascial closure was achieved in 23 (71.9%) of 32 patients who survived to discharge (26 of 48, 54.2%). Of the 32 patients who survived to discharge, 9 (28.1%) required an alternative closure, most often a split-thickness skin graft. Of the 16 patients who died before discharge, 8 died within 24 hours after admission. Whereas 5 of the 16 deaths occurred after delayed abdominal closure, 11 patients died without abdominal closure. Emergency department serum lactate levels above 8 mg/dL show a positive correlation with in-hospital mortality (6 of 16 patients; 38%; p = 0.001) and mortality within 24 hours of admission (6 of 8 patients; 75%; p = 0.003). Admission lactate levels were not associated with the type of closure achieved. However, primary closure was associated with a significant decrease in lactate levels during the first 12 hours. Complications included five abdominal abscesses, two enterocutaneous fistulas, and one split-thickness skin graft failure.

Conclusions: Patients requiring temporary abdominal closure have a significant in-hospital mortality rate of 33%. Delayed primary closure with vacuum assistance was achieved for 71.9% of the surviving patients. Maintaining a negative or total positive fluid balance of less than 20 L before the last attempted fascial closure improves successful closure rates, as seen in 19 of 22 patients (86.4%). The vacuum-assisted closure technique also enabled successful primary closure for two patients with extreme delay (>8 days). Elevated serum lactate levels are significantly correlated with early and in-hospital mortality. A significant decrease in lactate level during the first 12 hours is associated with achievement of primary closure.


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Publicado por: Dra. Shirley de Campos
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