diagnóstico e laboratório - Imunofluorescência direta de tecidos no lupus eritematoso
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diagnóstico e laboratório

Imunofluorescência direta de tecidos no lupus eritematoso

26/03/2005


A imunofluorescência direta tem se tornado um procedimento padrão para o diagnóstico preciso de doenças dermatológicas imunologicamente mediadas. Ela é essencial para estabelecer o diagnóstico das buloses (pênfigos, penfigóides, dermatite herpetiforme, dermatose bolhosa por IgA linear) e freqüentemente é muito útil para o diagnóstico das doenças do colágeno (por exemplo, lúpus eritematoso), das doenças inflamatórias da cavidade oral (líquen plano, doença de Behçet) e das vasculites1.
Entretanto é preciso ter em mente que o exame de imunofluorescência é um dos vários parâmetros usados para o diagnóstico das doenças mencionadas, de maneira que o diagnóstico preciso será obtido pela correlação dos achados clínicos e histopatológicos com os de imunofluorescência, direta e indireta. O julgamento clínico é sempre importante, e, se a correlação dos achados for inconclusiva ou conflitante, a repetição de exames durante a evolução da doença pode ser de grande valor. 

Apresentaremos neste artigo aspectos gerais do exame de imunofluorescência direta, como as considerações sobre a obtenção e o envio do material a ser examinado e a interpretação dos achados, destacando seu papel no diagnóstico das principais formas de lúpus eritematoso.

O exame de imunofluorescência direta
Este exame avalia a presença de auto-anticorpos, complemento e fibrinogênio nos tecidos. Para obter resultados fidedignos e evitar falso- negativos, é importante que o fragmento de pele seja retirado de local apropriado, transportado de maneira correta e entregue imediatamente no laboratório. No caso de lesões bolhosas, as biópsias devem ser feitas em pele aparentemente normal, ao lado da área lesada. A biópsia pode ser feita com punch, entretanto, o movimento de rotação feito com o instrumento pode deslocar a epiderme e ser causa de falso-negativo. Uma pequena biópsia com bisturi resolve este problema. O tecido, assim que é excisado, deve ser colocado no nitrogênio líquido ou em uma solução própria, conhecida como meio de Michel, e levado ao laboratório, onde é congelado no criostato. São feitos cortes de 4mm de espessura, que são incubados, em lâminas separadas, com anticorpos anti-IgG, anti-IgM, anti-IgA, anticomplemento e antifibrinogênio humanos, marcados com fluoresceína. O material é então analisado em microscópio de fluorescência2.

A interpretação da imunofluorescência direta (IFD) leva em consideração algumas alterações, entre elas: a localização da deposição, o tipo e o número de imunorreagentes presentes e sua relativa intensidade e a "imunomorfologia" da deposição. Exemplos de padrões de depósito incluem: deposição nos espaços intercelulares do epitélio, depósitos ao longo da zona da membrana basal com morfologia linear, granular ou shaggy, depósitos granulares ou homogêneos dérmicos nas paredes de vasos, depósitos granulares no topo das papilas dérmicas e grupo de corpos citóides localizados abaixo da zona da membrana basal.

A imunofluorescência direta no lúpus eritematoso
O lúpus eritematoso é uma doença auto-imune que atinge principalmente mulheres em idade fértil, apesar de poder ocorrer em qualquer idade e em ambos os sexos. Pode apresentar-se clinicamente de maneira variável: de um quadro apenas com lesões cutâneas até um quadro com acometimento multissistêmico progressivo. Do ponto de vista clínico, a doença pode ser classificada em forma sistêmica (aguda), subaguda e discóide (crônica), cada uma com alterações cutâneas específicas. Existem ainda variantes menos comuns (bolhoso, profundo, neonatal, induzido por drogas), que representam subtipos das três formas principais, podendo também haver vasculopatias associadas (vasculite leucocitoclásica, urticária vasculite, vasculite linfocítica e vasculopatia livedóide)3. 

O diagnóstico das diversas formas da doença é baseado em alterações clinicolaboratoriais, histopatológicas e imunológicas. Os achados imunológicos do lúpus eritematoso incluem a presença de auto-anticorpos circulantes detectados por testes sorológicos e por depósitos de imunoglobulinas na pele, detectadas por exame de imunofluorescência direta.

A imunofluorescência direta é útil na confirmação do diagnóstico de lúpus quando há suspeita clínica e/ou histopatológica. Pode contribuir para a distinção entre os vários subtipos de lúpus eritematoso, já que a freqüência, a morfologia e a localização da deposição dos imunorreagentes variam nos diferentes subgrupos3. A IFD pode ajudar ainda na diferenciação entre lúpus e outras doenças que podem ter alterações clínicas e histológicas em comum, como a erupção polimorfa à luz solar e a infiltração linfocítica benigna da pele4.

Lúpus eritematoso discóide
Os depósitos são vistos caracteristicamente ao longo da junção dermoepidérmica5. Corpos citóides também podem ser vistos. Eles representam queratinócitos degenerados que caíram na derme papilar, aderindo-se às imunoglobulinas circulantes e ao complemento. Os depósitos imunes mais freqüentemente vistos ao longo da junção dermoepidérmica são IgG e IgM. As imunoglobulinas mais freqüentemente vistas nos corpos citóides são IgM e IgA. Complemento e IgG são menos freqüentemente vistos. Vários padrões de fluorescência ao longo da membrana basal têm sido descritos e incluem os depósitos lineares, granulares e shaggy; estes últimos representam bandas espessas ao longo da junção.

Os depósitos imunes estão presentes em 60% a 94% das biópsias de pele lesada e são geralmente ausentes na pele normal. Tratamentos prévios podem diminuir a positividade da IFD. Com o aumento da idade das lesões, a positividade do exame também aumenta (em lesões com menos de um mês a positividade foi em torno de 30% e em lesões com mais de um ano de duração, chegou a 82%). Depósitos ao longo da junção podem ser vistos também em outras doenças, como rosácea, líquen plano e cirrose biliar primária, porém em geral de caráter focal. A classe da imunoglobulina vai contribuir para esta diferenciação, sendo os depósitos de IgG mais específicos de lúpus eritematoso discóide, e sua combinação com IgM favorece o diagnóstico desta doença.

Em resumo, para confirmar o diagnóstico de lúpus discóide, o melhor local para biópsia é uma lesão com mais de seis semanas, porém ainda com sinais de atividade inflamatória (por exemplo, eritema), virgem de tratamento preferencialmente em uma área que não é habitualmente exposta ao sol.

Lúpus eritematoso cutâneo subagudo
Os depósitos de imunoglobulina podem estar presentes ao longo da junção dermoepidérmica (mais freqüentemente IgG e IgM, com padrões semelhantes ao do lúpus discóide) e nos queratinócitos basais. Corpos citóides também podem ser vistos, onde depositam-se com maior freqüência IgM e IgA. Complemento e IgG são menos freqüentemente vistos.

Embora o padrão de depósito granular no citoplasma e no núcleo dos queratinócitos basais - que parece corresponder à ligação de anticorpos anti-Ro (SS-A) e/ou anti-La (SS-B) aos antígenos Ro (SS-A) e/ou aos antígenos La (SS-B) nos queratinócitos - seja descrito como próprio do lúpus subagudo, ele também tem sido relatado na pele de pacientes com anticorpos anti-Ro (SS-A) que não têm lúpus subagudo, mostrando que ele pode relacionar-se mais à presença de anticorpos do que à presença do lúpus subagudo6. A IFD é positiva em torno de 60% dos casos de lúpus subagudo na pele lesada e em 30% das biópsias de pele não- lesada, protegida do sol.

Lúpus eritematoso sistêmico
Os depósitos no lúpus sistêmico podem estar presentes em quatro locais. O local mais característico de deposição é a junção dermoe-pi-dérmica. Este achado é chamado de teste da banda lúpica. Alguns autores usam este termo para se referir ao depósito de imunoglobulinas e complemento ao longo da junção dermoepidérmica na pele não- lesional, enquanto outros o usam para indicar estes depósitos tanto na pele lesada quanto na não-lesada. Em segundo, corpos citóides podem ser vistos na derme papilar. Em terceiro, depósitos imunes podem ser vistos na parede de vasos do plexo vascular superficial, como nas vasculites. Finalmente, bem menos comumente, núcleos de queratinócitos epidérmicos podem apresentar fluorescência positiva. Este último achado é geralmente visto em pacientes que têm anticorpos anti-RNP e em pacientes com outros anticorpos antinucleares.

Os depósitos vistos ao longo da junção são de IgG, IgM, IgA e C3, caracteristicamente em combinação. Em torno de 85% dos casos os depósitos são múltiplos, sendo que 45% dos pacientes têm depósitos de IgG e IgM com ou sem C3. O padrão pode ser linear, granular ou shaggy. A intensidade da fluorescência tem se correlacionado com níveis de anticorpos anti-DNA e com a atividade da doença. Os depósitos nos corpos citóides são freqüentemente de IgM e IgA. A principal imunoglobulina vista nos núcleos dos queratinócitos é a IgG.

Comentários finais
O exame de imunofluorescência direta é útil no diagnóstico de lúpus eritematoso. Entretanto é preciso lembrar que o material deve ser cuidadosamente colhido e transportado, tendo sempre em mente que a positividade do exame pode variar com o local da biópsia. A interpretação dos resultados é parte importante na elucidação diagnóstica e deve estar sempre baseada na correlação das alterações clínicas com o quadro histopatológico.  

Referências
1. MORRISON, L. H. When to request immunofluorescence: practical hints. Sem Cut Med Surg, v. 18, n. 1, p. 36-42, 1999.
2. FITZPATRICK, T. B. & BERNHARD, J. D. Clinical-pathologic correlations of skin lesions: approach to diagnosis. In: FITZPATRICK, T. B. et al. (eds.) Dermatology in General Medicine. 1993. p. 27-54.
3. CROWSON, N. A. & MAGRO, C. The cutaneous pathology of lupus erythematosus: a review. J Cutan Pathol, v. 28, p. 1-23, 2001.
4. MUTASIM, D. F. & ADAMS, B. B. Immuno-fluorescence in dermatology. J Am Acad Dermatol, v. 45, n. 6, p. 803-22, 2001.
5. DAHL, M. V. & GILLIAM, J. N. Direct immunofluorescence in lupus erythe-matosus. In: BEUTNER, E. H., CHORZELSKI, T. P. & KUMAR, V. (eds.). Immunopathology of the skin. 3. ed. New York: John Wiley & Sons, 1987. p. 499-518.
6. VALESKI J. E. et al. A characteristic cutaneous direct immunofluorescence pattern associated with Ro (SS-A) antibodies in subacute cutaneous lupus erythe-matosus. J Am Acad Dermatol, v. 27, p. 194-8, 1992.

 

Flavia de Freire Cassia Barros Lisboa1; Eduardo Henrique Jorge Lago2; Geraldo Magela de Magalhães1; 
Juan Manuel Piñeiro-Maceira3; Sueli Coelho da Silva Carneiro4
1 Doutorando do curso de pós-graduação em Dermatologia - UFRJ.
2 Mestrando do curso de pós-graduação em Dermatologia - UFRJ.
3 Professor adjunto do Departamento de Patologia - UFRJ.
4 Professora do curso de pós-graduação em Dermatologia - UFRJ; professora adjunta da FCM/UERJ; membro titular da Academia Brasileira de Reumatologia.
Trabalho realizado no curso de pós-graduação em Dermatologia/FM e no Serviço de Dermatologia - HUCFF/UFRJ.


www.reumatorj.com.br


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