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Pneumologia/Pulmão

Metanálise dos estudos controlados sobre a eficácia de filtros trocadores de calor e umidade na prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica

29/05/2005

Efficacy of heat and moisture exchangers in preventing ventilator-associated pneumonia: meta-analysis of randomized controlled trials
Kola A, Eckmanns T, Gastmeier P et al.
Intensive Care Med 2005;31:5-11

Introdução

Uma das vias de aquisição de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é a aspiração do condensado que se forma no circuito do ventilador em função do aquecimento e da umidificação do ar. Bactérias que colonizam o próprio paciente podem se proliferar no condensado e retornar às vias aéreas e aos pulmões pela aspiração desse material contaminado. Os dispositivos HME (do inglês, heat and moisture exchangers), que aquecem e umidificam o ar inspirado com troca de calor a partir do ar exalado pelo paciente, evitam a formação do condensado e, teoricamente, poderiam reduzir a ocorrência de PAV. Neste estudo os autores realizam uma metanálise com as pesquisas controladas já publicados sobre esse possível efeito dos HME.

Métodos

Selecionaram-se, a partir da Medline e do Cochrane Central Register of Controlled Trials, todos os estudos randômicos publicados entre 1990 e 2003 sobre HME. Essas pesquisas deveriam comparar o dispositivo com umidificadores convencionais e apresentar como resultado a ocorrência de PAV.

Resultados

A partir de uma seleção inicial de 197 pesquisas, apenas seis apresentaram as características necessárias para inclusão, ou seja, eram estudos clínicos controlados, randômicos, para comparar HME com umidificadores convencionais na ocorrência de PAV. A partir da análise das referências desses estudos, dois outros foram identificados, perfazendo um total de oito incluídos na metanálise. A tabela 1 resume algumas características dessas pesquisas.

Tabela 1. Características dos estudos incluídos na metanálise
Estudo
N
Taxas de PAV
Risco relativo
(IC de 95%)

HME

Controle

Martin, 1990

73

6%

19%

0,34 (0,08-1,49)

Roustan, 1992

112

10%

15%

0,66 (0,24-1,86)

Dreyfuss, 1995

131

10%

11%

0,86 (0,32-2,34)

Branson, 1996

103

6%

6%

1,1 (0,23-5,21)

Kirton, 1997

280

6%

16%

0,36 (0,17-0,79)

Boots, 1997

116

19%

17%

1,09 (0,48-2,49)

Kollef, 1998

310

9%

10%

0,90 (0,46-1,78)

Memish, 2001

243

11%

16%

0,72 (0,38-1,37)

Embora se observe em quase todos os estudos uma tendência de redução do risco de PAV com o uso de HME, apenas no de Kirton ela alcançou significância estatística. Quando os resultados são avaliados em conjunto, com um total de 693 indivíduos no grupo HME e de 675 no de controle, observa-se uma diminuição estatisticamente significante no risco de PAV quando se utiliza HME (risco relativo de 0,61, com IC de 95% de 0,51-0,94).

Os autores avaliaram separadamente os estudos que incluíram pacientes que estavam com ventilação mecânica por sete ou mais dias e durante menos de sete dias. A redução da incidência de PAV só foi observada entre os indivíduos com pelo menos sete dias de ventilação mecânica (risco relativo de 0,57, com IC de 95% de 0,38-0,83).

Conclusão

Essa metanálise mostrou redução significativa na incidência de PAV com o uso de HME em comparação com os sistemas convencionais de umidificação e aquecimento, particularmente entre os pacientes mantidos com ventilação mecânica por mais de sete dias.

Comentários

Os circuitos do ventilador são precocemente colonizados por bactérias do próprio paciente. O acúmulo do condensado que se forma com o uso de aquecedores e umidificadores convencionais favorece a proliferação bacteriana e, caso haja drenagem para as vias aéreas do paciente, pode predispor à ocorrência de PAV. Por isso recomenda-se a drenagem periódica desse condensado, que deve ser manipulado como material contaminado. Com o uso de HME não há formação de condensado, o que leva a pensar que esse dispositivo reduz o risco de PAV. Esta metanálise confirma tal hipótese, com a ressalva de que entre os oito estudos avaliados apenas um mostrou esse benefício. Este estudo, além do grande número de pacientes incluídos, apresentou um tempo mais prolongado de ventilação mecânica, em média de vinte dias. Parece que o benefício do HME na prevenção da PAV é mais importante em pacientes que permanecem por mais de sete dias em ventilação.

Em seu último documento com orientações sobre prevenção de pneumonia nosocomial, publicado em 2003, o Centers for Disease Control and Preventio) (CDC) não estabelece preferência em relação ao sistema de umidificação ideal, argumentando que não há estudos suficientes para comprovar a superioridade de um sobre o outro. Resta saber se os resultados desta meta-análise podem ser considerados suficientes para uma mudança de posição. Esse mesmo documento sugere que, quando se opta pelo uso de HME, não é necessário trocá-lo rotineiramente em intervalos inferiores a 48 horas.

Por fim, devem ser lembradas as contra-indicações do uso de HME: presença de secreção copiosa ou espessa e pacientes com baixa reserva muscular respiratória ou com comprometimento importante da mecânica respiratória, seja por obstrução grave das vias aéreas, seja por síndrome do desconforto respiratório agudo.

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