Dor/Dores - Terapia da dor do membro fantasma
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Dor/Dores

Terapia da dor do membro fantasma

02/06/2005

 

Geral

        O tratamento da dor crônica de membro fantasma é um assunto difícil. Devido ao não conhecimento da patofisiologia e da etiologia da mesma não se pode dar uma direção clara para o tratamento da dor em amputados o que faz com que apenas 20% dos amputados com dor fantasma obtenha qualquer tratamento para sua dor. O tratamento da dor crônica em amputados, assim como qualquer dor crônica, depende do tipo de dor, que pode ser no coto, ser uma dor fantasma, ser a continuação da dor sentida no membro antes da amputação ou qualquer combinação entre as dores citadas.

        Vários tratamentos foram e são usados para o tratamento dessa dor. Existem 68 tipos de tratamento dos quais 50 ainda estão em uso. A maioria dos estudos realizados com o intuito de descobrir tratamentos contém erros como o uso de amostras de pacientes pequenas e heterogêneas, a falha no controle e períodos curtos de observação após o tratamento.

        Existem técnicas de tratamento invasivas e não invasivas. Geralmente os tratamentos usados são baseados nas técnicas não invasivas.

 

Técnicas Não Invasivas

 

         Estimulação elétrica transcutânea de nervos (TENS), acupuntura, relaxamento, ultra-som e hipnose podem, algumas vezes, ter efeitos benéficos no tratamento da dor fantasma. Terapias envolvendo massagens, manipulação e movimentos passivos podem prevenir mudanças tróficas e problemas vasculares no coto. Indução de influxo sensorial na área do coto também pode ter efeito benéfico.

         TENS aplicadas no coto ou na extremidade contralateral têm sido usadas com algum sucesso no tratamento da dor fantasma. Esse tipo de tratamento é vantajoso por causa da falta de complicações e efeitos colaterais. Além disso, ela pode ser repetida várias vezes facilmente.

         Nenhum tratamento com fármacos é especificamente eficaz no tratamento de dores crônicas em amputados. Entretanto, há estudos que demonstram os efeitos benéficos do uso da calcitonina intravenosa na dor do membro fantasma.

         Nos casos de dores pré-amputação que persistem como dor fantasma, um tratamento eficaz da dor pré-operatória pode ser continuado com sucesso depois da amputação.

         A dor do membro fantasma pode também ser resistente a qualquer tipo de tratamento.

         Em alguns casos a carbamazepina tem um bom efeito e pode aliviar a dor quando o fármaco estabilizador de membranas é administrado em doses comuns. Alguns antidepressivos podem também ter efeito benéfico em alguns pacientes, especialmente paraplégicos e tetraplégicos com fratura da coluna vertebral. Os antidepressivos em doses menores do que as que correspondem a seu efeito antidepressivo quando usadas no tratamento da dor. Em alguns casos o antidepressivo doxepin e beta-bloquadores foram eficazes.

         A dor permanente do membro fantasma não deve ser aceita antes da tentativa de tratamento com opióides, que podem ser usados com segurança durante anos mas com o risco da dependência.

         A dor fantasma não pode ser tratada como uma manifestação psicológica nem como um distúrbio psiquiátrico. Porém, por motivos óbvios, os amputados algumas vezes são depressivos, emocionalmente instáveis e inseguros, o que acarreta a necessidade de um acompanhamento psicológico e psiquiátrico.

 

Técnicas Invasivas

 

        Cirurgias de remoção dos neuromas (um fenômeno universal onde há formação de pequenos nódulos de fibras nervosas regeneradas e emaranhadas) que se formam no coto foram usadas em tratamentos mais antigos. Entretanto essa cirurgia não conseguia aliviar a dor pois, geralmente, a retirada dos neuromas provocava a formação de novos neuromas tão dolorosos quanto os primeiros.

        Amputações proximais às anteriores com retiradas de maiores partes do coto também foram importantes no tratamento da dor fantasma e do coto. Essas cirurgias, atualmente, são usadas somente em amputados com problemas evidentes no coto. Encravar os neuromas no coto ou protegê-los são métodos que podem eliminar os sintomas de mecanossensibilidade aumentada.

        A neurectomia (c) e a rizotomia (a), métodos que desligavam o coto das raízes espinhais dos nervos, eram usadas antigamente no tratamento das dores dos amputados. Mas, devido aos resultados insatisfatórios (elas, muitas vezes, substituíam a dor original por um sofrimento mais grave) elas são, hoje, técnicas quase completamente abandonadas.

        A simpatectomia (b) foi um método cirúrgico adotado devido à participação do sistema nervoso simpático nas dores fantasma e do coto. Porém, ela tem um efeito limitado e geralmente não controla a dor. O papel da simpatectomia na dor fantasma depois da guanitidina ainda não está esclarecido.

        Lesões na entrada da raiz dorsal, usadas como tratamento da dor em caso de avulsão do plexo braquial, são também usadas no tratamento da dor fantasma. Mas, seu efeito é limitado.

        Estimulações na medula espinhal têm sido largamente usadas no tratamento da dor fantasma. Reunindo estudos de 9 autores, houve a seguinte constatação: em 148 pacientes, esse tipo de tratamento obteve 50 a 100% de alívio da dor em 51% dos pacientes e 25 a 50% de alívio em 18% dos pacientes.

        Tratamentos com uma combinação de estímulos no cérebro e estimulação transcutânea obtiveram a redução da dor em mais de 50%.

        A cordotomia (d) foi um método muito usado no tratamento da dor fantasma. Estudos de 5 pequenos pesquisadores mostraram que 38% dos pacientes obtiveram alívio de 50% a 100% e 44% dos pacientes obtiveram alívio de 25 a 50% com o uso desse método. Entretanto esse alívio não é prolongado e, por fim, pode haver aumento do desconforto e da dor. Esse tratamento é raro atualmente.

 

Prevenção    

 

        Nenhum tratamento, invasivo ou não, se mostrou eficaz na tentativa de cura da dor do membro fantasma. Em estudos realizados houve a constatação de que membros doloridos antes da amputação tinham maior probabilidade de desenvolver dor fantasma.

        Esta observação fez com que pesquisadores investigassem os benefícios de um bloqueio antes da amputação. Eles descobriram que um bloqueio epidural lombar pré-operatório com bupivacaína ou morfina por 3 dias antes da operação reduzia a incidência de dor fantasma no primeiro ano após a amputação, mas não no segundo.

        Essas descobertas podem ter papel importante nos tratamentos pré-operatórios futuros. Mas estudos ainda devem ser feitos nesse sentido.

 

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