Reumatologia/Doenças Auto-Imune - Síndrome de Sjögren: uma doença em evolução
Esta página já teve 115.934.052 acessos - desde 16 maio de 2003. Média de 27.696 acessos diários
home | entre em contato
 

Reumatologia/Doenças Auto-Imune

Síndrome de Sjögren: uma doença em evolução

23/07/2005

SÍNDROME DE SJOGREN: UMA DOENÇA EM EVOLUÇÃO

(Medscape Reumathology 5(2):2004 )

Frederick B. Vivino, MD, FACR
Chefe da Divisão de Reumatologia, Universidade da Pensilvânia - Centro Médico Presbiteriano e Diretor do Centro Penn sobre a Síndrome de Sjögren, na cidade de Philadelphia, EUA.

Tradução: Prof.Dr. Fernando Luiz Brunetti Montenegro
Coordenador Especialização Odontogeriatria Abeno, ABO e Mozarteum(MEC)
Mestre e Doutor pela FOUSP
Consultor Odontogeriatria Sites: www.odontologia.com.br e www.geriatriahc.com.br

Situação e Demografia dos pacientes
Os conceitos relativos ao diagnóstico e tratamento da Síndrome de Sjogren( SS) mudaram significativamente nos últimos 5 a 10 anos.Quando originalmente descrita, a SS era vista como uma doença rara e eventual e listada nos registros na National Organization for Rare Disorders. Entretanto,tomando por base recentes estudos populacionais no Reino Unido[1] e a alta prevalência dos sintomas de secura nos Estados Unidos[2] muitos especialistas hoje consideram a SS como sendo a segunda mais comum doença reumática auto-imune(atrás apenas da artrite reumatóide) com uma prevalência estimada de 2 a 3 milhões de pessoas nos Estados Unidos. Porque 90% dos pacientes com SS são do sexo feminino, ela representa também o maior problema de saúde das mulheres que é ainda muito subdiagnosticado e subtratado pela comunidade médica. Apesar do paciente típico permanecer sendo as mulheres brancas perimenopaúsicas , a SS está sendo crescentemente encontrada entre mulheres mais jovens e de todas as raças e etnias, bem como homens e em pacientes pediátricos.

Etiopatogenia
A Etiopatogenia da SS foi recentemente revista[3]. . Genética,hormônios e fatores ambientais(p.ex: infecção com virus sialotrópico) podem todos ter uma ação.A disfunção na glândula salivar aparentemente ocorre por diversos mecanismos incluindo perda de parênquima ;neuropatia autonômica(mediada pelas citoquinas?) e o receptor muscarínico anti M-3 que bloqueia os anticorpos.A queratoconjuntivite seca resulta não apenas da deficiência aquosa da lágrima, mas também inflamação da superfície ocular.[4,5]

Apresentações clínicas e Diagnóstico
A duração media entre o aparecimento de sintomas e o momento do diagnóstico permanece muito longo,cerca de 6 anos.Oitenta por cento dos pacientes com SS apresentam o aparecimento insidioso de sintomas de secura que abrangem um período de muitos meses a anos,enquanto 20% se apresentam de modo atípico (Table 1).Deve-se salientar, no último grupo, que os sintomas de secura são geralmente mínimos ou não existentes na hora que estes pacientes são vistos pelos reumatologistas. Desta forma, o diagnóstico de SS pode ser facilmente perdido sem que o profissional sempre tenha um alto nível de cuidado e suspeição.

O diagnóstico diferencial da síndrome de secura é igualmente extenso (Table 2),e inclui efeitos colaterais das medicações,doenças virais,outras doenças sistêmicas e desordens intrínsicas às glândulas salivares;como sialoadenite crônica não específica e sialoadenose.A sialoadenite crônica não específica causa os sintomas de secura associados com inflamação difusa e cicatriz das glândulas salivares,enquanto a sialoadenose apresenta normalmente com sintomas de secura e inchaço da glândula parótida devido a uma infiltração sebácea.

O diagnóstico preciso da SS necessita não apenas de demonstração de evidências objetivas como olhos e boca seca mas também uma prova de autoimunidade.O diagnostico não pode ser baseado apenas nos sintomas.O critério consensual Americano-Europeu (Table 3) para a classificação da SS foi originalmente desenvolvido para definir uma população homogênea de pacientes para os estudos de pesquisas mas está agora bastante difundido para o diagnóstico também [6] . Ele oferece diversas vantagens sobre os esquemas de classificação anteriores. Estes critérios têm sido validados em estudos presumíveis e facilitam o diagnostico ou classificação da SS com 90% de sensibilidade e 95% de especificidade. Eles também permitem o diagnóstico da SS sem a biópsia de lábio,bem como no diagnóstico de casos atípicos baseados apenas nos dados objetivos encontrados.

O valor do limiar do foco para classificar uma biópsia como positiva agora mudou para maior ou igual a um foco por 4 mm2 de área tecidual de superfície e poderia levar a diagnósticos mais freqüentes e precoces. Um mal entendimento dos achados histológicos,entretanto, é ainda um problema comum e causa erros frequentes de diagnóstico[7] Assim sendo,a citação adequada do valor do foco por patologistas e exemplares teciduais adequados( ao menos 4-5 glandulas salivares menores no lábio devem ser excisadas) são necessários para diminuir esta possibilidade.

Porque o Diagnóstico Adequado é Fundamental
A SS é uma doença sistêmica.Como o lupus,ela tem o potencial de afetar quase qualquer sistema de órgãos do corpo(Table 4). Alguns dos problemas(por ex: bronquite recorrente ou sinusite devido à secura do trato respiratório) ocorrem por conta da disfunção exócrina em outros órgãos,enquanto outros problemas(por ex:doença pulmonar intersticial ou nefrite intersticial) resultam do espalhamento extraglandular da infiltração linfocítica. A SS pode também estar associada com outras doenças auto-imunes,particularmente tiroidite autoimune. Desta forma, determinar a etiologia precisa da secura bucal do paciente se torna especialmente importante quando outros problemas de saúde afloram.Acrescente-se ainda que a associação entre linfomas e doença reumática autoimune é mais forte na população com SS. Alguns estudos indicam uma incidência de linfomas(geralmente linfomas de céluluas B não-Hodgkin) 44 dobras mais alta em pacientes com SS quando comparados com controles combinados de idade e sexo[8] Isto pode afetar acima de 5% do pacientes com SS em algum tempo durante o curso da doença.

Por fim,está se tornando bastante aparente que uma morbidade significativa e custosa resulta quando a a xerostomia e a queratoconjuntivite seca permanence não reconhecida ou tratada [9] Complicações da boca seca não tratada pode incluir cáries rampantes,perda da dentição,má-adaptação de próteses,cadidíase bucal recorrente,sialolitase,sialoadenite bacteriana,perda de peso,má nutrição e interrupção crônica do sono.A privação do sono por conta dos sintomas de secura não tratados podem também explicar a co-existência acima de 50% de fibromialgia nos pacientes com SS[10] Por outro lado,pacientes diagnosticados com fibromialgia irão, às vezes,ter uma SS precoce por conta das características clínicas de ambas as doenças(por ex: rigidez matinal,sintomas de secura,dor músculo-esquelética e fatiga profunda) enormemente superpostas.Complicações dos olhos secos não tratados incluem a junção da córnea,ulceração ou perfuração,perda de visão,conjuntivite bacteriana ou queratite. A blefarite está também associada com olhos secos.

Metas do Tratamento
Muitos estudos sugerem que a qualidade de vida ruim entre os pacientes com SS é comparável com aquela associada com os outros grupos com doenças reumáticas[11,12] . Depressão,ansiedade e fibromialgia são geralmente comorbidades [10] Desta forma, um enfoque abrangente do tratamento deve enfocar diversos pontos,incluindo a diminuição dos sintomas,melhora na qualidade de vida,prevenção de complicações e descoberta e tratamento de manifestações internas dos órgãos e comorbidades associadas.

Tratamento dos Olhos Secos
Medidas da produção de lágrimas pelo teste de Schirmer e análise da integridade da superfície ocular com manchamento por pigmentos vitais(por ex: rosa bengali ou o verde lisamina) deveriam ser repetidos a cada 6-12 meses para analisar e eficiência do tratamento.Os sintomas apenas não sempre indicam morbidade por causa que muitos pacientes perdem sensibilidade na córnea conforme a doença evolui. Nos casos brandos de olhos secos, o uso de lágrimas artificiais com preservantes por 3 vezes ao dia são geralmente suficientes.Um uso mais frequente pode levar a reações alérgicas ou de hipersensibilidade induzida pelos preservantes . [ 13]

O tratamento para olhos secos com problema moderado a severo necessita a mudança de lagrimas artificiais sem preservantes dadas 4 vezes por dia ou até a cada hora.Muitas preparações de lágrimas têm nomes semelhantes e assim os pacientes devem ser alertados à procurar aquelas com a inscrição “ sem preservantes” ou usar os aplicadores de mini-doses. Como as lágrimas artificiais permanecem na superfície ocular por apenas 15 a 45 minutos,o uso regular de um lubrificante ocular na hora de dormir para um alívio durante o sono é bastante recomendado.Os 4 tipos disponíveis de lubrificantes oculares incluem os livres de preservantes, os com preservantes os sem lanolina e os produtos que contém lanolina.O paciente deve ser aconselhado a parar o uso de todas as medicações com efeitos colaterais anti-colinérgicos.

Indivíduos com sintomas persistentes podem ter uma inflação não-tratada da superfície ocular. Estes pacientes também se beneficiam do uso por curto período(por ex: não mais que um mês) de gotas esteroidais para olhos ou a administração de ciclosporina tópica a 0,05%.Este último tratamento não apenas ajuda nos sintomas mas também cura o dano na superfície ocular [14] . Em pacientes com SS com pouca ou nenhuma produção de lágrimas,a preservação das lágrimas com plugs punccionais ou canterização punccional(com os canalículos lacrimais inferiores sempre realizados em primeiro lugar) podem propiciar um alívio adicional. Um estudo recente também sugere que comprimidos de pilocarpina, particularmente em doses superiors a 20 mg por dia podem aliviar ainda mais os sintomas de olhos secos e diminuir a necessidade de lágrimas artificiais [15] . Em pacientes nos quais seus olhos secos são sensíveis a fatores ambientais também se beneficiam com óculos com proteção ou óculos que impedem a ação de ventos.Alguns oftalmologistas têm o enfoque que o uso regular de ácidos graxos polinsaturados( por ex: o Thera Tears Nutrition 2 ,oralmente, 2 vezes por dia e o HydroEye 1 ,por via oral e 2 vezes por dia) podem ser úteis.

Tratamento da Boca Seca com Sialogogos
O uso regular de sialogogos(substâncias que estimulam o fluxo salivar) parecem ser a melhor estratégia para aliviar os sintomas e prevenir complicações.O tratamento bem sucedido depende na função glandular residual e esta pode ser estimada com cintilografia salivar ou sialometria total da boca.A duração dos sintomas não é um bom indicador da resposta à terapia.O tratamento é indicado quando os sintomas são suficientemente problemáticos para justificar o uso de medicações, quando o fluxo salivar bucal total está baixo( < 0,3 ml / min) ou se o paciente tem um histórico de complicações bucais e oculares.

A pilocarpina foi o primeiro antagonista muscarínico aprovado pela FDA (EUA) para o tratamento sintomático da SS relacionada à boca seca. É atualmente disponível em comprimidos de 5 e 7,5 mg. A maioria dos pacientes precisa de ao menos 20 mg por dia, divididos em doses para uma adequada resposta terapêutica[16] com posterior melhora dos sintomas e fluxo salivar com 30 mg por dia [15] . A Cevimelina(“Cevimeline” ) em comprimidos de 30 mg está também aprovada para a mesma indicação e geralmente é ingerida 3 vezes por dia[17,18]

De modo a diminuir efeitos colaterais colinérgicos,a pilocarpina e a cevimelina devem ser melhor tomados após as refeições.Os pacientes devem começar com a menor dose possível(por ex: 1 comprimido diário após o jantar) e irem avançando numa base semanal até a máxima dose diária. Melhoras no fluxo salivar são geralmente percebidas após 1 ou 2 doses, mas a regressão dos sintomas é geralmente sentida no espaço de semanas ou meses. Apesar dos antagonistas muscarínicos não terem sido aprovados para outras indicações, dados de estudos clínicos sugerem outros benefícios destes agentes [15-18] A pilocarpina pode também melhorar a secura dos olhos,pele,nariz e vagina, enquanto que a cevimelina pode aliviar sintomas de olhos secos e da secura do corpo em geral.[15-18] . A comparação de ambas as medicações revelam diferenças sutis nas características bioquímicas(por ex: meia vida,afinidade de união aos receptores muscarínicos animais,etc..) e uma falha em responder a um sialogogo, não significa que o outro não vai funcionar.

Outras medidas para os sintomas orais
Os pacientes também se beneficiam de medidas para diminuir os fatores que agravam os sintomas.Por exemplo,comece com substituição de medicações ou eliminação de drogas que causam secura.Evite ingerir álcool,bochechos que contenham álcool e bochechos fluretados,fumo,ou condições de baixa humidade que exacerbem a secura.Corrigir o mau hálito quando presente.De modo agressivo trate a candidíase oral.

A candidíase eritematosa crônica normalmente se apresenta nos pacientes como estomatopirose(queimação na boca e língua) ou intolerância aos alimentos condimentados/apimentados e é associada com um ou mais dos seguintes achados clínicos: atrofia das papilas piriformes, eritema de mucosa e queilite angular [19]. O diagnóstico pode ser confirmado por um esfregaço Bucal para as espécies de Candida que normalmente estão presentes na flora bucal mas raramente detectadas em culturas orais.Tratar com fungicidas (Poe ex: fluconazol ,100- 200 mg, oral,diariamente por 3 semanas).Para pacientes sem saliva, o tratamento local funciona melhor(por ex:nistatina, comprimidos vaginais,100.000 unidades,4 vezes por dia ou clotrimazol 100 mg,meio comprimido duas vezes por dia, por 3 semanas); os pacientes devem ser alertados para sugar aqueles losangos com pequenos goles de água mas não os engolir.Desinfectar próteses e o uso de sialogogos ajudam a prevenir a reincidência [20]. Todos esforços devem ser feitos para incrementar a higiene bucal.Pacientes com cáries rampantes devem ser motivados a fazer controles dentários a cada 3 –6 meses e usar flúor em casa.Por exemplo,o fluoreto de sódio neutro 1.1% é aplicado aos dentes por 30 minutos diariamente ,na hora de dormir, ao invés da pasta de dente. Neste intervalo, o paciente deveria usar fio dental entre os dentes. O uso de escova elétrica e bochechos orais frequentes após cada refeição são também benéficos. Dois estudos também sugerem que a pilocarpina pode prevenir ou reverter cáries em modelos de rato com boca seca[21,22] De acordo com estes trabalhos, a estimulação do fluxo salivar com sialogogos poderia,teoricamente, ajudar a preservar a dentição humana igualmente.Estudos maiores são necessários para confirmar esta hipótese.

Outras medidas complementares de bom senso muitas vezes propiciam alívio adicional,especialmente no início dos casos.Estas incluem o uso de líquidos isentos de açúcar, ou água para melhorar o conforto oral,uso de um humidificador de ambientes para a secura noturna,doces sem açúcar ou mastigar chicletes que contenham xilitol.Qualquer tipo de estímulo mastigatório ou gustativo(até sumo de frutas) devem ser sugados para estimular o fluxo salivar.Uma modificação dietética(por ex: comidas não condimentadas ou apimentadas, mais fibras para fazer a comida mais solidificada,etc...) irá assegurar uma ingestão e nutrição adequadas.

As salivas artificiais podem ajudar em certas situações(secura noturna, viagens aéreas,etc..)mas apenas duram cerca de 30 minutos.Os pacientes deveriam usar 1 a 2 esguichos orais a cada hora quando necessário,enquanto estiver acordado [13].Para pacientes sem fluxo salivar,óleo com vitamina E,óleo mineral ou os géis Oral Balance ou Orajel são aplicados para cobrir a língua e membranas das mucosas duas vezes por dia após as refeições,ou quanto for necessário, e na hora de dormir. Adicione a guaifenesina de longa duração, 600 a 1200 mg, oral,duas vezes por dia para o nariz e garganta secos.

Uso de Imunosupressores
Os imunosupressores são principalmente usados para manifestações extraglandulares da SS.Ias recomendações atuais são baseadas no tratamento de problemas similares em outros grupos.Resultados de controles aleatórios e outros estudos sugerem um pequeno benefício no tratamento dos sintomas de secura [23-28] . A hidroxicloroquina é a mais amplamente usada e podem aliviar a fadiga,adenopatias,inchaço da parótida,artralgias,mialgias e púrpura hipergamaglobulêmica ;o metotrexato( “ methotrexate”) pode ser usado como um agente de segunda linha.A poliartrite e a dor músculo-esquelética associadas com a SS são tratadas se seguindo o algoritmo da artrite reumatóide. Ao contrario dos pacientes com artrite reumatóide e escleroderma, a pneumonite intersticial na SS pode ser bem sucedida se tratada com esteróides, a azatioprina ou a ciclosfosfamida intravenosa. Os algoritmos de tratamento para o Sistema Nervoso Central(SNC) na SS e para o Lupus do SNC são os mesmos.Casos brandos de neuropatias periféricas algumas vezes regridem ou podem ser tratados com tratamentos sintomáticos(Por ex: a gabapentina),enquanto caso avançados qiue afetam a deambulação geralmente exigem o uso de esteróides,azatioprina,gamaglobulina intravenosa ou ciclofosfamida intravenosa.

Informação aos Pacientes
Os pacientes acrescidos com conhecimentos médicos estão melhor equipados para enfrentar os efeitos de uma doença devastadora como a SS e participam mais ativamente de seus próprios cuidados. A Fundação da Síndrome de Sjogren ( The Sjögren's Syndrome Foundation), situada no endereço : 8120 Woodmont Avenue, Suite 530, Bethesda, Estado de Maryland nos EUA ,código postal : MD 20814, e seus capítulos em diversos locais , fornecem um mundo de recursos para a educação dos pacientes e suporte psicossocial. Para maiores informações, cuidadores ou pacientes devem chamar(nos EUA) o telefone 1-800-4SJOGREN ou visitarem o site www.sjogrens.org.

Conclusões
A Síndrome de Sjogren pode se apresentar numa variedade de modos e ser desafiadora para o diagnóstico. A correta identificação do paciente é ,entretanto, essencial para podermos evitar complicações dos sintomas de uma secura não-tratados,e para poder tratar a morbidade das manifestações de órgãos internos e doenças autoimunes associadas.Assim como com outras doenças do grupo reumático, o envolvimento do paciente com cuidados, diagnóstico precoce e tratamentos agressivos propiciam a melhor chance para um ação bem sucedida.

Table(Tabela) 1. Apresentações incomuns da Síndrome de Sjogren

Poliartrite seropositiva

Acidose tubular renal

Polimialgia reumática

Febre de origem desconhecida

Vasculite leucocitoclástica

Síndrome da fadiga crônica

Neuropatia periférica

TSE* elevada

Doença do SNC isolada

Paciente assintomático com AAN* ou FR* positivo

Miosite inflamatória

Inchaço nas glândulas salivares

Colagem ou perfuração da córnea

Caries rampantes

(*) TSE = Taxa de Sedimentação dos Eritrócitos; SNC = Sistema Nervoso Central;
(*) AAN = Anticorpos anti-nucleares
(*) FR = Fator Reumatóide

Table(Tabela) 2. Diagnóstico Diferencial da Síndrome de Secura

Amiloidose
Hálito Bucal

Sialoadenite crônica
Esclerose múltipla

Diabetes mellitus
Injúrias por radiação

Síndrome eosinofílica-miálgica
Sarcoidose

Doença enxerto vs hospedeiro
Fibromialgia Sialoadenose

Hepatite C
Doença do implante de silicone na mama

Síndrome da linfocitose difusa infiltrativa relacionada ao HIV
Síndrome de Sjogren, primária ou secundária

Secura relacionada à medicamentos
Hiperlipidemia tipo V

Table(Tabela) 3. Critério Americano-Europeu para a classificação da Síndrome de Sjogren*

1. Sintomas oculares (qualquer 1 de 3)
Olhos secos por mais que 3 meses
Uso de lágrimas mais que 3 vezes por dia
Sensação de corpo estranho

2. Sintomas bucais (1 de 3)
Boca seca por mais de 3 meses
Glândulas salivares inchadas
Precisa de líquidos para engolir

3. Sinais oculares (1 de 2)
Indice de Schirmer não-anestesiado </= 5 mm/5 min em ambos os olhos
Manchamento por corante vivo positivo

4. Sinais bucais (1 de 3)
Cintilografia salivar anormal
Sialografia anormal da parótida
Sialometria (fluxo salivar não-estimulado </= 0.1 mL/min)

5. Biopsia positiva do lábio
Sialodenite linfocítica focal ( score do foco >/= 1/4 mm²)

6. Anticorpos positivos anti-SSA e/ou anti-SSB

*Modificado de Vitali C et al.[6] Exclusões: hepatite C, doença enxerto vs hospedeiro,medicações anticolinérgicas ,, etc.Diagnóstico da Síndrome de Sjogren primária(SS) exige 4 de 6 critérios incluindo item 5 ou 6 acima .Diagnóstico da SS secundária exige uma doença do tecido conjuntivo estabelecida, 1 sintoma de secura(item 1 ou 2), mais 2 de 3 testes objetivos para olhos secos e boca seca(iténs 3-5).Diagnóstico da SS pode ser feito em pacientes que têm nenhum sintoma de secura,se 3 de 4 critérios objetivos são completados(itens 3-6).

Table 4. Manifestações extrabucais e extraoculares da Síndrome de Sjogren

Gerais: fadiga,mal estar,febres

Ouvido,nariz e garganta:epistaxe,otite media,surdez condutiva, sinusite recorrente.

Gastrointestinal: perda mobilidade esofágica,”serra” esofágica, refluxo,atrofia gástrica,pacreatite autoimune,doença no fígado

Genitourinárias: vaginite seca,cistite intersticial

Hematológicas: anemia, leucopenia, linfopenia, crioglobulinemia, linfoma

Pulmonares: xerotraquéia, bronquite/pneumonia recorrente, pneumonite intersticial linfocítica,
fibrose pulmonar, bronquioctase, POBO*

Neurológicas: neuropatia periférica,neuropatia craniana,envolvimento do SNC

Renais : nefrite intersticial,hipostenúria,acidose tubular renal(tipos 1,2)

Reumatológicas: artralgias,poliartrite,mialgias,miosites,fenômeno de Raynaud

Pele: xeroderma, púrpura, urticária, vasculite

(*) POBO = pneumonia organizada por bronquiolite obliterante

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Thomas E, Hay EM, Hajeer A, Silman AJ. Sjogren's syndrome: a community-based study of prevalence and impact. Br J Rheumatol. 1998;37:1069-1076. Abstract

2. Vivino F, Ficks K, Gallagher S. Prevalence of Sjogren's syndrome-like symptoms in the adult female population (abstract). Arthritis Rheum. 1999;42(9 suppl):S142.

3. Fox R, Maruyama T. Pathogenesis and treatment of Sjogren's syndrome. Curr Opin Rheumatol. 1997;9:393-399. Abstract

4. Pflugfelder SC, Jones D, Ji Z, Afonso A, Monroy D. Altered cytokine balance in the tear fluid and conjunctiva of patients with Sjogren's syndrome keratoconjunctivitis sicca. Curr Eye Res. 1999;19:201-211. Abstract

5. Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC.The pathology of dry eye: The interaction between the ocular surface and lacrimal glands. Cornea. 1998;17:584-589. Abstract

6. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al; European Study Group on Classification Criteria for Sjogren's Syndrome. Classification criteria for Sjogren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European consensus group. Ann Rheum Dis. 2002;61:554-558. Abstract

7. Vivino FB, Gala I, Hermann GA. Change in final diagnosis on second evaluation of labial minor salivary gland biopsies. J Rheumatol. 2002 29:938-944.

8. Kassan SS, Thomas TL, Moutsopoulos HM, et al. Increased risk of lymphomas in sicca syndrome. Ann Intern Med. 1978;89:888-892. Abstract

9. Derk CT, Vivino FB. A primary care approach to Sjogren's syndrome: Helping patients cope with sicca symptoms, extraglandular manifestations. Postgrad Med. 2004;116:49-65.

10. Vitali C, Tavoni A, Neri R, Castrogiovanni P, Pasero G, Bombardieri S. Fibromyalgia features in patients with primary Sjogren's syndrome: Evidence of a relationship with psychological depression. Scand J Rheumatol. 1989;18:21-27. Abstract

11. Strombeck B, Ekdahl C, Manthorpe R, Wikstrom I, Jacobsson L. Health related quality of life in primary Sjogren's syndrome, rheumatoid arthritis and fibromyalgia compared to normal population data. Scand J Rheumatol. 2000;29:20-28. Abstract

12. Valtysdottir ST, Gudbjornsson B, Hallgren R, Hetta J. Psychological well-being in patients with primary Sjogren's syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2000;18:597-600. Abstract

13. Vivino F, Orlin S. Sjogren's syndrome: Giving dry mouth and dry eyes the full treatment. J Musculoskel Med. 2000;17:350-367.

14. Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, Reis BL. Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. Ophthalmology. 2000;107:631-639. Abstract

15. Papas AS, Sherrer YS, Charney M, et al. Successful treatment of dry mouth and dry eye symptoms in Sjogren's syndrome patients with oral pilocarpine: a randomized, placebo-controlled, dose-adjustment study. J Clin Rheumatol. 2004;10:169-177.

16. Vivino FB, Al-Hashimi I, Khan Z, et al. Pilocarpine tablets for the treatment of dry mouth and dry eye symptoms in patients with Sjogren's syndrome. Arch Intern Med. 1999;159:174-181. Abstract

17. Fife RS, Chase WF, Dore RK, et al. Cevimeline for the treatment of xerostomia in patients with Sjogren's syndrome. Arch Intern Med. 2002;162:1293-1300. Abstract

18. Petrone D, Condemi JJ, Fife R, Gluck O, Cohen S, Dalgin P. A double-blind, randomized, placebo-controlled study of cevimeline in Sjogren's syndrome patients with xerostomia and keratoconjunctivitis sicca. Arthritis Rheum. 2002;46:748-754. Abstract

19. Daniels T, Newbrun E. Oral treatment and prevention of tooth decay. In: Carsons S, Harris E, eds. The New Sjogren's Syndrome Handbook. New York: Oxford University Press; 1998: 156-162.

20. Rhodus NL, Liljemark W, Bloomquist C, Bereuter J. Candida albicans levels in patients before and after long term use of pilocarpine hydrochloride: a pilot study. Quintessence Int. 1998;29:705-710. Abstract

21. O'Connell AC, Pearson SK, Bowen WH Pilocarpine alters caries development in partially-desalivated rats. J Dent Res. 1994;73:637-643. Abstract

22. Leach SA, Connell R. Reversal of fissure caries in the albino rat by stimulating salivary flow with pilocarpine. Caries Res. 1990;24:127-129. Abstract

23. Fox R, Dixon R, Guarrasi V, Krubel S. Treatment of primary Sjogren's syndrome with hydroxychloroquine: a retrospective, open-label study. Lupus. 1996; 5(suppl 1):S31-36. Abstract

24. Price EJ, Rigby SP, Clancy U, Venables PJ. A double, placebo controlled trial of azathioprine in the treatment of primary Sjogren's syndrome. J Rheumatol. 1998;25:896-899. Abstract

25. Skopouli FN, Jagiello P, Tsifetaki N, Moutsopoulos HM. Methotrexate in primary Sjogren's syndrome. Clin Exp Rheumatol. 1996;14:555-558. Abstract

26. Linardaki G, Moutsopoulos HM. The uncertain role of immunosuppressive agents in Sjogren's syndrome. Cleve Clin J Med. 1997;64:523-526. Abstract

27. Mariette X, Ravaud P, Steinfeld S. Inefficacy if infliximab in primary Sjogren's syndrome: Results of the randomized, controlled trial of Remicade in primary Sjogren's syndrome (TRIPSS). Arthritis Rheum. 2004;50:1270-1276. Abstract

28. Sankar V, Brennan MT, Kok MR, et al. Etanercept in Sjogren's syndrome: A twelve-week randomized, double blind, placebo-controlled pilot clinical trial. Arthritis Rheum. 2004;50:2240-2245. Abstract

www.lagrima-brasil.org.br


IMPORTANTE

  •  Procure o seu médico para diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios. 
  • As informações disponíveis no site da Dra. Shirley de Campos possuem apenas caráter educativo.
Publicado por: Dra. Shirley de Campos
versão para impressão

Desenvolvido por: Idelco Ltda.
© Copyright 2003 Dra. Shirley de Campos
 
Hacked by
#TeaMGh0sT

~ DB GOT DROPPED ~