Clínica médica/Intensiva/Enfermagem - Traqueostomia em pacientes em ventilação mecânica
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Clínica médica/Intensiva/Enfermagem

Traqueostomia em pacientes em ventilação mecânica

03/08/2005

Traqueostomia tem sido um procedimento amplamente realizado nas unidades de terapia intensiva (UTIs). Entre as vantagens atribuídas a ela, em comparação com a intubação traqueal, destaca-se maior conforto do paciente, permitindo a articulação da voz e a alimentação oral, maior facilidade de remoção de secreções e melhora de alguns parâmetros de função pulmonar, como redução do espaço morto e da resistência das vias aéreas. Algumas dessas vantagens são subjetivas e não se sabe até que ponto elas, em conjunto, trazem benefícios na evolução clínica dos pacientes. Ao mesmo tempo, a traqueostomia, embora seja um procedimento seguro, pode associar-se a algumas complicações, como infecção na incisão, sangramento, enfisema subcutâneo, pneumotórax, traqueomalácia e estenose de traquéia (essas duas últimas comuns à intubação traqueal). Tem-se então um dilema gerado, por um lado, pelas possíveis vantagens da traqueostomia, por outro, pela natureza invasiva do procedimento. Esse dilema faz com que não haja, até hoje, consenso sobre o melhor momento de se traqueostomizar o paciente em ventilação mecânica.

Em fevereiro de 2005, foi publicado no Critical Care of Medicine um interessante estudo, conduzido em mais de 300 UTIs de 20 países de diferentes regiões do mundo. Avaliaram-se 5.081 pacientes com os objetivos de estimar a prevalência de traqueostomia, avaliar o momento em que ela é realizada, identificar condições clínicas que levam ao procedimento e medir o seu impacto na duração da internação e mesmo na mortalidade. A traqueostomia foi realizada em 10,7% dos pacientes em ventilação mecânica, em média após doze dias da intubação traqueal. Deve-se considerar que este estudo foi conduzido com todos os pacientes que foram intubados, mesmo que permanecessem em ventilação mecânica por um pequeno período de tempo. Os autores identificaram, por análise multivariada, os fatores que habitualmente levam os médicos a decidirem pela traqueostomia: mais de 21 dias de ventilação mecânica, re-intubações e doenças neurológicas como causa da ventilação mecânica (coma ou doença neuromuscular). Os pacientes submetidos a traqueostomia apresentaram internação mais prolongada na UTI, mas, por outro lado, menor mortalidade. A mortalidade hospitalar foi semelhante entre os pacientes traqueostomizados ou não.

Apesar do mérito de ter avaliado uma grande população, proveniente de diferentes regiões, simulando assim o que ocorre no dia-a-dia das UTIs, este trabalho tem as limitações inerentes aos estudos observacionais, sobretudo em relação à evolução dos pacientes. Assim, o fato da traqueostomia ser mais indicada entre pacientes em ventilação prolongada e com dificuldade de desmame pode ser a causa de sua associação com internações mais prolongadas nas UTIs. Por outro lado, ela permite a saída do paciente da UTI para unidades intermediárias, o que pode ter sido responsável pela menor mortalidade encontrada na UTI, mas não observada quando se considerou toda a internação hospitalar.

As dúvidas em relação aos benefícios da traqueostomia sobre a evolução dos pacientes só serão elucidadas com estudos prospectivos e controlados comparando sua realização em diferentes momentos. Neste sentido, um importante trabalho foi publicado também no Critical Care of Medicine, em 2004. Avaliaram-se 120 pacientes nos quais se estimava necessidade de ventilação mecânica por mais de 14 dias, dividindo-os em dois grupos: 1. traqueostomia precoce (em 48 horas); traqueostomia tardia (entre o décimo quarto e o décimo sexto dia). A mortalidade foi menor entre os pacientes traqueostomizados precocemente (32% vs. 62%, p<0,005). A duração da ventilação mecânica foi menor com a traqueostomia precoce (7,6 vs. 17,4 dias, p<0,001), o mesmo sendo observado em relação à ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica (5% vs. 25%, p<0,005). Esses resultados são relevantes e mostram, nessa população, os benefícios de se realizar a traqueostomia precocemente. Algumas limitações deste trabalho precisam ser consideradas. Ele foi conduzido em uma única UTI e os benefícios encontrados com a traqueostomia precoce foram nitidamente superiores aos já descritos por outros autores. Assim, é necessário que eles sejam reproduzidos em outros centros antes de se tornarem recomendação rotineira. Outro ponto é que como critério de inclusão estava a estimativa de necessidade de ventilação por mais de 14 dias que, entretanto, não foi definida de forma objetiva. Como não é possível estimar com segurança essa necessidade, corre-se o risco de, ao se optar pela traqueostomia precoce, realizar-se o procedimento em pacientes que poderiam apresentar recuperação e serem extubados. Isso fica evidente quando se observa que dez dos 60 pacientes randomizados para traqueostomia tardia foram extubados antes de sua realização (esses pacientes teriam sido submetidos a traqueostomia caso tivessem sido randomizados para o outro grupo).

Com todas essas dúvidas as sociedades norte-americanas American College of Chest Physicians, the American Association for Respiratory Care, and the American College of Critical Care Medicine, em documento publicado em 2001, propuseram que a traqueostomia deve ser considerada quando, após um período inicial de estabilização do paciente à ventilação mecânica, tem-se a impressão clínica de que o suporte ventilatório será prolongado e de que ela trará um ou mais dos seguintes benefícios:

  • redução da necessidade de sedação para tolerar a intubação traqueal;
  • redução da resistência das vias aéreas em pacientes com mecânica respiratória limítrofe;
  • benefício psicológico em função da possibilidade de falar e alimentar-se por via oral;
  • facilitar a mobilização ativa do paciente.

Nesse documento, essas sociedades deixam claro que essas orientações são baseadas na opinião de especialistas e não têm evidências na literatura que comprovem seus benefícios. Pelo que foi publicado após esse documento, podemos acrescentar que há uma tendência atual de não se protelar sua execução, sobretudo quando há grande probabilidade de ventilação prolongada e, mais ainda, quando o nível de consciência do paciente é fator limitador importante para a extubação.

Leitura recomendada

Frutos-Vivar F, Esteban A, Apezteguía C et al. Outcome of mechanically ventilated patients who require a tracheostomy. Crit. Care Med. 2005;33:290-298.

Gentile MA, Wahidi MM. Tracheostomy in mechanically venilated patients: unanswered questions. Crit. Care Med. 2005;33:444-445.

MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians, the American Association for Respiratory Care, and the American College of Critical Care Medicine. Chest 2001;120:375s-395s.

Rumbak MJ, Newton M, Truncale T et al. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit. Care Med. 2004;32:1689-1693.


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