- Laserterapia ablativa no tratamento paliativo de tumor sangrante do canal anal
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Gastroenterologia/Proctologia/Fígado

Laserterapia ablativa no tratamento paliativo de tumor sangrante do canal anal

07/08/2005


 DESCRIÇÃO E EVOLUÇÃO DE UM CASO.
Hélio Plapler - Professor Adjunto Doutor, Departamento de Cirurgia UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
Endereço para contato: Av. Rebouças 1490 ap. 63 CEP 05402-100 São Paulo Tel.: 3082-4544

Resumo: Este trabalho apresenta a técnica de tratamento e a evolução de um paciente portador de tumor sangrante de canal anal. O paciente de sexo masculino com 86 anos de idade era portador de adenocarcinoma a 2 cm da linha pectínea, manisfestando-se com sangramento abundante. O paciente recusou-se a ser submetido a qualquer tratamento que envolvesse a realização de colostomia, provisória ou definitiva. Optou-se então pela terapia com laser de diodo, vaporizando-se a lesão. O procedimento foi realizado com sedação e o sangramento cessou imediatamente após a aplicação. Por segurança o paciente permaneceu internado por 24 horas, tendo alta a seguir. Não houve complicações no pós-operatório e o paciente se encontra bem e em atividade após 3 meses.

Summary: This paper presents the treatment technique and the outcome of a patient with a bleeding anal tumor. A male 86-year-old patient had an adenocarcinoma 2 cm far from the anal edge, presenting clinical symptoms of bleeding. The patient refused to be submitted to any treatment that involved the accomplishment of colostomy, temporary or definitive. We decided then for the therapy with diode laser, vaporizing the lesion. The procedure was accomplished with a mild sedation and bleeding ceased immediately after. For safety, the patient stayed interned for 24 hours, and then he was discharged. There were no complications in the postoperative and the patient is assymptomatic and in full activity after 3 months.

Introdução: O cancer de colo, incluindo-se o canal anal, apresenta uma incidência menor apenas do que o cancer de pulmão, constituindo-se numa das doenças mais desafiadoras do trato gastrointestinal. Costuma apresentar sintomas e sinais clínicos de dor, sangramento, obstrução, puxo e tenesmo, mas infelizmente apenas quando a lesão já tem um tamanho considerável, sendo uma lesão de evolução silenciosa. Apresentamos o caso de um paciente portador de adenocarcinoma de canal anal tratado paliativamente com laser de diodo.

Casuística e Método: Paciente de sexo masculino com 86 anos de idade, ativo profissionalmente, apresentava sangramento anal abundante. Ao exame proctológico foi detectada lesão ulcero-vegetante friável e de sangramento fácil situada a 2 centímetros da borda anal, comprometendo 2/3 da circunferência do canal anal. A biópsia revelou tratar-se de adenocarcinoma pouco diferenciado. O paciente recusou-se a ser submetido a qualquer tipo de tratamento que implicasse até mesmo na probabilidade de confecção de uma colostomia, ainda que temporária. Em função disso, foi proposto um tratamento paliativo com laser, que foi aprovado pelo paciente, sendo-lhe explicado as conseqüências dessa decisão.
Após o preparo de rotina do colo com dieta e laxativos, o paciente foi submetido a uma sedação com Propofol® endovenoso e submetido a uma colonoscopia. Verificada a ausência de outras lesões no colo, procedeu-se à vaporização do tumor utilizando-se um laser de Diodo (Diomed Laser Inc., Andover, MA) de 810 nm no modo não contato com fibra de ponta plana, com uma potência inicial de 10 W, aumentando-se progressivamente até atingir o efeito desejado, qual seja a vaporização do tecido tumoral, o que se deu com a potência em torno de 30 W. Iniciou-se a vaporização pela porção craneal do tumor e avançando-se para a porção caudal a fim de evitar que o edema do tecido pudesse impedir a visão do tumor. A vaporização foi realizada na forma de varredura (scanning) do tecido. Após a varredura do leito do tumor o paciente foi mantido em observação por 24 horas e dispensado.

Resultados: O sangramento abundante cessou imediatamente após a aplicação do laser, persistindo apenas um discreto sangramento às evacuações durante os primeiros dias de pós-operatório. O paciente não se queixou de dor, não necessitando o uso de analgésicos. O retorno às atividades normais se deu após 3 dias do procedimento, incluindo viagens de avião. Decorridos 3 meses do procedimento o paciente se apresenta sem sangramento, sem puxo ou tenesmo. Refere ter emagrecido (constatada perda de 3 Kg no período). O exame proctológico mostrou recrudecimento da lesão sem no entanto obstruir a luz intestinal.

Discussão: O emprego do laser na ressecção de tumores e no tratamento de suas manifestações clínicas (hemorragia, mucorréia, puxo e tenesmo) associado ou não à radio e quimioterapia tem pelo menos três décadas(1). Neste paciente, o uso do laser de diodo deveu-se à recusa peremptória do mesmo em se submeter a qualquer procedimento que pudesse culminar com uma colostomia, à idade do mesmo e alto risco operatório, indicações já amplamente aceitas(2).
Em relação ao tratamento, existem hoje 3 maneiras de se utilizar o laser nas lesões malignas do intestino: tratamento paliativo (coagulação e necrose tumoral), recanalização pré-operatória e vaporização de lesões. Todos esses métodos são paliativos em sua essência, podendo ser curativos em alguns casos na dependência de diversos fatores(3). Todos esses métodos só devem ser empregados em pacientes com alto risco ou impossibilidade de cirurgia, não sendo nunca uma substituição do tratamento convencional. O laser pode ser utilizado em conjunto com a radioterapia, quimioterapia ou eletrocoagulação, o que parece aumentar a efetividade do tratamento(2).
Há vários fatores que indicam o emprego do laser, especialmente quando se leva em consideração que os resultados são, na maioria das vezes, iguais ou melhores do que os apresentados por outras técnicas como eletrocauterização. A experiência já mostrou que lesões extraluminares não devem ser tratadas e que a dor causada por infiltração tumoral não regride com o tratamento a laser(4).
As supostas vantagens do laser estariam no fato deste ser possível de se utilizar a nível ambulatorial ou com curta permanência hospitalar, baixa taxa de complicação e melhora acentuada da qualidade de vida. A maior desvantagem, o alto custo do equipamento(5), está cada vez menos evidente, com a tendência natural de queda de preços e com a função multidisciplinar das máquinas, levando a um retorno financeiro mais rápido. Ainda assim, os resultados obtidos por diversos autores são controversos(2,6-8).
Apesar da euforia inicial e do potencial do tratamento do cancer de colo com laser, os resultados são, no mínimo, discordantes.
Embora a melhoria das condições imediatamente após a aplicação do laser sejam evidentes, com hemostasia em até 90 % dos tumores sangrantes e resolução da obstrução em até 70% dos casos(2,9), a taxa de sobrevida varia de acordo com o Serviço, indo de 6 meses a 8 anos(6,8). Os autores, porém, são unânimes em afirmar que o tempo médio de recorrência se situa em torno de 8 semanas.
Com o aumento da experiência e com as novas técnicas de aplicação do laser, como na terapia fotodinâmica, o índice de complicações tem decrescido(3). Van Cutsem e colaboradores(8) referem mortalidade de 2,3% devido a perfuração, enquanto Gevers e colaboradores(9) relatam 4,1% de perfuração e 2,28% de mortalidade devida ao procedimento. Outras complicações incluem hemorragia tardia e sensibilidade à luz(5).
Neste estudo, nosso paciente não teve qualquer tipo de complicação. Trata-se porém de um único caso que, embora comprove a eficiência e eficácia do laser de diodo no tratamento paliativo de lesões do canal anal, não é suficiente para estabelecer diretrizes neste campo.
É importante que estudos sejam conduzidos nesta área, uma vez que as publicações sobre este assunto são ainda escassas.

Referências:
1. Hunter JG, Bowers JH, Burt RW, Sullivan JJ, Stevens SL, Dixon JA. Lasers in endoscopic gastrointestinal surgery. American Journal of Surgery 1984;148(6):736-41.
2. De Palma GD, Di Matteo E, Monaco A, Abbruzzese P, Belardo A, Catanzano C. Risultati del trattamento perendoscopico con Nd:YAG laser del carcinoma del colon-retto non operabile. Minerva chirugica 1996;51(3):87-91.
3. Barr H, Bown SG, Krasner N. Photodynamic therapy for colorectal disease. International Journal of Colorectal Disease 1989;4:15-9.
4. McGowan I, Barr H, Krasner N. Palliative laser therapy for inoperable rectal cancer - does it work? A prospective study of quality of life. Cancer 1989;63:967-9.
5. Endres JC, Steinhagen RM. Lasers in anorectal surgery. Surgical Clinics of North America 1994;74(6):1415-32.
6. Pujol Soler R, Arán Rigau J. Indicaciones del uso del láser de alta potencia en proctologia. Revista Espanola de Enfermedades del Aparato Digestivo 1987;71(3):223-7.
7. Sankar MY, Joffe SN. Laser surgery in colonic and anorectal lesions. Surgical Clinics of North America 1988;68(6):1447-69.
8. Van Cutsem E, Boonen A, Geboes K, Coremans G, Hiele M, Vantrappen G, et al. Risk factors which determine the long term outcome of NeodymiumiYAG laser paliation of colorectal carcinoma. International Journal of Colorectal Disease 1989;4(1):9-11.
9. Gevers AM, Macken E, Hiele M, Rutgeerts P. Endoscopic laser therapy for palliation of patients with distal colorectal carcinoma: analysis of factors influencing long-term outcome. Gastrointestinal Endoscopy 2000;51(5):580-5.

Sociedade Brasileira de Laser em Medicina e Cirurgia


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