Hematologia/Sangue - Medula óssea - estrutura e imagens
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Hematologia/Sangue

Medula óssea - estrutura e imagens

26/08/2005

HEMOPOESE  E  ESTRUTURA  DA  MEDULA  ÓSSEA

Prof.  Dr.  José  Vassallo

1. Desenvolvimento embrionário

- 3ª semana de gestação: ilhotas sangüíneas, no saco vitelino
- 3º mês: migração destas células primordiais para o fígado – pouco depois, ocorre hemopoese também no baço, timo, linfonodos
- 6º mês: início do período medular
- 7-8º mês: período hepatoesplênico-tímico chega ao seu ponto mínimo

2. Ao nascimento

- há hemopoese em praticamente todos os ossos do corpo
- hemopoese residual ou nula no fígado e baço; os órgãos recuperarão a capacidade hemopoética no adulto, em caso de necessidade (situações patológicas), com exceção do timo

3. Desenvolvimento da hemopoese na vida extra-embrionária

- 4 anos de idade: começam a aparecer adipócitos na medula óssea (MO)
- criança: começa a haver redução da hemopoese nos ossos longos e, no adulto, esta permanece apenas nos ossos chatos (crânio, vértebras, costelas, esterno, osso ilíaco); a hemopoese volta a ocorrer em situações patológicas
- adulto maduro: cerca de 1/3 de tecido adiposo e 2/3 de hemopoético
- após 7ª década: a hemopoese decai e ocupa de ½ a 1/3 do volume medular
 


 
 

COMPONENTES DA MEDULA ÓSSEA:

         1. Células progenitoras, totipotentes ou “stem cells”: são precursores comuns aos elementos hemopoéticos presentes na medula óssea e que podem circular no sangue periférico. As células circulantes alojam-se na intimidade das células estromais da medula óssea (fibroblastos, macrófagos, células endoteliais, adipócitos) através de um mecanismo de tropismo a esse meio ambiente, dado por moléculas de adesão presentes em sua superfície. Morfologicamente, não podem ser individualizadas, por serem semelhantes a linfócitos. Dão origem aos precursores de todas as células sangüíneas, através da formação de precursores tronco para estas séries: um precursor das séries granulocítica/ eritróide/ monocítica/ megacariocítica (GEMM) e um precursor para a série linfóide, que depois se diferenciará em precursores B e T. O precursor GEMM originará os precursores para cada uma das séries hemopoéticas, como a unidade formadora de colônia eritroblástica (CFU-E) e a unidade formadora de colônia granulocítica e monocítica (CFU-GM). A diferenciação das células troncos em cada um dos componentes se dá através de fatores de crescimento, produzidos por órgãos como o fígado e os rins, obedecendo a estímulos do meio. Por exemplo, a eritropoetina (EPO) é produzida no rim quando há baixa concentração de O2 e estimula a diferenciação da célula totipotente para CFU-E. Fatores como a IL-1 e o TNF (fator de necrose tumoral) agem sobre células estromais da medula, estimulando-as a produzirem o fator de estímulo à formação de colônias granulocíticas (G-CSF) e granulocíticas/ macrofágicas (GM-CSF). Os fatores de crescimento podem agir na diferenciação e na regulação do crescimento de células mais maduras, através da inibição da apoptose. Estes fatores (EPO, G-CSF, GM-CSF) são usados na prática clínica para estimular a produção em casos de produção ineficaz pela medula.

            2. Série eritróide: a produção de elementos precursores desta série (proeritroblastos ou pronormoblastos) se dá através do estímulo da eritropoetina, produzida principalmente (90%) em células peritubulares renais (também no fígado e outros órgãos), quando ocorre baixa na tensão de O2. As células mais imaturas apresentam alta síntese proteica (hemoglobina), enquanto as mais maduras vão adquirindo ferro e, por fim, perdem os núcleos e originam as hemácias. O tipo de hemoglobina varia de acordo com a fase da vida: na vida fetal precoce, surgem as hemoglobinas embrionárias; na fetal tardia surge a hemoglobina fetal (constituída por 2 cadeias a e duas g); aos 3-6 meses de vida ocorre a conversão da hemoglobina para a adulta, HbA, constituída por duas cadeias a e duas b. A HbF tem maior afinidade para O2 que a HbA. Concentração aumentada de CO2 diminui a afinidade por O2, permitindo a liberação de oxigênio para o tecido. As hemácias sobrevivem cerca de 120 dias na circulação, sendo retiradas pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial. 

            3. Série granulocítica: os elementos mais imaturos reconhecíveis desta série são os promielócitos. Os elementos maduros desta série apresentam grânulos primários (lisossomos) que contêm peroxidases e hidrolases e grânulos secundários que contêm peroxidase, lisozima, fosfatase alcalina e lactoferrina. Os grânulos basófilos contêm ainda histamina e heparina. Estímulos externos, como infecção, febre, inflamação, alergia e trauma, agem sobre as citocinas, favorecendo a produção de fatores de crescimento. Os elementos mais numerosos são os neutrófilos, responsáveis por fagocitose e morte de inúmeros elementos infecciosos. Permanecem na circulação sangüínea por cerca de 10 horas. Os eosinófilos estão associados a processos alérgicos e a infecções parasitárias. Os basófilos são os mais raros, importantes nas reações de hipersensibilidade.

            4. Série monocitária: os monócitos circulam de 20-40 horas, quando entram nos tecidos e maturam para macrófagos teciduais. O sistema reticuloendotelial corresponde ao conjunto formado por células derivadas de monócitos e distribuídas pelo corpo, como as células de Kupffer, macrófagos do baço, pulmão, medula óssea, etc. Suas funções são: fagocitose de elementos estranhos e restos celulares, apresentação de antígenos para células linfóides (células reticulares interdigitantes e foliculares), produção de citocinas, que atuam na regulação da hemopoese, inflamação e resposta imune.

            5. Série plaquetária: os megacariócitos são células grandes, de núcleos multilobados, cuja proliferação é estimulada pela trombopoetina, produzida principalmente no fígado. O citoplasma dos megacariócitos se fragmenta e é liberado na circulação, originando as plaquetas, importantes no processo de coagulação. Estas circulam por 6-8 dias e são retiradas da circulação pelo sistema reticuloendotelial do baço e pulmão. Sua vida média está reduzida durante tromboses, infecções e hiperesplenismo.

            6. Linfócitos: são células relacionadas à resposta imune humoral (B) e celular (T). As células linfóides precursoras maturam para linfócitos B na própria medula óssea e as T no timo. Portanto, estes órgãos são considerados órgãos linfóides primários. Os linfonodos, polpa branca do baço, tecido linfóide das mucosas e pele são órgãos linfóides secundários. Os linfócitos apresentam o maior tempo de sobrevivência, sendo que alguns linfócitos de memória sobrevivem por muitos anos.
 


 
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MEDULAR

            A avaliação clínica da hemopoese se dá principalmente através do exame do sangue periférico (hemograma) e do estudo citológico (mielograma) ou histológico (biópsia) da medula óssea. 


 
 
 

HEMOGRAMA  -   VALORES  NORMAIS

HEMOGLOBINA 11,5-15,5 g/dL (F); 13,5-17,5 g/dL (M)
HEMÁCIAS 3,9-5,6 x 1012 /L (F); 4,5-6,5 x 1012 /L (M)
RETICULÓCITOS 0,5-3,5% (~ 25-95 x 109 /L )
LEUCÓCITOS 4,0-11,0 x 109 /L
NEUTRÓFILOS 2,5-7,5 x 109 /L
EOSINÓFILOS 0,04-0,4 x 109 /L
BASÓFILOS 0,01-0,1 x 109 /L
MONÓCITOS 0,2-0,8 x 109 /L
LINFÓCITOS 1,5-3,0 x 109 /L
HEMATÓCRITO 0,38-0,58

 
 
 
 

MIELOGRAMA  E  BIÓPSIA  DE  MEDULA  ÓSSEA

INDICAÇÕES PRINCIPAIS:
a) Citopenia não explicada: anemia, leucopenia, trombocitopenia, ou combinações destas.
b) Suspeita de infiltração medular: carcinoma, leucemia, linfoma, síndromes mieloproliferativas crônicas, mieloma, doenças de depósito (ex.: Gaucher)
c) Suspeita de infecções: leishmaniose, tuberculose

VANTAGENS DA CITOLOGIA: procedimento mais rápido, coloração praticamente instantânea, visualização de detalhes nucleares e citoplasmáticos (ex.: grânulos), estudo citoquímico para leucemias, obtenção de material para citometria de fluxo e imunofenotipagem de leucemias e processos linfoproliferativos.

VANTAGENS DA BIÓPSIA: avaliação da arquitetura, necrose e fibrose; casos em que não se obtém material citológico (“punção seca” devido a necrose ou fibrose medular); avaliação de pequenos focos de infiltração (ex.: linfomas).

TÉCNICAS UTILIZADAS NA CARACTERIZAÇÃO DE PROCESSOS HEMATOLÓGICOS:
a) citoquímica (tipagem de leucemias mielóides)
b) imunocitoquímica (tipagem de leucemias e processos linfoproliferativos)
c) citometria de fluxo (tipagem de processos linfoproliferativos, leucemias, doença residual mínima)
d) citogenética e hibridização in situ fluorescente (FISH): avaliação de alterações cromossômicas em mielodisplasias e leucemias
e) método de amplificação pela reação em cadeia da polimerase (PCR): avaliação de defeitos do DNA, estudo das hemoglobinopatias, avaliação da clonalidade em neoplasias linfóides, detecção de doença residual mínima.
 

Obs. As fotos de cada coluna não estão exatamente no mesmo aumento. 

 
MEDULA  ÓSSEA  NORMAL
APLASIA  DE  MEDULA  ÓSSEA
LEUCEMIA  MIELÓIDE AGUDA
LEUCEMIA  MIELÓIDE  CRÔNICA

 
Quadro comparativo entre as lâminas de medula óssea.    Na medula óssea normal, as células das três linhagens hemopoéticas estão mescladas a células adiposas. Na aplasia de medula óssea, há grande depleção das três séries. As leucemias mielóides se caracterizam já em baixo aumento pela alta celularidade da medula, com desaparecimento dos adipócitos. Na leucemia mielóide aguda (LMA) o aspecto é monótono, sendo as células neoplásicas constituídas praticamente só de blastos mielóides. Há obliteração das linhagens hemopoéticas normais.  Na leucemia mielóide crônica (LMC) o aspecto é polimórfico, com células imaturas e maduras das linhagens granulocítica e megacariocítica (micromegacariócitos), sendo a série vermelha escassa. 

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