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Gastroenterologia/Proctologia/Fígado

Consenso brasileiro da doença do refluxo gastroesofágico

01/09/2005

INTRODUÇÃO
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é atualmente uma das afecções mais prevalentes na prática médica, com grande variedade de manifestações clínicas, algumas relacionadas ao esôfago como azia, regurgitação, dor torácica de origem não cardíaca e, outras, relacionadas a órgãos adjacentes, com tosse crônica e rouquidão, muitas vezes, causando prejuízo à qualidade de vida do paciente.
O Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico (CB-DRGE) foi organizado pelo Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e contou com a participação de 60 especialistas de todas as regiões do Brasil. O evento contou com o apoio da Federação Brasileira de Gastroenterologia, Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva, Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva e Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva.
Conceitua-se doença do refluxo gastroesofágico como: “a afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes ao mesmo, acarretando variável espectro de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra-esofagianos, associados ou não a lesões teciduais”.
DIAGNÓSTICO
As principais manifestações clínicas típicas da DRGE são pirose (ou azia) e regurgitação ácida. É consenso que os pacientes que apresentem sintomas com freqüência mínima de 2x por semana, por um período de 4 a 8 semanas sejam considerados como possíveis portadores da DRGE.
Na abordagem do paciente com suspeita de DRGE a investigação por meio do exame endoscópico é importante em pacientes maiores de 40 anos, na presença de manifestações de alarme (disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva, emagrecimento), história familiar de câncer, náuseas e vômitos, sintomas de grande intensidade ou de ocorrência noturna.
Diversas manifestações atípicas relacionadas ao refluxo gastroesofágico têm sido descritas (quadro 1). É importante considerar que a ausência de sintomas típicos ou de esofagite endoscópica não exclui o diagnóstico de DRGE nesses pacientes.
Quadro 1. Manifestações atípicas da DRGE
Manifestações esofágicas Dor torácica retrosternal sem evidência de enfermidade coronariana (dor torácica não-cardíaca), globus hystericus (faringeus)
Manifestações pulmonares Asma, tosse crônica, hemoptise, bronquite, bronquiectasias, pneumonias de repetição
Manifestações otorrinolaringológicas Rouquidão, pigarro (clareamento da garganta), laringite posterior crônica, sinusite crônica, otalgia
Manifestações orais Desgaste no esmalte dentário, halitose, aftas

Endoscopia e biópsia de esôfago
O exame endoscópico é o método de escolha para o diagnóstico das lesões causadas pelo refluxo gastroesofágico. Permite avaliar a gravidade da esofagite e realizar biópsias, onde e quando necessário.
São consideradas conseqüências do refluxo gastroesofágico as seguintes lesões: erosões, úlceras, estenose péptica e esôfago de Barrett.
Em relação à realização de biópsia de esôfago, recomenda-se que: (1) não está indicada na fase aguda da esofagite erosiva, sem úlcera, estenose ou suspeita de metaplasia colunar; (2) deve ser realizada em todos os pacientes com úlcera e/ou estenose; (3) está indicada nos casos de re-epitelização com mucosa avermelhada, circunferencial ou não, com extensão de pelo menos 2,0 cm, acima do limite das pregas gástricas. Nesses casos o diagnóstico endoscópico deve ser enunciado como “sugestivo de esôfago de Barrett”; (3) está indicada nos casos de re-epitelização com mucosa avermelhada de extensão inferior a 2,0 cm. O diagnóstico endoscópico deve ser enunciado como “sugestivo de epitelização colunar do esôfago distal”.
Exame radiológico contrastado de esôfago
Hoje em dia é pouco utilizado, mas, a principal indicação do exame radiológico na DRGE é investigação da disfagia e odinofagia. As informações referem-se às características morfológicas, principalmente, na presença de lesões, como estenose, úlcera, além de hérnia hiatal, auxiliando na orientação do tratamento. Pode sugerir, também, alterações motoras pelo achado de ondas terciárias e espasmo do órgão.
Exame cintilográfico
Recomenda-se nas seguintes situações: (1) na suspeita de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico; (2) em pacientes que não toleram a realização da pHmetria (por exemplo, pacientes pediátricos); (3) para avaliar o tempo de esvaziamento gástrico.
Manometria esofágica
Indicações limitadas. Consiste em: (1) investigar peristalse ineficiente do esôfago em pacientes com indicação de tratamento cirúrgico; (2) determinar a localização precisa do esfíncter esofágico inferior para permitir a instalação da pHmetria; (3) investigar a presença de distúrbio motor esofágico associado.
pHmetria prolongada
Já foi considerada “padrão-ouro”, mas, sabe-se hoje que apresenta limitações Está indicada em caso de: (1) sintomas típicos de DRGE com exame endoscópico normal e sem resposta satisfatória ao inibidor da bomba protônica. Nestes casos, o exame deve ser realizado na vigência da medicação; (2) manifestações atípicas extra-esofágicas como otorrinolaringológicas, respiratórias e dor torácica de origem não-cardíaca sem evidências de esofagite. Nesses casos é recomendada a realização de exame pHmétrico com dois ou mais canais sensores de pH para caracterização simultânea do refluxo gastroesofágico e do refluxo supraesofágico (laringo-faríngeo); (3) no pré-operatório nos casos em que o exame endoscópico não demonstrou esofagite.
Teste terapêutico
Pacientes com menos de 40 anos de idade que apresentam manifestações típicas (pirose e regurgitação), sem manifestações de alarme, podem ser considerados para receber terapêutica com inibidor da bomba protônica em dose plena diária (omeprazol–40 mg, lanzoprazol-30 mg, pantoprazol-40 mg, rabeprazol-20 mg; esomeprazol-40 mg) por 4 semanas como conduta inicial. Devem ser também promovidas as medidas comportamentais (tabela 1). Nesse caso, a resposta satisfatória permite inferir o diagnóstico de DRGE.
O CB-DRGE, no entanto, recomenda a realização prévia de exame endoscópico nesses casos para o estabelecimento ab initio do diagnóstico diferencial com outras afecções (úlcera péptica, gastrite, neoplasia).
TRATAMENTO CLÍNICO
O tratamento objetiva primariamente o alívio dos sintomas, a cicatrização das lesões e a prevenção de recidivas e complicações.
A abordagem terapêutica abrange medidas comportamentais e farmacológicas que devem ser implementadas simultaneamente em todas as fases da enfermidade. É importante esclarecer o paciente de que é portador de uma enfermidade crônica e, por isso, sua parceria com médico é fundamental no sentido de que adote as medidas propostas. A educação dos pacientes quanto às modificações que devem impor ao seu estilo de vida é de suma importância e deve ser discutido com o médico, caso a caso.
Em pacientes com diagnóstico de esofagite erosiva ou não erosiva, a conduta inicial é o uso de inibidor da bomba de próton por 6 a 12 semanas. Os pacientes que não apresentaram resposta totalmente satisfatória ao tratamento com IBP por 12 semanas devem ter a dose de IBP dobrada por mais 12 semanas e, se necessário, realizar pHmetria de 24 horas em uso de medicamento antes de serem considerados como insucesso terapêutico.
A realização de exame endoscópico de controle está reservada apenas os pacientes com diagnóstico inicial de esofagite moderadas ou graves (graus 3 e 5 de Savary-Miller ou C-D de Los Angeles).

Tabela 1. Medidas comportamentais no tratamento da GERD
- Elevação da cabeceira da cama (15 cm).
- Moderar a ingestão dos seguintes alimentos, na dependência da correlação com os
sintomas: gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, bebidas gasosas, menta, hortelã,produtos de tomate.
- Cuidados especiais para medicamentos potencialmente “de risco”: anticolinérgicos,
teofilina, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores de canais de cálcio, agonistas
 adrenérgicos, alendronato.
- Evitar deitar-se nas 2 horas após as refeições.
- Evitar refeições copiosas.
- Redução drástica ou cessação do fumo.
- Reduzir o peso corporal (emagrecimento).

TRATAMENTO CIRÚRGICO
A intervenção cirúrgica está indicada:
• DRGE não-complicada: (1) em casos onde é exigido tratamento contínuo de manutenção com inibidor da bomba protônica. em dose adequada, especialmente em pacientes com menos de 40 anos; (2) na impossibilidade financeira de arcar com os custos do tratamento clínico a longo prazo.
• DRGE complicada: (1) pacientes com estenose e/ou úlcera; (2) quando houver adenocarcinoma.
O tratamento cirúrgico de escolha na DRGE consiste na hiatoplastia com fundoplicatura a Nissen. Quanto a forma de acesso, aberta ou laparoscópica, se equivalem em relação ao desaparecimento dos sintomas, em observações realizadas até 3 anos após a operação. A morbidade e mortalidade são baixas em ambas, embora os tipos de complicações sejam diferentes. A médio prazo não existem diferenças significativas quanto ao controle efetivo do refluxo nem quanto à qualidade de vida. Nas formas com estenose intensa e extensa, associadas a distúrbios motores graves (acalasia e escleroderma), deve-se considerar a indicação de esofagectomia.
COMPLICAÇÕES
Esôfago de Barrett
A definição aceita pela maioria dos investigadores, respaldada pela Organização Mundial de Saúde, pelo American College of Gastroenterology e pelo CB-DRGE, denomina esôfago de Barrett: “a substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfago por epitélio colunar contendo células intestinalizadas (metaplasia intestinal), em qualquer extensão do órgão”.
O diagnóstico de esôfago de Barrett independe da extensão da área metaplásica. Quando este segmento é inferior a 3 cm, dá-se a denominação de “Barrett curto”. Os casos em que o esôfago distal é revestido por epitélio colunar sem metaplasia intestinal não é considerado esôfago de Barrett e sim, esôfago revestido por epitélio colunar.
O diagnóstico do esôfago de Barrett é realizado por exame endoscópico do esôfago onde existe a alteração de área de “cor salmão” ou “cor vermelho-róseo” semelhante à mucosa gástrica, recobrindo a porção proximal à junção esôfago-gástrica, cuja biópsia apresenta epitélio colunar com metaplasia intestinal. A mucosa metaplásica pode assumir aspecto de projeção(ões) digitiforme(s), ilhotas ou pode recobrir parcial ou totalmente a circunferência do esôfago.
Aspecto importante a ser considerado é o potencial desenvolvimento de adenocarcinoma de esôfago nesses pacientes. Ainda assim, tendo em vista o potencial de degeneração para adenocarcinoma, é recomendável que qualquer área de mucosa de aspecto irregular deve ser biopsiada independente de extensão ou localização.
As metas do tratamento preconizadas para os portadores de esôfago de Barrett são as mesmas para a DRGE: (1) controlar os sintomas e (2) manter a mucosa cicatrizada. O esôfago de Barrett não apresenta, até o momento, nenhum tratamento eficaz quando o objetivo é a regressão do epitélio metaplásico: tanto a terapêutica clínica como a cirúrgica são eficazes somente em controlar o refluxo, diminuindo em conseqüência o processo inflamatório. Por outro lado, a presença de displasia deve ser sempre considerada no manejo desses pacientes.
Para o controle clínico do esôfago de Barrett o CB-DRGE o tratamento adequado é obtido com IBP. Nos casos de esôfago de Barrett curto, IBP em dose padrão; nos demais casos de Barrett, IBP em dose dobrada em duas tomadas diárias. O tratamento via endoscópica pelos métodos de ablação são considerados promissores, porém, ainda inconclusivos podendo ser empregados somente em protocolos de investigação.
Em concordância com a literatura, o CB-DRGE faz as seguintes recomendações: nos casos em que não foi observada displasia, o seguimento deve ser realizado por meio de exame endoscópico e biópsias seriadas a cada 12 a 24 meses.
Pacientes com displasia de baixo grau devem ter o acompanhamento realizado a cada 6 meses.
Os casos de displasia de alto grau ou carcinoma intramucoso devem ter o diagnóstico confirmado por outro patologista especialista, estando indicada à ressecção esofágica, lembrando que a mucosectomia endoscópica é uma das modalidades de tratamento que pode ser considerada para a ressecção de lesões localizadas. A mucosectomia permite o estadiamento anatomopatológico completo da peça .
Convém lembrar que o tratamento endoscópico do esôfago de Barrett por meio de métodos de ablação térmica está indicado apenas dentro de protocolos controlados. Considera-se de modo geral que a ablação térmica do epitélio impede o controle endoscópico adequado do epitélio removido. Atualmente, a ablação térmica tem sido relegada às situações nas quais a mucosectomia é de difícil realização técnica ou na complementação de margens de ressecção.
Estenose
A estenose do esôfago distal é, primariamente, uma complicação de resolução cirúrgica. Nas formas com estenose intensa e/ou extensa, associados a distúrbios motores importantes, como acalasia e esclerose sistêmica, deve-se considerar a indicação de esofagectomia. Por outro lado, pacientes em boas condições clínicas, com estenose péptica, devem ser conduzidos inicialmente com tratamento clínico (para redução do processo inflamatório). A seguir, dilatação endoscópica pré ou intra-operatória com sondas termoplásticas de calibre progressivo e tratamento cirúrgico por fundoplicatura.
Úlcera e sangramento esofágico
O sangramento esofágico na GERD costuma ser lento e insidioso, sendo muitas vezes responsável por quadros de anemia crônica. O tratamento clínico constitui a melhor opção terapêutica. Recomenda-se o emprego de IBP em dose dupla por período de pelo menos 8 semanas. Após a cicatrização, a terapêutica deve ser instituída a terapêutica de manutenção com IBP em dose plena.
Na eventualidade de opção por tratamento cirúrgico, este deve seguir as recomendações apresentadas em “tratamento cirúrgico”.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. J P P Moraes-Filho, I Cecconello, J Gama-Rodrigues, L P Castro, M A Henry, U G Meneghelli, E Quigley, Brazilian Consensus Group. BRAZILIAN CONSENSUS ON GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE: PROPOSALS FOR ASSESSMENT, CLASSIFICATION, AND MANAGEMENT. Am J Gastroenterol, 97:241-248; 2002.
2. J N Eisig, R C Barbuti. Doença do Refluxo Gastroesofágico. Manifestações Típicas. IN Condutas em Gastroenterologia. Federação Brasileira de Gastroenterologia. Revinter, SP, p. 12-17; 2004.
3. T N Rodriguez, A R A Rossini. Doença do Refluxo Gastroesofágico. Manifestações Atípicas. IN Condutas em Gastroenterologia. Federação Brasileira de Gastroenterologia. Revinter, SP, p.18-22; 2004.
4. D Chinzon, B Kilburd, A R A Rossini. Doença do Refluxo Gastroesofágico. Complicações da Doença do Refluxo Gastroesofágico. IN Condutas em Gastroenterologia. Federação Brasileira de Gastroenterologia. Revinter, SP, p. 23-26; 2004.
5. C L Hashimoto, P Sakai, E R Baba, K Iriya, R Lambert, J P P Moraes-Filho. Doença do Refluxo Gastroesofágico. Esôfago de Barrett. IN Condutas em Gastroenterologia. Federação Brasileira de Gastroenterologia. Revinter, SP, p.27-37; 2004.


Autores: Cláudio L. Hashimoto
Joaquim Prado P. Moraes-Filho

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