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Gastroenterologia/Proctologia/Fígado

Refluxo gastroesofágico

16/10/2005
Imagem de raio-x, paciente visto de perfil engolindo bário

Refluxo gastroesofágico é o nome médico do que costumamos chamar de queimação no estômago, embora ele possa produzir outros sintomas além da dor e queimadura no centro do seu peito.

É a causa mais comum de indigestão, afetando a maior parte das pessoas em alguma fase de suas vidas. De maneira geral, os sintomas são triviais, mas freqüentemente persistem por longo tempo e podem se tornar muito incapacitantes. O sintoma mais comum do refluxo gastroesofágico é a sensação de queimação que pode irradiar até a garganta. É comum que essa sensação venha e passe várias vezes e seja provocada por alguns alimentos, ao dobrar o corpo para baixo e dormindo na posição horizontal. Algumas vezes o refluxo gastroesofágico é associado a uma dificuldade de engolir ou à dor ao engolir. Ocasionalmente o refluxo gastroesofágico pode provocar a regurgitação de alimento para a boca e uma sensação de náusea. Uma mudança no estilo de vida e, geralmente, tudo o que é necessário para aliviar os sintomas, mas há também um bom número de antiácidos muito úteis, e, para os casos mais severos, um número de drogas altamente eficientes que podem ser obtidas com receita médica.

É importante assinalar desde o inicio que, na imensa maioria dos casos, o refluxo gastroesofágico não é um distúrbio sério e que em vista dele você possa desenvolver alguma outra doença grave como um câncer gástrico. Entretanto, é importante distinguir a queimação no estômago de uma outra dor no centro do peito que é a angina, especialmente em homens e mulheres acima de 50 anos. A dor da angina é geralmente provocada por exercício, como subir depressa uma ladeira e é rapidamente aliviada pelo repouso, diferentemente do refluxo, de modo que, geralmente, não é difícil distinguir uma da outra. Se você tem uma dor que pareça a da angina, então consulte um médico sem maiores delongas.

Lista de controle de atividade

Desconforto no peito pode ser um sinal de angina. Você deve procurar um médico imediatamente para investigar os seus sintomas se ocorrer algumas possibilidades abaixo:

  • Você sente dor, no centro do seu peito ou na parte superior do abdômen, pela primeira vez.
  • A dor muda de característica ou se torna mais intensa do que o habitual.
  • A dor aparece, com a realização de exercício e desaparece com o repouso.
  • A dor irradia-se para os braços ou pescoço
  • Além da dor; você apresenta outros sintomas, tais como sudorese, náusea, falta de ar, tontura, desmaio ou palpitações.

N.B. O arroto pode ser causado tanto pela angina como pela queimação do estômago, de modo a não ser um bom sinal para um diagnóstico correto.

Quais são as causas?

Como já foi explicado anteriormente, as glândulas do estômago produzem uma mistura de ácido clorídrico e de pepsina (uma enzima) para ajudar a quebra inicial e a subseqüente digestão do alimento. Além disso, essa mistura age como uma etapa inicial no ataque e destruição de qualquer bactéria presente no alimento. O estômago se autoprotege dos efeitos perigosos dessa mistura de ácido e pepsina, cobrindo-se com uma camada especial de muco. Quando essa mistura deixa o estômago no seu caminho para o intestino (do qual a primeira parte é chamada duodeno), o ácido é neutralizado por um suco alcalino que vem do pâncreas.

O esôfago é bastante sensível ao ácido, mas em circunstâncias normais isso não é um problema porque a junção entre o estômago e o esôfago é mantida bem fechada por uma válvula (a válvula gastroesofageana), que impede que o conteúdo do estômago passe para o esôfago. Ocasionalmente, entretanto, a válvula gastroesofageana não é totalmente continente e deixa que ácido e pepsina refluam para o esôfago, causando os sintomas descritos previamente.

A válvula gastroesofageana tem dois componentes: o músculo do esfíncter esofageano inferior (a camada de musculatura circular que mantém a passagem fechada) e uma abertura em forma de fenda no músculo diafragma através da qual passa o esôfago (o hiato diafragmático). Individualmente esses dois componentes são fracos, mas agindo em conjunto fazem uma junção eficiente. A função dessa junção é muito complexa e numa situação normal é controlada por vários reflexos. Quando engolimos, por permitir que o alimento passe para o estômago, mas quando não estamos engolindo a junção deve permanecer fechada para que não haja refluxo gastroesofágico.

Problemas com a válvula

Há duas razões principais responsáveis pelo aparecimento de problemas com a válvula gastroesifágica. Os dois podem aparecer isoladamente ou juntos. O músculo do esfíncter, no fundo do esôfago, pode relaxar demasiadamente ou pode aparecer uma falha por onde o esôfago passa através do diafragma - a hérnia de hiato.

Problemas com o músculo do esfincter

Em algumas pessoas pode não haver nenhuma explicação óbvia de por que o músculo não funciona da maneira como deveria, mas sabe-se que alguns fatores têm a sua influência; ter peso acima do normal, consumir bebidas alcoólicas em excesso, fumar, certas comidas (frituras, cebola, condimentos, chocolate e alimentos ácidos) e, ocasionalmente, alguns remédios. Todos esses têm mais possibilidades de causar problema perto da hora de dormir, de forma que o risco de haver refluxo é maior quando você se deita.

Hérnia de hiato

Algumas vezes o hiato (abertura) do diafragma é muito largo, permitindo que a parte superior do estômago escorregue para cima do diafragma. Como resultado, as duas partes da válvula gastroesofágica ficam desalinhadas e reduzidas na sua força, o que vai permitir a passagem de ácido gástrico para o esôfago.

Ter uma hérnia de hiato não é uma garantia de ter sintomas; na verdade, a maioria não os têm. O que a hérnia de hiato faz é tornar o refluxo mais provável, e o refluxo causa sintomas. Não se sabe qual é a causa do desenvolvimento de uma hérnia de hiato, mas ela é extremamente comum (principalmente após os 65 anos) e freqüentemente não é detectada, não causando problema nenhuma vez na vida da pessoa.

Consequêcias do refluxo

Na maioria das pessoas o refluxo de ácido e pepsina no esôfago causa sintomas, mas não chega a provocar uma lesão. Numa pequena proporção de pessoas, entretanto, há lesão da parede interna do esôfago na forma de uma inflamação conhecida somo esofagite.

Esofagite

Embora ninguém saiba por que algumas pessoas com refluxo têm e outras não têm esofagite, parece que esta é mais provável naqueles que são fumantes. Com um tratamento apropriado a esofagite pode ser curada, mas, se ela persistir por muito tempo, há duas possíveis e sérias conseqüências: o estreitamento esofagenao e o esôfago de Barrett.

Estreitamento esofageano

Uma inflamação do esôfago por muito tempo pode levar à formação de cicatrizes e estas, por sua vez, a um estreitamento do esôfago que dificulta a deglutição. Esta vai necessitar de tratamento por um especialista em um hospital. É importante salientar que dificuldade em engolir sempre requer uma investigação completa, e o mais rapidamente possível, por um médico e muitas vezes requer internação.

Esôfago de Barret

Após muitos anos de exposição ao ácido, a parede interna do esôfago vai mudando lentamente de forma, passando a se assemelhar à parede interna do estômago, isto é, com uma camada protetora de muco. O nome Barrett é uma homenagem ao médico que a descobriu. Em muitos casos não há nenhuma conseqüência adversa, mas sabe-se que é uma das causas do câncer de esôfago; por esta razão, se o processo for extenso, você terá de ser seguido de perto em serviço hospitalar.

Como é diagnosticado

Normalmente, seu médico será capaz de diagnosticar um refluxo gastroesofágico apenas pelos seus sintomas, principalmente se, como a maioria das pessoas, você vem tendo os mesmos sintomas há vários anos. Por outro lado, há situações, relacionadas abaixo, em que outros exames são necessários para excluir outras doenças que iriam requerer outro tipo de tratamento:

  • Você tem mais de 40 anos e seus sintomas variam
  • Você tem mais de 40 anos e tem sintomas pela primeira vez
  • Você tem dificuldade de engolir
  • Os seus sintomas não respondem ao tratamento

Nesse contexto, o exame mais comumente realizado e o mais útil é a endoscopia do trato gastrointestinal alto. Um raio-X com bário às vezes também é útil, uma vez que mostra qualquer espasmo muscular. Nos casos relativamente raros, em que o diagnóstico ainda não pode ser feito com o resultado desses exames, há outros exames disponíveis realizados em hospitais. Dentre eles está a medida da quantidade de ácido presente no esôfago e a medida da pressão do esôfago, usando-se tubos especiais passados através do nariz.

Tratamento de refluxo

Como em qualquer outra doença, o tratamento do refluxo visa, em primeiro lugar, a eliminação da causa subjacente. Como já foi explicado anteriormente, é importante mudar todos os aspectos do seu estilo de vida que possam estar piorando a situação.

  • Se você fuma, tome a iniciativa de largar o hábito e faça-o. Fumar torna a queimadura do estômago mais provável e faz mal para a sua saúde em geral.
  • Perca peso se for necessário - tente fazer exercícios regulares e mudanças adequadas na sua dieta.
  • Reduza a ingestão de bebidas alcoólicas a um mínimo ou corte de uma vez.
  • Evite todo o alimento que piore os seus sintomas. Não encha o seu estômago, e sim coma pouco e mais freqüentemente. Tenha o hábito de sentar-se para comer e alimente-se devagar, mastigando bem os alimentos.
  • Não use roupas íntimas ou cintos apertados.
  • Não coma ou beba imediatamente antes de se deitar.
  • Suspenda a cabeceira da sua cama uns 15 centímetros de forma que você durma numa leve inclinação - isso pode ser feito usando-se listas telefônicas. Você também pode sentir-se melhor dormindo sobre o seu lado esquerdo.
  • Evite inclinar o corpo com a cabeça para baixo imediatamente após ter comido.

Para a maioria das pessoas essas mudanças são tudo que é necessário, mas elas não funcionam para todas. De qualquer maneira, se os seus sintomas melhorarem o bastante a ponto de não o incomodarem mais, então você não precisa de outro tratamento.

Tratamento médico

Embora o seu médico possa prescrever drogas mais poderosas se for necessário, para a maioria dos casos os sintomas se resolvem com remédios comuns como os antiácidos e os bloqueadores de receptores H2. As drogas mais poderosas estão incluídas em duas grandes categorias: inibidores da bomba de prótons e drogas procinéticas. Ambas necessitam de receita médica.

Inibidores da bomba de prótons

Estas são drogas supressoras de ácidos de desenvolvimento recente e incluem, por exemplo, o omeprazol, o lanzoprazol e o pantoprazol. Estas são drogas extremamente poderosas usadas para tratar o refluxo gastroesofágico quando as medidas mais simples não surtem efeito. Elas suprimem a produção de ácido apenas enquanto você as está tomando, de modo que os sintomas do refluxo retornam se o tratamento for interrompido. Isso significa que você vai ter de toma-las por longos períodos sem interrupção, o que aumenta a possibilidade de se manifestarem efeitos colaterais.

O fato de dessas drogas serem relativamente recentes significa que os médicos ainda estão acumulando conhecimentos a respeito delas. Elas causam efeitos colaterais discretos como no caso dos antagonistas dos receptores H2, sonolência, dor de cabeça, erupções cutâneas e possivelmente confusão mental em pessoas de idade.

Entretanto, como os inibidores da bomba de prótons são muito poderosos, eles reduzem o ácido no estômago a quase zero. Isto tem dois efeitos colaterais importantes. Uma das funções do ácido do estômago, como já foi mencionado antes, é ajudar a matar as bactérias presentes nos alimentos ingeridos.

Assim, uma das conseqüências mais comuns da ausência de ácido no estômago é o aumento do risco de uma gastroenterite. Em um individuo saudável normal, isto geralmente não chega a ser um problema (a não ser que ele viaje para o exterior, quando a diarréia dos viajantes é mais comum), mas os muitos idosos e pessoas enfermas podem desenvolver uma gastroenterite severa. Uma outra preocupação com o tratamento a longo prazo com os inibidores da bomba de prótons é que eles acabam por diminuir a espessura da mucosa do estômago (uma condição conhecida pelos médicos como gastrite atrófica).

Se esta condição vai ter alguma conseqüência importante é ainda uma questão debatida pelos médicos. Atualmente, os inibidores da bomba de próton são considerados seguros para o tratamento a longo prazo, mas isso pode vir a mudar no futuro. Uma abordagem sensata é fazer uso deles por longos períodos apenas se for absolutamente necessário.

Drogas procinética

O nome "procinética" na realidade significa "ajuda ao movimento" . Essas drogas ajudam a musculatura da parede do estômago a se tornar mais eficiente na prevenção do refluxo gastroesofágico e encorajam o estômago a se esvaziar mais rapidamente. Além disso elas fecham a válvula no topo do estômago, prevenindo o refluxo. Esses dois efeitos são conseguidos pela ação da droga nas terminações nervosas que controlam os músculos do estômago.

Além de desempenhar um papel no tratamento do refluxo, as drogas procinéticas são especialmente úteis para as pessoas com um estômago "ansioso" e às vezes são prescritas para a dispepsia não-ulcerosa, juntamente ou não com outros tratamentos. Essas drogas são de modo geral tomadas regularmente todos os dias e, à semelhança das drogas supressoras de ácido, elas podem precisar ser tomadas a longo prazo.

Exemplos de drogas procinéticas são a metoclopramida, a domperidona e a cisaprida. Essas drogas são geralmente seguras, mas, por causa do seu efeito procinético no intestino, elas podem causar cólica na barriga e diarréia. A metoclopramida não é dada comumente para mulheres jovens e crianças porque podem causar espasmos musculares intensos na face e no pescoço (chamada reação distônica). Este efeito colateral é muito menos freqüente em homens e em mulheres mais velhas.

Cirurgias

Antes do advento das poderosas drogas supressoras de ácido, os refluxos gastroesofágicos mais severos eram tratados freqüentemente por meio de cirurgia.

Resumidamente, a operação consta de duas partes. Primeiro o cirurgião, com alguns pontos, diminui o buraco do diafragma, corrigindo dessa maneira a hérnia de hiato. Segundo, ele estreita o esfíncter esofageano inferior usando parte do estômago enrolado em torno de si mesmo como se fosse um cinto.

Antigamente essa era uma grande cirurgia, requerendo vários dias de hospitalização e muitas semanas de licença do trabalho, mas agora ela é realizada através de um pequeno "buraco" na barriga e é muito menos incapacitante. Isto porque, em vez de trabalhar através de uma grande incisão, o cirurgião opera usando endoscópios com a ajuda de câmeras de vídeo, e, portanto, necessita apenas de uma pequena abertura para introdução do instrumento.

O resultado é que o tempo de recuperação após a cirurgia é muito mais curto. Entretanto, a operação pode ser tecnicamente mais difícil de se realizar, principalmente se o paciente é obeso. Com o advento de cirurgia menos trabalhosas e também porque o tratamento clínico do refluxo pode levar muito tempo, a cirurgia para tratar o refluxo está voltando a ser popular.

Contudo, toda cirurgia tem seus riscos e cerca de 15% das pessoas vão ter algum sintoma como seqüela (em particular uma inabilidade de arrotar ou vomitar). Assim, a cirurgia é reservada para aqueles indivíduos que não respondem às drogas ou não podem tomá-las por uma razão ou outra. No caso de se decidir pela cirurgia, o cirurgião vai pedir outros exames para se certificar dos benefícios que você vai obter dessa medida

Complicações de refluxo

De maneira geral, as complicações do refluxo gastroesofágico só afetam pessoas que têm sintomas severos e não foram tratadas, especialmente idosos, mas podem também aparecer como primeiro sinal dessa condição. Essas complicações (com ou sem biópsia) e/ou raios-X com bário.

Tratamento das complicações

A esofagite pode ser tratada de uma maneira semelhante ao próprio refluxo gastroesofágico. Contudo, os tratamentos tanto do estreitamento esofageano como do esôfago de Barrett não são tão simples.

Esofagite

O tratamento da esofagite é muito semelhante àquele do refluxo gastroesofágico não complicado, embora seja provável que se recomende o uso de um inibidor da bomba de prótons por algumas semanas para garantir que o esôfago cicatrize. Uma vez que a esofagite foi curada, ministra-se ao paciente, o tratamento mais simples e menos poderoso (e, portanto, menos perigoso) que seja efetivo para reduzir os sintomas por um longo prazo. Juntamente com modificações na dieta e perda de peso, alguns antiácidos ocasionalmente são tudo que é necessário, na maioria dos casos. Alguns pacientes entretanto, requerem tratamentos mais poderosos e por longos prazos, sob prescrição de seus médicos, como os antagonistas do receptor H2 ou mesmo os inibidores da bomba de prótons.

Estreitamento esofageano

Cicatriz e estreitamento do esôfago, causados por uma esofagite de longa duração, podem responder com o tratamento pelos inibidores da bomba de prótons, mas se há alguma dificuldade na deglutição, outros tratamentos talvez sejam necessários também. Se o seu esôfago se tornou estreito, ele pode ser alargado por um procedimento endoscópio com relativa segurança, mas o problema pode voltar.

O procedimento pode ser realizado ou passando-se dilatadores de diâmetros cada vez maiores pelo esôfago ou introduzindo-se um dispositivo com um balão inflável, que é enchido quando na posição adequada no esôfago. Isso alarga a porção estreita e os cateteres ou o balão podem ser retirados. A maioria dos médicos recomenda que alguém que já teve um estreitamento esofageano por causa de refluxo gastroesofágico deve tomar um inibidor da bomba de prótons por um tempo prolongado (às vezes até pelo resto da vida) para prevenir o seu retorno. Mesmo com essas drogas, o estreitamento pode voltar, mas ele usualmente responde a repetidos alargamentos em procedimentos endoscópicos. Mais uma vez deve ser enfatizado que uma dificuldade em engolir é motivo suficiente para você consultar um médico o mais rapidamente possível.

Esôfago de Barrett

Atualmente não há nenhum tratamento comprovadamente eficaz para o esôfago de Barrett, mas talvez no futuro isso venha a ser possível por meio de um equipamento de laser ligado a um endoscópio. Afortunadamente, o fato de você ter essa condição não vai interferir nem com a sua quantidade de vida nem com a sua expectativa de vida.

Entretanto, é sabido que, após um período de muitos anos, o esôfago de Barrett pode se transformar em um câncer de esôfago; assim, se a sua condição é severa e se você é jovem e tem boas condições físicas, é um candidato para fazer parte de um programa de seguimento anual. Este envolve a realização de endoscopias anuais na procura de um câncer que esteja prestes a se desenvolver. Se isto é encontrado, então a única maneira segura de evitar o desenvolvimento do câncer é a remoção do esôfago, o que implica uma cirurgia de grande porte.

Esta é a razão pela qual apenas aos pacientes que têm condições físicas para suportar essa operação é que é oferecida a possibilidade do seguimento. Dependendo de quanto do esôfago tem de ser removido, o estômago deve ser elevado ou o segmento do esôfago ser substituído por uma porção do cólon. O esôfago de Barrett propriamente não causa sintomas, mas se você é afetado por ele, vai precisar de tratamento por tempo prolongado com inibidor da bomba de prótons para combater o sintomas intensos do refluxo gastroesofágico.

Pontos centrais

  • A queimação no estômago é causada por refluxo do ácido do estômago no fundo, possivelmente com resultado de uma hérnia de hiato.
  • Se mudanças no estilo de vida não forem suficientes, então o tratamento visa reduzir a acidez gástrica.
  • Em casos graves, o refluxo pode lesar a parte inferior do esôfago, sendo necessária uma internação hospitalar.

Fonte: ISTOÉ - GUIA DA SAÚDE FAMILIAR - volume 5 "INDIGESTÃO E ÚLCERA" paginas 40 A 54

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