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Pneumologia/Pulmão

A bronquiectasia

22/02/2006

 

 

Autores

Júlio César Abreu de Oliveira1

Erich Vidal Carvalho2

Publicação: Fev-2002

1 - O que é bronquiectasia?

A definição de bronquiectasia é basicamente anatômica e refere-se à dilatação e distorção

irreversível dos brônquios, em decorrência da destruição dos componentes elástico e muscular de

sua parede.

2 - Como ocorre o desenvolvimento de bronquiectasia?

Na patogenia da bronquiectasia há necessidade da presença de dois elementos: agressão

infecciosa e deficiência na depuração das secreções brônquicas. Assim, quanto maior a virulência

do agente agressor e quanto pior as condições de defesa locais e sistêmicas, maior a possibilidade

de desenvolvimento de bronquiectasias. Isso, associado à resposta imune do próprio hospedeiro,

promove a perpetuação do processo inflamatório local, com posterior destruição da parede

brônquica.

3 - O que é a teoria do círculo vicioso na patogênese da bronquiectasia?

A teoria do círculo vicioso, proposta por Cole e Wilson, pressupõe que um evento inicial (infecção

ou condição genética primária) comprometeria o mecanismo mucociliar de depuração. Isso faria

com que o muco e as bactérias permanecessem por um maior tempo na árvore brônquica, levando

a seleção natural das bactérias mais virulentas que lesariam o epitélio ciliar. Posteriormente,

surgiria um processo inflamatório crônico que reduziria ainda mais a depuração brônquica,

facilitando as infecções recorrentes e o aparecimento das bronquiectasias, que, por sua vez,

predisporiam a novas infecções, fechando o círculo vicioso.

4 - O que é pseudobronquiectasia?

A pseudobronquiectasia é a dilatação brônquica que surge em decorrência de processos

inflamatórios agudos, mas, no entanto, é reversível. É geralmente cilíndrica e tem sua resolução

após um período que varia de três meses a um ano. O conhecimento dessa situação é importante,

pois evita a realização de procedimentos cirúrgicos desnecessários ou investigações diagnósticas

precoces.

5 - Como é o típico paciente portador de bronquiectasia?

O típico paciente portador de bronquiectasia é aquele indivíduo que apresenta, persistentemente,

tosse produtiva, com expectoração mucopurulenta, em grande quantidade, principalmente pela

1 Professor Adjunto 4 da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora.

Mestre em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.

Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.

Research Fellow do Royal Brompton Hospital - University of London - Londres - Inglaterra - 1997/98.

Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora.

Presidente da Comissão de DPOC da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - gestão 2000/02.

Editor do I Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica da Sociedade Brasileira de

Pneumologia.

Membro do grupo redator do II Consenso Brasileiro de Pneumonia da Sociedade Brasileira de Pneumologia.

Membro do Conselho Editorial do Jornal de Pneumologia.

Orientador no Programa de Bolsas de Iniciação Científica do CNPq na Universidade Federal de Juiz de Fora.

2 Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF

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manhã. A evolução da doença é crônica, meses a anos, e é intercalada por períodos de

acentuação dos sintomas, com necessidade de uso freqüente de antibióticos.

6 - Quais são os principais sintomas e sinais de bronquiectasia?

Sintomas % dos pacientes

Tosse 90

Produção diária de escarro 76

Dispnéia 72

Hemoptise 56

Pleurite recorrente 46

Sinais % dos pacientes

Crepitações 70

Roncos 44

Sibilos 34

Baqueteamento digital 03

7 - O que é bronquiectasia seca?

A bronquiectasia seca é aquela que se manifesta através de episódios de hemoptise e com quase

nenhuma produção de escarro. Geralmente, surge em decorrência de lesões de tuberculose,

curadas e cicatrizadas, no ápice pulmonar. Não há acúmulo de secreções em função da drenagem

contínua das secreções brônquicas promovida pela ação da gravidade.

8 - Como podem ser classificadas as bronquiectasias?

As bronquiectasias podem ser classificadas de acordo com:

Morfologia

cilíndricas - brônquios uniformemente dilatados

císticas - brônquios dilatados somente em determinado ponto de seu diâmetro

varicosas - dilatações que se alternam com segmentos normais

Localização

localizadas

difusas

Etiologia

Congênita

Adquirida

9 - Quais são as principais localizações das bronquiectasias?

As bronquiectasias ocorrem, preferencialmente, nos lobos pulmonares com maior dificuldade de

drenagem das secreções brônquicas. Assim, o lobo inferior esquerdo é o mais acometido, pois o

brônquio esquerdo forma um ângulo mais agudo com a traquéia e seu diâmetro é mais estreito, em

razão do cavalgamento que sofre da artéria pulmonar e da aorta. Todavia, a localização também

depende da sua etiologia; desta forma, as bronquiectasias restritas à determinado segmento

pulmonar geralmente estão relacionadas à aspiração de corpo estranho, à obstrução por tumores

ou adenopatias ou à tuberculose, entre outras. Aquelas com envolvimento difuso do parênquima

pulmonar tendem a estar relacionadas às causas sistêmicas, como imunoedeficiência, fibrose

cística, discinesia ciliar, entre outras.

10 - Quais são as principais etiologias das bronquiectasias?

Etiologia Exemplos

Congênita Deficiência de elementos da parede brônquica,

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seqüestro pulmonar

Obstrução brônquica Corpo estranho, neoplasia, adenopatia hilar, impactação

mucóide, DPOC ou asma

Pneumonite inflamatória Aspiração de conteúdo gástrico ou substâncias

cáusticas, inalação de gases tóxicos

Resposta imunológica exacerbada Aspergilose broncopulmonar alérgica, bronquiectasia

pós transplante pulmonar, artrite reumatóide

Deficiência imunológica Hipogamaglobulinemia, deficiência de IGA, SIDA,

neoplasia

Deficiência da depuração mucociliar Discinesia ciliar primária, fibrose cística, Síndrome de

Young, discinesia ciliar secundária (asma, tóxica,

bactérias)

Pós infecciosa Bacterias, vírus, fungos e protozoários

Outras Síndrone sinusobronquial, idiopática

11 - O que é a discinesia ciliar primária?

A discinesia ciliar primária é uma doença hereditária, caracterizada pela imotilidade ou disfunção

dos cílios do epitélio que reveste a cavidade nasal, seios paranasais, ouvido médio, trato

respiratório inferior, ventrículos cerebrais e ovidutos. É comum estar associada a consangüinidade.

No trato respiratório, o batimento ciliar é fundamental para a depuração das secreções brônquicas,

bactérias e células fagocitadas. Como conseqüência da discinesia, o indivíduo apresenta repetidas

infecções respiratórias e, posteriormente, o surgimento de bronquiectasias difusas.

Associadamente há o comprometimento da motilidade dos espermatozóides, levando com

freqüência à esterilidade no homem.

12 - Como é feito o diagnóstico da discinesia ciliar primária?

O diagnóstico é confirmado através do estudo, por microscopia, do epitélio ciliar obtido por biópsia

ou escovado do tecido brônquico ou nasal. Através de método especial de microscopia óptica, é

analisada a freqüência dos batimentos ciliares (reduzida ou ausente), e, através da microscopia

eletrônica, é avaliada a estrutura dos cílios, que é anormal. O exame não deve ser feito na vigência

de infecção respiratória, bacteriana ou viral, pois pode resultar em falso positivo.

Na impossibilidade de serem feitos tais estudos microscópicos, frente à suspeita clínica, em

homens na idade reprodutiva, pode ser feita a análise da motilidade dos espermatozóides, sendo

que a evidência de disfunção da mesma contribuiu para a confirmação diagnóstica da discinesia

ciliar.

13 - Como se caracteriza a fibrose cística?

A fibrose cística é uma patologia hereditária (autossômica recessiva) que acomete as glândulas

exócrinas, levando-as a produzir uma secreção mucosa espessa. Acomete, principalmente, o trato

respiratório inferior e o pâncreas. No pulmão, a secreção brônquica espessa provoca a obstrução

das vias aéreas e subseqüentes infecções de repetição, com o aparecimento de bronquiectasias.

As bronquiectasias localizam-se, inicialmente, no lobo superior direito e com o progredir da doença

tornam-se difusas. São, geralmente, identificadas nas duas primeiras décadas de vida.

14 - Como é confirmado o diagnóstico de fibrose cística?

O diagnóstico é fornecido pela análise iônica quantitativa do suor, estimulado pela pilocarpina.

Valores de sódio e cloro no suor acima de 60 mEq/l confirmam a doença. A coleta do suor por

outras técnicas que não a iontoforese com pilorcapina não tem valor diagnóstico.

15 - Quais os agentes infecciosos mais relacionados ao desenvolvimento de

bronquiectasias?

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Outrora, o sarampo e a coqueluche eram causas freqüentes de bronquiectasias, porém, com a

extensa imunização, a importância dessas doenças entre as causas de bronquiectasias diminuiu.

As infecções por vírus, principalmente adenovírus, têm potencial para gerar bronquiectasias. As

infecções por bactérias provocadoras de processos necrotizantes, entre elas, o Staphylococcus

aureus, a Klebsiella pneumoniae, a Pseudomonas aeruginosa, o Mycoplasma pneumoniae, os

aneróbios e o Mycobacterium tuberculosis também são causas de bronquiectasias.

A tuberculose, em nosso meio, ainda é uma doença infecciosa bastante comum. A infecção pelo

bK pode gerar bronquiectasias pelo processo infeccioso brônquico em atividade ou por cicatrizes

pulmonares de infecções prévias ou, ainda, por compressão brônquica por adenopatia hilar.

Os fungos também contribuem para o surgimento de bronquiectasias, principalmente o Aspergillus

fumigatus e o Histoplasma capsulatum.

16 - O que é a aspergilose broncopulmonar alérgica?

A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma entidade clínica resultante de um estado de

hiperimunidade, desencadeado pela presença do Aspergillus fumigatus nas vias aéreas inferiores.

Deve ser suspeitada em pacientes asmáticos refratários à terapêutica e que apresentem tosse com

expectoração de coloração marrom, eliminada sob a forma de moldes brônquicos.

Na propedêutica encontra-se eosinofilia no sangue periférico, níveis elevados de IgE sérica e

presença de anticorpos específicos contra o fungo. A ABPA leva ao desenvolvimento de

bronquiectasias caracterizadas por sua localização central.

17 - Como deve ser feita a avaliação diagnóstica das bronquiectasias?

Após a suspeita clínica, a confirmação diagnóstica das bronquiectasias requer um exame de

imagem (radiografia simples de tórax, tomografia computadorizada de tórax ou broncografia).

Também é necessária a pesquisa dos possíveis fatores predisponentes. Assim, a realização dos

exames de broncoscopia, de dosagem de cloro e sódio no suor, de dosagem de imunoglobulinas,

de pesquisa de BAAR no escarro, de biópsia do epitélio brônquico, entre outros, deve ser

direcionada de acordo com a apresentação clínica. No entanto, em menos de 50% dos casos, a

etiologia é definida. Devem ser avaliados o estado nutricional do indivíduo e sua função pulmonar.

18 - Quais as possíveis alterações na radiografia simples de tórax nos pacientes com

bronquiectasias?

A radiografia simples de tórax pode ser normal nos indivíduos com doença na fase inicial. As

seguintes alterações são sugestivas de bronquiectasias:

imagens paralelas em linhas ("trilhos de trem"), que ocorrem devido ao espessamento da

parede brônquica;

imagens anelares;

atelectasias laminares;

hiperinsuflação dos segmentos pulmonares subjacentes.

A radiografia de tórax é um método de baixa sensibilidade e especificidade no diagnóstico de

bronquiectasias.

19 - Qual o papel da tomografia computadorizada de tórax no diagnóstico das

bronquiectasias?

A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) tornou-se o método diagnóstico de

escolha nas suspeitas de bronquiectasias, alcançando uma sensibilidade de 97%. Permite também

identificar ou afastar outras patologias, bem como orientar a terapêutica cirúrgica. É importante

destacar que a TCAR caracteriza-se pela reconstrução espacial da imagem e realização de cortes

finos (1 a 3 mm), visualizando, assim, as vias áreas distais.

20 - Quais as alterações na tomografia de tórax de pacientes com bronquiectasia?

As alterações na tomografia de tórax sugestivas de bronquiectasias consistem em:

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dilatação da via aérea, que é identificada pela presença do sinal de anel de sinete

(diâmetro do brônquio maior que 1,5 vezes em relação ao vaso adjacente ), imagens em

"linha de trem" (imagens lineares paralelas) ou imagens anelares;

espessamento da parede brônquica, que é um dado mais subjetivo no seu

reconhecimento;

ausência de redução do calibre do brônquio, a medida que se dirige para a periferia;

iImagem localizada de hipertransparência pela presença de tampão mucoso obstruindo a

via aérea com aprisionamento de ar ("air trapping") pós obstrução.

21 - O que é bronquiectasia de tração?

Bronquiectasia de tração é um termo utilizado para descrever a dilatação brônquica que surge em

função da retração do parênquima, provocada por fibrose pulmonar. É tipicamente um achado de

imagem e na maior parte dos casos não apresenta as características clínicas das bronquiectasias

propriamente ditas.

22 - Qual o papel da broncografia no diagnóstico das bronquiectasias?

A broncografia é um exame radiológico da árvore brônquica, que utiliza a aplicação de contraste

iodado nos brônquios através de um cateter ou por broncoscopia, permitindo a identificação

adequada das bronquiectasias. Atualmente, no entanto, está em desuso, por ser um exame

invasivo, não isento de complicações, apresentar dificuldades técnicas na sua realização e,

principalmente, pelo surgimento da tomografia computadorizada de alta resolução.

23 - Quais são as alterações encontradas na avaliação funcional pulmonar?

Do ponto de vista espirométrico, caracteristicamente, os pacientes bronquiectásicos apresentam

distúrbio ventilatório obstrutivo (VEF1 reduzido com redução da relação VEF1/CVF), porém, nas

fases avançadas da doença, pode ser identificado distúrbio restritivo (redução da CVF com relação

VEF1 /CVF normal), gerado pela destruição do parênquima pulmonar.

A gasometria, nas fases mais avançadas da doença, pode mostrar hipoxemia e, mais rara e

tardiamente, hipercapnia.

O comprometimento da membrana alvéolo-capilar, também em fases mais avançadas da doença,

pode ser evidenciado pela redução da difusão do monóxido de carbono (DLCO).

24 - Qual é o papel da broncoscopia nos pacientes com bronquiectasia?

A broncoscopia não tem valor como exame diagnóstico de bronquiectasia, porém, permite o

reconhecimento de uma possível obstrução brônquica (corpo estranho, neoplasia), geradora do

processo patogênico. Além disso, contribui na localização de segmento broncopulmonar

responsável por hemoptise, sintoma que com freqüência associa-se à bronquiectasia. Deve ser

indicada sempre que estivermos investigando um caso com bronquiectasia localizada.

25 - Quais são os objetivos da terapêutica dos pacientes com broquiectasia?

A terapêutica dos pacientes portadores de bronquiectasias deve ter como objetivos a melhora dos

sintomas e evitar ou reduzir a progressão da doença. Para isso é fundamental, sempre que

possível, identificar e remover o fator causal, tratar adequadamente os processos infecciosos

intercorrentes e potencializar a higienização da árvore brônquica.

É interessante ressaltar que a literatura é extremamente pobre em estudos sobre bronquiectasias,

o que torna grande parte das condutas utilizadas sem, ainda, evidência científica suficiente para

recomendá-las.

26 - Como reconhecer uma exacerbação infecciosa de bronquiectasia?

Na exacerbação infecciosa de bronquiectasia, tal qual na DPOC, o paciente apresenta aumento do

volume e da purulência do escarro em relação ao habitual, bem como surgimento ou aumento da

dispnéia, no caso dessa ser previamente existente. Associadamente podem surgir sibilância,

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hemoptise e adinamia. Febre e calafrios são incomuns. A radiografia do tórax pode mostrar

imagens alveolares nas regiões comprometidas por bronquiectasia.

27 - Quais são os agentes infecciosos relacionados às exacerbações de bronquiectasia?

A flora bacteriana, durante as exacerbações de pacientes com bronquiectasia, é bastante

semelhante a dos pacientes com DPOC. Na fase inicial da doença, há um predomínio de infecções

por pneumococo e hemófilo. Entretanto, com o evoluir da patologia e, principalmente, nos

pacientes com fibrose cística, as bactérias multirresistentes, entre elas, a pseudomonas e o S.

aureus, passam a colonizar as vias aéreas, exercendo um papel significante nas agudizações.

28 - Quais são as opções de antimicrobianos na terapêutica das exacerbações infecciosas

de bronquiectasia?

O esquema antimicrobiano, geralmente empírico, vai ser baseado na gravidade da doença. Desta

forma, os pacientes que se encontram na sua fase inicial podem utilizar como opções: amoxicilina,

associação de becta-lactâmico com inibidor de beta-lactamases, cefalosporinas de segunda

geração, azitromicina ou quinolona respiratória (moxifloxacina, gatifloxacina ou levofloxacina).

Os indivíduos que apresentam infecções recorrentes ou nos quais há suspeita de colonização

bacteriana devem ter o estudo microbiológico do escarro como guia da terapêutica.

Nos indivíduos com doença avançada, principalmente nos portadores de fibrose cística, a

cobertura para pseudomonas e S. aureus é imperiosa, constituindo a ciprofloxacina como a melhor

opção para tratamento ambulatorial. Naqueles que necessitam de internação, as cefalosporinas de

ação anti-pseudomonas (ceftazidima, cefepime e cefpiroma), a ticarcilina, a ticarcilina associada ao

clavulanato, a piperacilina associada ou não ao tazobactam, o imipenem, o meropenem, o

aztreonam e a ciprofloxacina constituem opções no arsenal terapêutico. Quando for identificado o

S. aureus, deve-se utilizar a oxacilina ou, de acordo com o antibiograma, a vancomicina.

29 - Em que consiste a utilização de regimes antimicrobianos preventivos nos pacientes

com bronquiectasia?

Teoricamente, a utilização de regimes de antibiótico, ditos preventivos ou supressivos, promoveria

a diminuição da carga bacteriana nas vias aéreas de indivíduos cronicamente colonizados e,

assim, reduziria o número de agudizações e a progressão da doença.

Existem inúmeros esquemas antimicrobianos, entre eles, podemos exemplificar:

uso de antibiótico oral por 7 a 10 dias, alternando com 7 a 10 dias sem a medicação;

uso diário de um antibiótico, como a ciprofloxacina (500 a 1500mg/dia) ou a amoxacilina

(3,0g/dia), de maneira ininterrupta;

uso diário de um antibiótico inalado, como os aminoglicosídeos;

uso intermitente de um antibiótico parenteral com ação contra pseudomonas.

Alguns estudos isolados mostraram que, em indivíduos colonizados por pseudomonas, a utilização

de tobramicina inalada reduziu a carga bacteriana e promoveu melhora das condições clínicas dos

pacientes. Porém, não existem, ainda, evidências suficientes para a recomendação de

determinado esquema.

30 - Qual o papel da fisioterapia no tratamento de pacientes com bronquiectasia?

A fisioterapia é parte fundamental no tratamento dos pacientes com bronquiectasias. Através de

manobras, em especial de drenagem postural (técnica que se utiliza da gravidade para acentuar a

drenagem das secreções de determinado segmento pulmonar), promove-se um aumento na

depuração das secreções brônquicas, com redução do número de agudizações e da velocidade de

progressão da doença.

Para que a drenagem postural tenha eficácia, é necessário que seja feita de maneira regular, pelo

menos diariamente e que tenha duração de 15 a 30 minutos por sessão. Manobras adicionais,

como a tapotagem e a utilização de "flutter", parecem eficazes.

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31 - Qual o papel dos broncodilatadores nos pacientes portadores de bronquiectasias?

A hiperreatividade das vias aéreas, provavelmente por inflamação da parede brônquica, está

geralmente presente nos indivíduos com bronquiectasia. Desta forma, o uso dos broncodilatadores

promove alívio dos sintomas e, talvez, melhor drenagem dos brônquios.

32 - Qual o papel dos corticóides na terapêutica dos pacientes bronquiectásicos?

O processo inflamatório brônquico é peça chave na patogenia das bronquiectasias, assim, o uso

de agentes antinflamatórios poderia, teoricamente, ser benéfico no seu tratamento. Por outro lado,

os corticóides sistêmicos poderiam reduzir a imunidade e, conseqüentemente, aumentar a

colonização bacteriana da árvore brônquica.

No momento, não existem estudos controlados a respeito do uso do corticóide sistêmico na

agudização ou na manutenção dos pacientes bronquiectásicos. Entretanto, especialmente nas

agudizações acompanhadas de sibilos, seu uso é parece ser benéfico. Em relação ao uso do

corticóide inalado, há alguma evidência de que a sua utilização regular promoveria uma melhora

funcional pulmonar dos pacientes.

Do ponto de vista prático, pode-se utilizar o corticóide sistêmico, associado com antibiótico, nas

exacerbações. Enquanto que o corticóide inalado deve ter sua indicação individualizada, devendo

ser usado nos pacientes mais sintomáticos.

33 - Quais são as outras opções medicamentosas no tratamento dos pacientes com

bronquiectasia?

OPÇÃO COMENTÁRIOS

Mucolíticos Não há evidências para sua recomendação

rotineira, embora estudos com altas doses de

bromexina associada a antibiótico promoveu uma

maior depuração das secreções brônquicas.

Xantinas Não há estudos controlados em pacientes com

bronquiectasia.

Antagonistas de receptores de leucotrieno Não há estudos controlados em pacientes

bronquiectásicos.

Agentes inalados hiperosmolares O uso do manitol inalado, sob a forma de pó seco,

mostrou, em um estudo, melhorar a depuração

traqueobrônquica. Porém, há necessidade de

estudos com maior número de pacientes para

confirmar esse efeito.

DNAse humana recombinante inalada É uma enzima que provoca a lise do DNA

secretado pelos neutrófilos nos locais de

inflamação. Mostrou não ser útil na terapêutica de

pacientes com bronquiectasias não relacionadas

à fibrose cística.

34 - Quais vacinas devem ser recomendadas nos pacientes com bronquiectasia?

Os pacientes com bronquiectasia devem receber as vacinas contra influenza e pneumococo, como

parte da profilaxia das agudizações infecciosas.

35 - Qual o papel da cirurgia na terapêutica dos pacientes com bronquiectasia?

O tratamento cirúrgico da bronquiectasia é bem indicado nos pacientes com boa reserva funcional

pulmonar, em que a doença é localizada e não há melhora dos sintomas com as medidas clínicas

e, também, nos pacientes com hemoptises.

Naqueles casos em que a doença é difusa, o tratamento é, tradicionalmente, conservador. No

entanto, nas situações em que o tratamento clínico não está apresentando boa resposta e o

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indivíduo apresenta determinado segmento pulmonar com maior comprometimento (maior

supuração), é discutido se a ressecção dessa região não reduziria os sintomas.

36 - Existe indicação para o transplante pulmonar em pacientes com bronquiectasia?

Os pacientes com bronquiectasia difusa, em que há grande comprometimento funcional pulmonar

e da qualidade de vida, são potenciais candidatos para realização de transplante pulmonar. A

sobrevida dos pacientes com fibrose cística transplantados é de 70% no primeiro ano e 49% após

quatro anos. Não há dados disponíveis para os outros tipos de bronquiectasia.

37 - Leitura recomendada

1. Barker AF. Clinical Manifestations and Diagnosis of Bronchiectasis. Rose BD. Up To Date,

volume 9.2.

2. Barker AF. Treatment of Bronchiectasis. Rose BD.Up To Date, volume 9.2.

3. Cole P. Bronchiectasis, in Brewis RAL, Corrin B, Geddes DM, Gibson GJ. Respiratory

Medicine. Editora W. B. Saunders, 2ª edição, 1995, cap. 39, pp 1286-1316.

4. Couch LA. Treatment with tobramycin solution for inhalation in bronchiectasis patients with

Pseudomonas aeruginosa. Chest 2001 Sep;120(3 Suppl):114S-117S.

5. Crockett AJ, Cranston JM, Latimer KM, Alpers JH. Mucolytics for bronchiectasis (Cochrane

Review). Cochrane Database Syst Rev 2001; 1:CD001289.

6. Jones AP, Rowe BH. Bronchopulmonary hygiene physical therapy for chronic obstrutive

pulmonar disease and bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000045.

7. Kolbe J, Wells A, Ram FS. Inhaled steroids for bronchiectasis. Cochrane Database Syst

Rev 2000;2:CD000996.

8. Lasserson T, Holt K, Greenstone M. Oral steroid for bronchiectasis (stable and acute

exacerbations) (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002162.

9. Steele K, Greenstone M, Lasserson JA. Oral methyl-xanthines for bronchiectasis

(Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001; 1:CD002734.

10. Wills P, Greenstone M. Inhaled hyperosmolar agents for bronchiectasis (Cochrane

Review). Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD002996.

 

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