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Pneumologia/Pulmão

Cirurgia Redutora do Volume Pulmonar no Enfisema

24/02/2006

Autores

Luis Carlos Losso1

Publicação: Set-2001

Revisão: Mar-2004

 

1 - O que é enfisema pulmonar?

O enfisema é definido como um alargamento anormal, permanente, dos espaços aéreos distais

ao bronquíolo terminal, acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose óbvia. O

enfisema é considerado hoje como umas das anormalidades anátomo-patológicas associadas

à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

2 - Como se forma o enfisema pulmonar e quais as suas conseqüências?

Admite-se hoje que tais alterações sejam decorrentes de inflamação pulmonar, inflamação

essa determinada principalmente pela inalação prolongada de substâncias nocivas, atuando

em conjunto com o estresse oxidativo e o desequilíbrio entre proteases e anti-proteases no

parênquima pulmonar. Tais fatores levam à destruição da parede alveolar e conseqüente perda

dos pontos de fixação das vias aéreas terminais aos alvéolos, com colapso expiratório das

mesmas, limitação ao fluxo aéreo e hiperinflação pulmonar. A destruição da parede alveolar

também reduz a força de recolhimento elástico responsável pela saída de ar dos pulmões.

Freqüentemente, a essas alterações se associa uma bronquiolite obstrutiva que colabora com

o desenvolvimento de limitação ao fluxo aéreo e hiperinflação pulmonar.

Com a hiperinflação pulmonar, o diafragma rebaixa-se e, em casos avançados, até torna-se

invertido e muito pouco móvel. A inspiração fica prejudicada por diminuição da força dos

músculos inspiratórios, o que aumenta a dispnéia. Os pulmões hiperinflados podem comprimir

átrios e ventrículos e limitam as respectivas diástoles. Pode ocorrer, em casos avançados,

diminuição do retorno venoso, da tensão de oxigênio e do débito cardíaco, aumentando a

dispnéia.

3 - Qual a freqüência do enfisema pulmonar?

Cerca de 14 milhões de pessoas nos EUA têm DPOC. Desse total, aproximadamente 1,7

milhão apresenta enfisema pulmonar. Entre os enfisematosos, 20% evoluem para doença

avançada, com limitação intensa às atividades físicas e piora importante da qualidade de vida.

No Canadá, a DPOC é a sexta causa de morte em homens e a oitava em mulheres. Em 1991,

cerca de 660.000 canadenses eram portadores de DPOC, representando 2,4% da população.

Ocorreram 1.179 mortes por enfisema pulmonar. No mesmo ano, 10.200 pessoas foram

internadas, o que significou 83 milhões de dólares de despesas para tratamento da DPOC.

No Brasil, os dados do DATASUS mostram que as doenças do sistema respiratório

correspondem à 4a causa de morte, atrás das doenças cardiovasculares, das causas externas

(acidentes, envenenamentos, suicídios, afogamentos) e das neoplasias. Em 1998, as mortes

por doenças crônicas do trato respiratório inferior corresponderam a 36,8% do total de óbitos

por doenças respiratórias. Neste mesmo ano, foram internados no Brasil 265.000 pacientes

com DPOC, com uma despesa de 92 milhões de dólares. Em 1999 foram internados 275.000

pacientes com DPOC. A mortalidade intra-hospitalar para os pacientes com DPOC nestes dois

anos foi praticamente a mesma, 10,6% e 10,1%.

A estimativa é que existam no Brasil 7,5 milhões de pacientes com DPOC, considerando que

há em torno de 30% de fumantes na população. O único trabalho brasileiro nesse sentido é o

de Ana Maria Menezes e colaboradores, que estudaram a cidade de Pelotas e viram que

12,7% da população acima de 40 anos apresentavam bronquite crônica, o que, de certo modo,

reflete a freqüência de DPOC nesta população.

4 - Quais são as alternativas terapêuticas para o enfisema pulmonar avançado?

Diversas abordagens clínicas e cirúrgicas têm sido propostas desde o início do século para

tratamento do enfisema pulmonar avançado. Entretanto, não há cura para o enfisema pulmonar

1 Prof. Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia Torácica - Faculdade Medicina - Fundação do ABC.

Diretor do Serviço de Pneumologia e Cirurgia Torácica do Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos, São Paulo.

Pulmonaris - Instituto de Estudos da Dispnéia e Doenças Pulmonares Avançadas, São Paulo

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e os tratamentos, clínicos ou cirúrgicos, visam o alívio dos sintomas e a melhora da qualidade

de vida dos doentes.

As alternativas terapêuticas, indicadas em diferentes situações durante a evolução do enfisema

pulmonar, são:

supressão do tabagismo;

vacinação contra pneumococo e influenza;

tratamento medicamentoso:

broncodilatadores (beta-2 agonistas, anticolinérgicos e metilxantinas)

corticosteróides;

antibióticos;

reabilitação pulmonar;

oxigenoterapia;

suporte ventilatório;

tratamento cirúrgico;

cirurgia redutora de volume pulmonar;

transplante de pulmão;

medidas de apoio – nutricional e psicológico.

5 - Quais as opções cirúrgicas para o tratamento do enfisema pulmonar avançado?

Durante muito tempo, os procedimentos cirúrgicos propostos para o tratamento do enfisema

pulmonar avançado não alcançaram sucesso por se mostrarem ineficazes ou apresentarem

alta morbi-mortalidade. Somente o transplante pulmonar mostrou-se efetivo em grupos

selecionados de doentes, entretanto, com altas taxas de morbidade e mortalidade de 30% em

três anos e 50% em cinco anos.

Nos últimos 10 anos, estes doentes, em geral dependentes do uso de oxigênio e intensamente

limitados, passaram a ter uma nova esperança terapêutica. Para um grupo selecionado de

doentes com enfisema pulmonar grave, que já não obtêm melhora com o tratamento clínico

otimizado, que atingem um estágio de doença muito avançado ou, ainda, que não podem ser

incluídos em programas de transplante pulmonar, a cirurgia redutora de volume pulmonar

passou a ser uma opção de tratamento.

6 - O que é a cirurgia redutora de volume pulmonar?

É uma operação que consiste na ressecção das áreas pulmonares mais intensamente afetadas

pelo enfisema, de modo a permitir que áreas remanescentes, também doentes, porém menos

comprometidas, possam realizar sua função.

7 - Quais os mecanismos pelos quais a cirurgia redutora de volume pulmonar modifica a

função pulmonar e melhora a qualidade de vida dos doentes?

Doentes enfisematosos graves apresentam hiperinflação pulmonar, com ampliação dos

diâmetros ântero-posterior e longitudinal da caixa torácica e rebaixamento e retificação das

cúpulas diafragmáticas. Essas alterações anatômicas representam a alternativa encontrada

pelo organismo para ampliar a caixa torácica e acomodar o pulmão enfisematoso, de maior

tamanho.

De acordo com os conceitos de seu idealizador, Brantigan, a redução do volume dos pulmões

restaura os princípios fisiológicos comprometidos pela desproporção entre o pulmão

enfisematoso hiperinflado e a cavidade torácica de menor tamanho. Pulmões com tamanho

proporcional ao espaço intratorácico permitem ao músculo diafragma retornar à sua posição

normal e ter sua curvatura restaurada. Desta forma, o diafragma pode, através de sua

contração e relaxamento, mobilizar-se normalmente e executar sua função na ventilação,

promovendo a entrada e saída de ar dos pulmões.

A redução volumétrica reduz o trabalho respiratório e melhora as trocas gasosas por meio de

vários mecanismos:

redução na hiperinflação pulmonar, permitindo ao diafragma readquirir sua

configuração anátomo-fisiológica para gerar força inspiratória;

diminuição da resistência de vias aéreas, com aumento dos fluxos expiratórios;

aumento do recolhimento elástico, levando a maior tração radial nas vias aéreas;

aumento do débito cardíaco;

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melhora da relação ventilação-perfusão pulmonar.

8 - Como foram obtidas as evidências clínicas sobre os resultados da cirurgia redutora

de volume pulmonar?

Os resultados promissores de uma série inicial de Cooper de 1995 e a rápida publicação de

trabalhos com centenas de casos desencadearam um interesse mundial pela nova modalidade

de tratamento cirúrgico para doentes enfisematosos graves. Resultados observados em

renomados centros de cirurgia torácica mudaram rapidamente a perspectiva da cirurgia

redutora que, referida inicialmente como alternativa para os doentes que não podiam se

submeter a transplante pulmonar, passou a ser colocada como primeira opção para o

tratamento do enfisema grave. Para esta mudança de orientação contribuiu a observação de

que a cirurgia redutora beneficiava pelo menos 80% dos doentes operados e que não

invalidava a indicação ulterior de transplante. Por não depender de doadores, ela está

disponível para um número ilimitado de doentes, desde que os critérios de indicação sejam

rigorosamente respeitados.

Em meados dos anos 90, a expansão de uso do procedimento, apesar de resultados variáveis,

casuísticas de pequeno tamanho, seguimentos incompletos ou de curto prazo e falta de dados

sobre riscos e critérios de seleção de doentes, levaram especialistas no tratamento de

enfisema a propor uma avaliação sistemática de critérios de seleção dos doentes e de

resultados da cirurgia.

O estudo - NETT (National Emphysema Treatment Trial) - foi o primeiro e mais importante

estudo clinico multicêntrico para determinar o papel, segurança e efetividade da operação de

redução de volume pulmonar bilateral no tratamento de enfisema pulmonar grave. Um objetivo

secundário foi desenvolver critérios para identificar os doentes que provavelmente se

beneficiariam com o procedimento. O estudo foi apoiado pelo Instituto Nacional do Coração,

Pulmão, e Sangue (NHLBI), o Medicare (CMS) e a Agência para Pesquisa de Cuidado Médico

e Qualidade (AHRQ) dos Estados Unidos da América.

9 - Quais os critérios iniciais que os doentes candidatos à cirurgia redutora de volume

pulmonar devem preencher?

Por ser o NETT o principal estudo prospectivo e randomizado, podemos usar seus critérios de

inclusão como base para a seleção inicial dos pacientes candidatos à cirurgia redutora do

volume pulmonar. Esses critérios são:

idade menor que 75 anos;

doença não controlada clinicamente;

abandono do tabagismo há pelo menos quatro meses;

VEF1 pós broncodilatador entre 20% e 45% dos valores previstos;

PaO2 maior ou igual à 45 mmHg em ar ambiente;

PaCO2 menor ou igual à 60 mmHg em ar ambiente;

índice de massa corpórea menor que 31,1 kg/m2 para homens e 32,3 kg/m2 para

mulheres;

capacidade de participar de um programa de reabilitação antes e principalmente depois

da operação.

Antes de serem randomizados, os pacientes eram incluídos em um programa de reabilitação,

com duração de seis a dez semanas.

10 - Quais exames funcionais devem ser realizados?

Espirometria: mostrando limitação acentuada do fluxo aéreo, com VEF1 entre 20% e

45% dos valores previstos.

Teste de difusão (DLCO): indivíduos com difusão menor que 20% não devem ser

submetidos à cirurgia.

Pletismografia: mostrando capacidade pulmonar total (CPT) maior que 100% do

previsto, bem como volume residual (VR) acima de150% do previsto, o que caracteriza

hiperinflação pulmonar.

Gasometria arterial: revelando PaO2 maior que 45 mmHg e PaCO2 menor que 60

mmHg ao ar ambiente.

Teste de caminhada de seis minutos: indivíduos que conseguem caminhar mais de 200

metros de uma só vez, em seis minutos, costumam ter melhor prognóstico.

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Ecocardiograma com doppler: para avaliar a pressão arterial pulmonar e a função

ventricular.

Cateterismo cardíaco: em alguns casos, para avaliar melhor a pressão arterial

pulmonar.

Pressões máximas inspiratórias e expiratórias: com o objetivo de avaliar a força dos

músculos respiratórios.

11 - Quais exames de imagem são necessários?

Radiografias do tórax nas posições ântero-posterior e perfil, ambas em inspiração máxima e

expiração forçada. Os doentes devem apresentar sinais de hiperinflação pulmonar, com

cúpulas frênicas rebaixadas, retificadas ou invertidas e pouco móveis.

Tomografia computadorizada de alta resolução do tórax mostrando heterogeneidade da

doença no parênquima pulmonar, ou seja, com a presença de áreas centrais menos doentes

em meio a áreas periféricas mais comprometidas pelo enfisema (determinação da gravidade),

com as lesões predominando nos lobos superiores (determinação da distribuição) e com

hiperinflação pulmonar importante.

Cintilografia pulmonar de inalação e perfusão para análise das áreas pulmonares com pior

ventilação e perfusão. Lesões de campos pulmonares superiores são as mais adequadas para

serem ressecadas. A cintilografia quantitativa de ventilação/perfusão pulmonar é preferível,

facilitando a determinação das "áreas-alvo" a serem ressecadas.

12 - São necessárias outras avaliações, como nutricional e psicológica?

Atualmente, deve ser considerada rotina a avaliação do perfil psicológico do doente, sendo

excluídos os excessivamente rebeldes, negativistas ou depressivos. A avaliação nutricional é

importante, pois pacientes com baixo peso e menor massa muscular têm maior morbidade e

mortalidade.

13 - Os doentes aceitos para cirurgia redutora de volume pulmonar devem submeter-se a

algum tipo de tratamento clínico pré-operatório?

Sim. O objetivo do período pré-operatório é otimizar o esquema terapêutico, o que inclui

broncodilatadores inalatórios, oxigenoterapia e antibioticoterapia, quando necessárias, e

suporte nutricional. O paciente deve ser submetido a programa de reabilitação pulmonar com

duração mínima de quatro a seis semanas.

A suspensão do tabagismo pelo menos seis meses antes da cirurgia é considerada como ponto

fundamental, por ser indicativo de quão comprometido com o programa está o doente, além de

ser um fator auxiliador no pós-operatório.

14 - Quais são os critérios de exclusão para a cirurgia redutora de volume pulmonar?

Baseado no que foi proposto pelo estudo NETT, os indivíduos devem ser excluídos da cirurgia

redutora caso apresentem:

TC de tórax não mostrando doença enfisematosa difusa;

VEF1 menor que 20% do previsto;

DLCO menor que 20% do previsto;

doença pleural ou intersticial que prejudiquem o procedimento cirúrgico;

lobectomia ou esternotomia prévias;

bolha gigante (maior que 1/3 do volume do pulmão em que está localizada);

presença de nódulo pulmonar que necessite de ressecção (salvo se estiver localizado

em área alvo);

bronquiectasia com repercussão clínica;

necessidade de usar mais de 6 L/min de oxigênio para manter saturação arterial maior

que 90%;

uso regular de mais de 20 mg/dia de prednisona ou equivalente;

teste da caminhada dos seis minutos menor que 140 metros, após período de

reabilitação;

hipertensão arterial pulmonar maior que 45 mmHg;

doença cardíaca grave ou comorbidade que proíba a cirurgia.

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15 - Quais acessos operatórios podem ser utilizados para a cirurgia redutora de volume

pulmonar?

A escolha da via de acesso é decisão do cirurgião. Atualmente são utilizadas a esternotomia

mediana, a toracotomia bilateral ou a videopleuroscopia, como procedimento menos invasivo.

Esternotomia mediana

Permite acesso bilateral simultâneo. Suas limitações principais são o tratamento inadequado de

aderências pleurais não previstas no pré-operatório e as ressecções de segmentos em lobo

inferior esquerdo. Apresenta menor morbidade pós-operatória do que a toracotomia bilateral.

Toracotomia bilateral anterior

Permite acesso bilateral simultâneo. Há boa apresentação das estruturas intratorácicas. A

morbidade pós-operatória nas toracotomias é, geralmente, maior que a observada nas

esternotomias medianas. Pode ser feita com ou sem secção transversa do esterno (incisão em

clam shell).

Videopleuroscopia com operações pouco invasivas

Permite acesso bilateral seqüencial no mesmo ato operatório, através de incisões limitadas e

com pequena agressão ao arcabouço osteomuscular. A morbidade operatória é semelhante à

verificada nas outras vias de acesso. Entretanto, o tempo de recuperação funcional pulmonar

pós-operatória - volumes e fluxos pulmonares - é mais curo, fator este de aspecto fundamental

e vantajoso para este grupo de doentes de risco elevado.

16 - Como é realizada a cirurgia redutora de volume pulmonar?

A técnica operatória é fator importante para o sucesso do programa. Os seguintes pontos

devem ser observados:

no pré-operatório imediato deve-se colocar um cateter epidural torácico alto para uso

inicial de marcaína e morfina, permitindo desta forma o uso de mínimas doses de

drogas anestésicas;

a anestesia é geral, com intubação endotraqueal com tubo de duplo lúmen;

o regime ventilatório deve ser conduzido com volume corrente de 7-8 ml/kg e relação

inspiração/expiração (I/E) de pelo menos 1/3;

deve-se interromper o uso de halogenados cerca de uma hora antes do final do

procedimento para permitir a extubação precoce, ainda na sala de operação ou na

recuperação anestésica;

durante a anestesia, se necessário, deve-se dar preferência, sempre que possível, à

hipercapnia do que à hiperventilação, pelo risco de aumento da hiperinflação;

na operação, o pulmão mais comprometido deve ser tratado em primeiro lugar e os

tempos e princípios operatórios devem ser respeitados nos dois hemitórax;

realiza-se, após o acesso à cavidade pleural, a ressecção não anatômica de 20% a

30% de parênquima pulmonar periférico não-funcionante. As áreas não-funcionantes

correspondem àquelas de pulmão destruído à tomografia computadorizada e com

perfusão e ventilação diminuídas à cintilografia perfusional e ventilatória pré-operatória.

No intra-operatório essas áreas não se desinsuflam após 5 a 10 minutos de nãoventilação.

Isto pode ser verificado pela desconexão da cânula de intubação de duplo

lúmen do pulmão que está sendo operado;

as ressecções pulmonares são então realizadas e para as suturas utilizam-se

grampeadores mecânicos protegidos com pericárdio bovino;

a linha de ressecção deve seguir a circunferência própria do pulmão, para remodelá-lo

e para evitar espaços residuais pós-operatórios;

existem formas de remodelar o pulmão enfisematoso por toracotomia ou por

videopleuroscopia, reduzindo seu volume, sem ressecção de tecido pulmonar e com

resultados semelhantes aos obtidos por ressecção (plicatura pulmonar);

mantos pleurais podem ser considerados para ajudar a evitar perdas aéreas

prolongadas.

17 - A cirurgia redutora de volume pulmonar deve ser unilateral ou bilateral?

Há evidências clínicas de que a operação deve ser bilateral e simultânea. Em procedimentos

unilaterais, o benefício funcional obtido com a redução do volume do pulmão operado é

eliminado pelo crescimento compensatório do pulmão não operado contralateral.

Entretanto, há indicações para videopleuroscopia unilateral. Doentes com lesões contralaterais,

toracotomias prévias, pleurodese, com doença unilateral predominante (enfisema homogêneo

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contralateral) ou transplante unilateral podem se beneficiar do procedimento unilateral. Há

também alguns doentes nos quais não há indicação da ressecção bilateral: os que tenham

indicação de cirurgia estadiada (um lado em cada tempo operatório) e aqueles em que há

complicação na primeira operação se evita realizar a redução do outro lado.

18 - Quais são os cuidados no pós-operatório imediato?

A atenção aos doentes no período pós-operatório imediato é muito importante para o sucesso

do programa. O pós-operatório imediato é realizado em unidade de terapia intensiva, com

analgesia contínua com marcaína peridural, evitando-se o uso de morfina e seus derivados nos

primeiros dias. Após esta fase inicial, todos os doentes devem ser idealmente submetidos a

analgesia por eles controlada. A oxigenoterapia deve ser liberal no pós-operatório imediato,

sob máscara ou cateter, para manutenção de saturação arterial acima de 90%.

Progressivamente o uso de O2 pode ser descontinuado, à medida que a PaO2 do doente for

melhorando.

Deve-se manter os medicamentos e doses utilizadas no pré-operatório, como

broncodilatadores, corticosteróides (apenas doses de manutenção) e antibióticos. Não se

recomenda a aspiração pleural contínua, exceto em caso de perda aérea importante ou em

caso de grande espaço pleural pós-operatório. Nessas situações, não utilizar pressões de

aspiração maiores que 10 mmHg.

Inicia-se a fisioterapia respiratória imediatamente após o doente acordar da anestesia. Esta

inclui a mobilização precoce, drenagem postural, mudanças de decúbito, tosse induzida e

expansão pulmonar. Há alguns grupos, como o de Cooper, que recomendam o exercício

precoce, orientando o doente a andar em esteira já a partir do primeiro dia de pós-operatório.

Deve-se manter o programa de reabilitação no pós-operatório tardio, com atenção especial à

manutenção do treinamento e dos suportes psicológico e nutricional, a fim de garantir que o

peso e a massa muscular sejam mantidos.

19 - Qual deve ser o seguimento pós-operatório após a alta hospitalar?

O seguimento dos doentes após a alta hospitalar deve ser feito no terceiro e sexto meses e,

após isto, a cada seis meses. Devem ser reavaliados os questionários de dispnéia e qualidade

de vida, as provas de função pulmonar, incluindo pletismografia, espirometria e gasometria

arterial, o teste de caminhada de seis minutos, a radiografia simples de tórax (PA e perfil) e a

tomografia de tórax de alta resolução.

20 - Quais são os resultados da cirurgia redutora de volume pulmonar?

O estudo NETT revelou dados interessantes em relação ao impacto da cirurgia redutora de

volume pulmonar sobre a melhora da qualidade de vida e sobre a mortalidade dos portadores

de enfisema pulmonar grave. Os resultados do acompanhamento de todos os doentes que

preencheram os critérios de inclusão e exclusão do estudo foram os seguintes:

Entre janeiro de 1998 e julho de 2002 foram avaliados 3.777 doentes, sendo

selecionados 1.218 para o NETT. Randomicamente foram designados 608 para

operação de redução de volume pulmonar (além do tratamento clínico) e 610 para

tratamento clínico.

O NETT identificou características que ajudam a determinar quais os doentes com

maior risco a curto e longo prazos de complicações e morte e quais os doentes que

mais provavelmente terão benefícios da operação de redução de volume pulmonar

bilateral.

Os efeitos funcionais de operação de redução de volume pulmonar nas diferentes

medidas de seguimento variaram amplamente.

De modo geral, um maior número de doentes do grupo de operados do que do grupo

de tratamento clínico obteve melhora da função pulmonar, da sensação de dispnéia, na

distância caminhada em seis minutos e da qualidade de vida. Estes valores declinaram

ao longo dos dois anos de seguimento. Entretanto, os doentes sob tratamento clinico

não somente não melhoraram como os operados, como também pioraram mais

acentuadamente ao longo do estudo, com os valores atingindo níveis mais baixos do

que os da avaliação inicial antes da randomização.

A capacidade de exercício melhorou 15% nos operados (mais de 10 watts de aumento

no exercício) comparados a 3% nos doentes sob tratamento clínico.

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De modo geral, a mortalidade foi a mesma para o grupo operado e para o grupo sob

tratamento clínico, durante os 29 meses de seguimento. Porém, o risco de morte

durante os primeiros três meses após a randomização foi mais alto no grupo operado,

quando comparado ao grupo submetido ao tratamento clínico, com valores de 7,9% e

1,3%, respectivamente, em função da operação em si.

Em maio de 2001, o NETT identificou um subgrupo de 140 doentes com inaceitável

risco de mortalidade operatória de 30 dias e com pouca chance de benefício funcional,

quando submetido à operação de redução pulmonar. Esses doentes apresentavam,

como características funcionais, obstrução pulmonar grave (VEF1 menor ou igual a

20%) e limitada troca gasosa (difusão de monóxido de carbono menor que 20%) ou

enfisema de distribuíção homogênea e uniforme nos pulmões.

21 - Quando se divide os pacientes em sub-grupos de acordo com a localização do

enfisema e a capacidade de exercício, quais são os resultados da cirurgia redutora de

volume pulmonar?

Embora os efeitos da operação de redução de volume pulmonar, juntamente com o tratamento

clínico, tenham variado amplamente entre os participantes do estudo, foram identificadas duas

características individuais que auxiliam a predizer se um candidato irá se beneficiar da

operação de redução pulmonar: a localização do enfisema nos pulmões e a capacidade de

exercício. Estas duas características combinadas formaram quatro grupos de participantes que

apresentaram riscos e benefícios diferentes da operação de redução de volume pulmonar.

Grupo 1. Portadores de enfisema concentrado nos lobos superiores (áreas alvo) e

baixa capacidade de exercício (menor ou igual a 25 watts para mulheres e menor ou

igual a 40 watts para homens): apresentaram sobrevida maior, com melhor ganho

funcional após operação de redução de volume pulmonar do que os doentes sob

tratamento clínico. Trinta por cento do grupo operado teve uma melhora de 10 watts na

capacidade de exercício, enquanto nenhum doente tratado só clinicamente obteve

esse nível de melhora.

Grupo 2. Portadores de enfisema concentrado nos lobos superiores e alta capacidade

de exercício: a sobrevida foi semelhante entre os operados e os não operados, mas o

grupo operado melhorou funcionalmente mais do que os de tratamento clinico. Quinze

por cento de participantes da operação alcançaram mais de 10 watt de melhora em

exercício comparado a 3% de doentes sob tratamento clínico.

Grupo 3. Portadores de enfisema não concentrado nos lobos superiores e baixa

capacidade de exercício: a sobrevida foi semelhante, de mesmo modo que a

capacidade de exercício, após operação de redução de volume pulmonar ou após

tratamento clinico, mas com menos dispnéia. Grupo 4. Portadores de enfisema não

concentrado nos lobos superiores e alta capacidade de exercício: apresentaram pior

sobrevida após operação de redução de volume pulmonar do que após tratamento

clínico e, ambos, os operados e os sob tratamento clinico mostraram semelhante e

pequena chance de melhora funcional pulmonar.

22 - Com base nas evidências atuais podemos recomendar a cirurgia redutora de volume

para quais pacientes?

Segundo o estudo NETT, quando se faz análise dos diferentes subgrupos, verifica-se que a

cirurgia redutora de volume está indicada para aqueles pacientes com lesões nos ápices e

baixa capacidade de exercício, que apresentam melhora significativa na sobrevida e na

qualidade de vida, quando é empregado o tratamento cirúrgico.

Está por outro lado contra-indicada, a princípio, nos pacientes sem predomínio da doença nos

lobos superiores e com alta capacidade de exercício. Nos outros tipos de apresentação do

enfisema, caberia análise individualizada e decisão caso a caso.

23 - Os resultados da cirurgia redutora de volume pulmonar duram por quanto tempo?

Constata-se que a mudança de mecânica pulmonar conseqüente à cirurgia redutora de volume

pulmonar tem seu pico de melhora, na função pulmonar, nos primeiros seis meses após a

operação. Nesse momento, há grande aumento no recolhimento elástico pulmonar,

particularmente no nível da capacidade pulmonar total; aumento do diâmetro da via aérea, com

aumento na sua condutância e elevação no fluxo expiratório máximo; diminuição na pressão

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transmural de segmento colapsável. Tais resultados persistem até os 12 meses de pósoperatório,

apesar de serem menos evidentes que os verificados aos seis meses.

As reavaliações clínicas de doentes feitas aos seis, 12, 18, 24, 36 e 48 meses de pósoperatório

mostram melhora sintomática em 92% dos doentes aos seis meses. As reavaliações

subseqüentes ainda mostram que a melhora persiste, porém em um número progressivamente

menor de pacientes.

24 - Como é a relação custo-benefício da cirurgia redutora de volume pulmonar?

A análise de custo-benefício realizada no estudo NETT por três anos demonstrou que, a curto

prazo, a cirurgia tem menor custo-benefício do que o tratamento clínico, em parte em razão dos

altos custos relacionados ao procedimento. Para a operação de redução de volume pulmonar,

os custos médios foram muito altos no primeiro ano devido às despesas relacionadas aos

procedimentos cirúrgicos e à internação prolongada, necessária para a maioria dos doentes.

No terceiro ano de seguimento, entretanto, os custos totais dos cuidados médicos eram

equivalentes na operação de redução de volume pulmonar e no grupo sob tratamento clínico.

O custo-benefício da operação de redução de volume pulmonar a longo prazo é incerto. O

NETT aplicou modelos estatísticos baseados em tendências estimadas de sobrevida, custo e

qualidade-de-vida e constatou que, se forem mantidos os benefícios da operação de redução

de volume pulmonar, a relação custo-benefício da cirurgia poderia chegar a níveis comparáveis

aos de outros tratamentos considerados de bom custo-benefício. Este resultado seria

especialmente válido para os portadores de enfisema concentrado nos lobos superiores e

baixa capacidade de exercício, que apresentaram sobrevida maior, com melhor ganho

funcional após a cirurgia.

25 - Quais são as principais mensagens sobre a cirurgia redutora de volume pulmonar

retiradas do estudo NETT?

A operação de redução de volume pulmonar foi associada a uma maior oportunidade

de melhora da capacidade de exercício, na função pulmonar, na qualidade de vida e na

sensação de dispnéia, em doentes de risco não proibitivo para sua execução.

Após dois anos, os valores funcionais pulmonares dos doentes operados retornaram a

valores próximos aos do pré-operatório e os dos não operados deterioram-se a níveis

abaixo aos do inicio do tratamento clínico.

Os benefícios funcionais alcançados pela operação de redução de volume pulmonar

trazem associados, uma morbimortalidade aumentada a curto prazo.

Doentes com enfisema predominante em lobos superiores e baixa capacidade de

exercício após reabilitação pulmonar têm menor mortalidade e maior possibilidade de

melhorar seus sintomas e sua capacidade de exercício, quando submetidos a redução

de volume pulmonar ao invés de tratamento clínico.

Por outro lado, doentes com enfisema não predominante em lobos superiores e alta

capacidade de exercício após reabilitação pulmonar, têm mortalidade elevada se forem

submetidos a operação de redução de volume pulmonar ao invés de tratamento clínico.

A operação de redução de volume pulmonar, de modo geral, não mostrou benefício na

sobrevida.

26 - O doente submetido a cirurgia redutora de volume pulmonar pode ser submetido a

transplante pulmonar?

Muito se tem falado a respeito da cirurgia redutora de volume pulmonar em doentes que

aguardam transplante pulmonar. Estudos têm demonstrado que, apesar do transplante, uni ou

bilateral, resultar em função pulmonar superior, a cirurgia redutora de volume pulmonar

promove melhora significativa dos sintomas mais incapacitantes, permitindo que o doente

recupere certa qualidade de vida, com menor morbi-mortalidade e sem os inconvenientes

efeitos colaterais da imunossupressão a que devem se submeter doentes transplantados. A

redução volumétrica não impede, entretanto, a realização de transplante pulmonar no futuro.

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ISSN 1519-521X

27 - Leitura recomendada

Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN et al. Bilateral pneumonectomy (volume reduction) for

chronic obstructive pulmonary disease. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 109:106-119.

Kotloff RM, Tino G, Bavario JE et al. Bilateral lung volume reduction surgery for advanced

emphysema. A comparison of median sternotomy and thoracoscopic approaches. Chest 1996;

110:1399-1406.

Losso LC, Haddad R. Redução de volume pulmonar – uma alternativa cirúrgica para o

tratamento do enfisema pulmonar difuso grava? Rev Ass. Med. Brasil 1998; 44(3):246-252.

Losso LC. Operação de redução do volume pulmonar no enfisema grave: controvérsias e

análise crítica da técnica operatória. J. Pneumol. 1998; 24(3):145-149.

Losso LC, Beyruti R. Cirurgia redutora do volume pulmonar no enfisema avançado. In:

Pneumologia: atualização e reciclagem. Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia. São

Paulo, 1999. Ed. Atheneu, pp 389-95.

McKenna Jr. RJ, Brenner M, Gleb AF et al. Unilateral versus bilateral lung volume reduction

surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 112:1331-9.

Meyers BF, Yusen RD, Lefrak SS, Patterson GA, Pohl MS, Richardson VJ, Cooper JD Outcome

of Medicare patientswith emphysema selected for, but denied, a lung volume reduction

operation. Ann Thorac Surg 1998;66:331-6.

Naunheim KS, Ferguson MK. The current status of lung volume reduction operations for

emphysema. Ann. Thorac. Surg. 1996; 62:601-612.

Naunheim KS, Kaiser LR, Bavaria JE et al. Long term survival following thoracoscopic lung

volume reduction: A multi-institutional review. The Society of Thoracic Surgeons 1999 Annual

Meeting Abstracts.

NETT. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for

severe emphysema. N Engl J Med 2003;348:2059-2073.

Pulmonaris – Centro de Doenças Pulmonares Avançadas e Cirurgia Torácica , São Paulo.

www.pulmonaris.com.br.

Ries A, Kaplan R, Limberg T et al. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and

psychosocial outcomes in patients with chronic pulmonary obstructive disease. Ann. Intern.

Med. 1995; 122:823-832.

Slone R, Gierada DS. Radiology of pulmonary emphysema and lung volume reduction surgery.

Semin. Cardiovasc. Surg. 1996; 8:61-82.

Stuart-Harris C, Flenley DC, Bishop JM et al. Medical Research Council Working Party. Longterm

domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic

bronchitis and emphysema. Lancet 1981; i:681-686.

Yusen RD, Lefrak SS, Pohl MS et al. Lung volume reduction surgery: two-year outcomes. Am.

J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155:A794.

Weder W, Hamacher J, Scmhid RA et al. Long term outcome of lung volume reduction surgery

in different morphologic emphysema types. The Society of Thoracic Surgeons 1999 Annual

Meeting Abstracts.

 

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