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Pneumologia/Pulmão

Diagnóstico precoce de câncer de pulmão: triagem

26/02/2006

 

 

O câncer de pulmão é, em escala global, um grande problema de saúde pública. É um dos mais freqüentes tipos de neoplasia e sua incidência continua aumentando, cerca de 0,5% ao ano, principalmente entre as mulheres. Estima-se que ele seja responsável por aproximadamente 1,3 milhões de mortes por ano, ao redor do mundo. Por exemplo, nos EUA a estimativa é de que, em 2003, o câncer de pulmão seja responsável pelo óbito de aproximadamente 157.000 pessoas, número superior à soma das mortes relacionadas às neoplasias de próstata, mama e intestino (126.000/ano). No Brasil, segundo dados do DATASUS, no ano de 2000 ocorreram 14.715 óbitos por câncer de pulmão, quase o dobro das mortes relacionadas às neoplasias de intestino e reto (7.690), mama (8.390) e próstata (7.489).

Com o objetivo de reduzir esses números alarmantes, tem-se intensificado o combate ao tabagismo, o que constitui a principal medida de saúde pública para a profilaxia primária do câncer de pulmão. No entanto, essa medida somente terá impacto na redução da incidência da neoplasia de pulmão nas gerações futuras. Enquanto isso, há uma enorme população de tabagistas ou ex-tabagistas que constituem o grupo de alto risco para o desenvolvimento do câncer de pulmão. Assim, desde a década de 70 tem-se procurado implementar programas de triagem, com a intenção de diagnosticar precocemente a neoplasia e, com isso, tentar diminuir a sua morbidade e, principalmente, a sua mortalidade.

A ênfase no diagnóstico precoce do câncer de pulmão é justificada pelo fato de que a grande maioria dos diagnósticos ocorre em fase avançada da doença, comprometendo a eficácia da terapêutica. Em um estudo publicado no Chest, em 1997, os autores Mountain e colaboradores mostraram que 55% dos pacientes com câncer pulmonar não pequenas células, tratados em um centro dos EUA, tiveram diagnóstico no estágio III ou IV.

Ao se discutir um programa de triagem para câncer, é interessante esclarecer algumas questões:

  • o teste de triagem não tem intenção de ser um teste diagnóstico, mas um teste capaz de separar indivíduos que têm determinada doença ou fator de risco daqueles que não os têm;
  • a melhor evidência para se recomendar um programa de triagem é a sua capacidade de reduzir a mortalidade provocada pela doença específica;
  • o uso da sobrevida ou a distribuição do estágio da doença no momento do diagnóstico como variáveis de eficácia de uma estratégia de triagem não são confiáveis, pois podem ser vitimas de diversos tipos de viés.

Exames propostos para triagem de câncer de pulmão

Radiografia de tórax e citologia de escarro

Meta-análise publicada recentemente por Manser e colaboradores (Thorax 2003;58:784-789) analisou estudos controlados, randomizados ou não, que avaliaram o impacto da estratégia de triagem de câncer de pulmão sobre a mortalidade provocada pela doença. Os trabalhos que preencheram os critérios de inclusão para a meta-análise realizavam a triagem da neoplasia de pulmão com radiografia de tórax, associada ou não ao estudo da citologia do escarro. A tabela abaixo descreve as características dos principais trabalhos.

Estudo
(ano iniciado)

Pacientes

Intervenção

Controle

Duração da triagem

Tempo total de seguimento

North London Study
(1960)

Homens, mais de 40 anos, fumantes ou ex-fumantes

Radiografia de tórax semestral

Radiografia de tórax no início e no fim do estudo

3 anos

3 anos

Czech Study
(1976)

Homens, 40 a 64 anos, fumantes

Radiografia de tórax e citologia do escarro semestrais nos primeiros três anos, seguido de radiografia anual por mais três anos

Radiografia de tórax no início e radiografia e citologia do escarro após três anos, seguida de radiografia anual por mais três anos

6 anos

15 anos

Mayo Lung Project
(1971)

Homens, mais de 45 anos, fumantes

Radiografia de tórax e citologia do escarro a cada quatro meses

Sugerida a realização de radiografia e citologia do escarro anuais

6 anos

24 anos

Kaiser Permanent Study
(1964)

Homens e mulheres, 35 a 54 anos, fumantes ou ex-fumantes

Radiografia de tórax anual

Nenhuma triagem

16 anos

16 anos

Foram analisados 81.303 pacientes. O resultado da meta-análise mostrou que o número de óbitos por câncer de pulmão foi significantemente maior no grupo submetido à intervenção diagnóstica do que no grupo controle (710 vs 629, p=0,05). A adição da citologia de escarro não alterou a mortalidade no grupo de triagem. A sobrevida após cinco anos de diagnóstico da doença foi maior no grupo de intervenção do que no grupo controle (p=0,02). Esse último dado confirma a hipótese de viés, ou seja, a sobrevida foi maior porque o conhecimento da doença foi mais precoce sem, no entanto, permitir uma terapêutica mais eficaz, capaz de reduzir a freqüência de óbito pela doença. A figura abaixo ilustra esse tipo de viés.

Quando o diagnóstico obtido com a triagem permite um tratamento precoce não efetivo, o paciente passa apenas a ter um tempo maior com conhecimento da doença, mas sem aumento da sobrevida. Entretanto, quando o tratamento precoce é efetivo, o diagnóstico obtido com a triagem aumenta a sobrevida do paciente.

Atualmente, está em andamento um grande estudo nos EUA, realizado pelo National Cancer Institute PLCO (prostate, lung, colorectal e ovarian), com o objetivo de avaliar diversos tipos de estratégias de detecção precoce das neoplasias de pulmão, ovário, próstata e colo-retal. Pretende-se randomizar cerca de 150.000 indivíduos, entre 55 e 75 anos, com acompanhamento de 14 anos. A radiografia de tórax será usada como exame de triagem do câncer de pulmão.

Tomografia computadorizada (TC) helicoidal

Com o advento da TC helicoidal, voltaram a ser discutidas estratégias de triagem para câncer de pulmão. Estudos recentes têm avaliado o emprego da TC helicoidal com baixa voltagem na detecção de lesões pulmonares suspeitas em pacientes assintomáticos. Os resultados iniciais foram encorajadores. Embora ainda não haja grandes ensaios randomizados, alguns trabalhos merecem destaque.

Early Lung Cancer Action Project (Cancer 2001;92:153-159)

1000 indivíduos tabagistas (>10 anos/maço), assintomáticos, foram avaliados ,inicialmente por TC helicoidal de baixa voltagem e radiografia convencional do tórax e, posteriormente, de forma anual, pela TC. Neste estudo, confirmou-se a superioridade da TC, em relação à radiografia convencional, na detecção de nódulos pulmonares. Ele revelou que mais de 80% das neoplasias não pequenas células diagnosticadas estavam no estágio IA e mediam menos de 10 mm de diâmetro. Um grande número de nódulos não calcificados (233 pacientes – 23%) foi identificado na avaliação inicial. Os indivíduos com nódulos não calcificados identificados na TC de baixa voltagem eram submetidos à TC de alta resolução (TCAR) e de acordo com as características dos nódulos era indicada ou não a biópsia:

  • nódulos com bordas lisas, menores que 20 mm e calcificações com características benignas, não identificadas na TC de baixa voltagem, eram considerados benignos;
  • nódulos sem características de benignidade, porém com tamanho menor que 5 mm, eram acompanhados por TCAR após três, seis, doze e vinte e quatro meses. A ausência de crescimento definia o nódulo como benigno, caso contrário era realizada a biópsia;
  • nódulos sem características de benignidade, com tamanho de 6 a 10 mm, se a localização permitisse biópsia transtorácica com agulha fina, esta era realizada. Caso contrário, o nódulo era acompanhado pela TCAR, conforme a recomendação anterior, e a biópsia era realizada se houvesse crescimento;
  • nódulos maiores que 11 mm deveriam ser submetidos à biópsia.

Conforme o protocolo, somente 28 indivíduos foram submetidos à biópsia. Neoplasia foi diagnosticada em 27 pacientes. Não houve complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico.

Estudo da Clínica Mayo (Radiology 2003;226:756-761)

1520 indivíduos tabagistas (>20 anos/maço), assintomáticos, com idade superior a 50 anos foram incluídos no estudo. Os pacientes eram submetidos à TC helicoidal anualmente. O estudo mostrou que cerca de 60% dos cânceres não pequenas células diagnosticados estavam no estágio IA. No entanto, em cerca de 69% dos pacientes, algum tipo de nódulo não calcificado foi identificado.

Embora esses estudos tenham trazido informações importantes, pontos fundamentais para a implementação de um programa de triagem em larga escala permanecem obscuros. Apesar deles mostrarem que a TC helicoidal é capaz de diagnosticar o câncer de pulmão em fase precoce, ainda são necessários ensaios randomizados que revelem o verdadeiro impacto deste método sobre a mortalidade da doença.

Por outro lado, um grande número de nódulos benignos é identificado e, mesmo com o uso de critérios tomográficos para defini-los como tal, biópsias desnecessárias podem ocorrer. Estudos recentes têm usado a tomografia com emissão de pósitron para aumentar o poder de definição entre nódulos benignos ou malignos, mas os custo desse método são elevados, tornando-o inviável até mesmo em países desenvolvidos.

Por fim, vale a pena ressaltar que nenhuma grande sociedade ou entidade médica internacional, incluindo a Organização Mundial de Saúde, a Sociedade Torácica Americana e o Colégio Americano de Médicos do Tórax, recomenda alguma forma de triagem para neoplasia de pulmão. O mesmo ocorre em relação às instituições brasileiras. Assim, a cessação do tabagismo continua a ser o método mais eficaz e barato de se reduzir as mortes por câncer de pulmão.

Leitura recomendada

Henschke et al. Early lung cancer action project. Cancer 2001;92:153-159.

Manser et al. Screening for lung cancer: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. Thorax 2003;58:784-789.

Mountain et al. Chest 1997;11:1710-.

Swensen et al. Lung cancer screening with CT: Mayo Clinic experience. Radiology 2003;226:758-761.

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