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Gravidez/Parto/Obstetrícia

Depressão pós-parto

08/03/2006

Rev. Saúde Pública v.40 n.1 São Paulo jan./fev. 2006

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Prevalência da depressão pós-parto e fatores associados

 

 

Inácia Gomes da Silva MoraesI; Ricardo Tavares PinheiroII; Ricardo Azevedo da SilvaI; Bernardo Lessa HortaIII; Paulo Luis Rosa SousaII; Augusto Duarte FariaII

IEscola de Psicologia. Universidade Católica de Pelotas (UCPel). Pelotas, RS, Brasil
II
Programa de Pós-Graduação em Saúde e Comportamento UCPel. Pelotas, RS, Brasil
III
Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. Universidade Federal de Pelotas. Pelotas, RS, Brasil

Correspondência/ Correspondence

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a prevalência e os fatores associados à depressão pós-parto.
MÉTODOS: O estudo foi realizado na cidade de Pelotas, entre outubro e novembro de 2000. As mães (n=410) foram entrevistadas no hospital, utilizando dois questionários sobre informações obstétricas e psicossociais. Posteriormente, as puérperas foram visitadas em casa, entre 30 a 45 dias depois do parto, quando foi aplicada a Escala de Hamilton com o objetivo de medir e caracterizar a presença de sintomas depressivos. O teste do qui-quadrado foi utilizado na comparação entre proporções e a regressão logística não condicional, na análise multivariada. Os dados foram analisados hierarquicamente: no primeiro nível as variáveis socioeconômicas, no segundo, as variáveis demográficas, no terceiro, estavam as variáveis obstétricas e no último nível, as variáveis psicossociais.
RESULTADOS: A prevalência de depressão pós-parto encontrada foi de 19,1%. As variáveis renda familiar (OR=5,24; IC 95%: 2,00-13,69), preferência pelo sexo da criança (meninos: OR=3,49; IC 95%: 1,76-6,93) e pensar em interromper a gestação (OR=2,52; IC 95%: 1,33-4,76), apresentaram associação com a ocorrência de depressão.
CONCLUSÕES: Os achados sugerem que baixas condições socioeconômicas de vida da puérpera e a não aceitação da gravidez são elementos-chave no desenvolvimento da depressão pós-parto.

Descritores: Depressão pós-parto, epidemiologia. Prevalência. Fatores socioeconômicos.


 

 

INTRODUÇÃO

A depressão pós-parto (DPP) é um importante problema de saúde pública, afetando tanto a saúde da mãe quanto o desenvolvimento de seu filho. A manifestação desse quadro acontece, na maioria dos casos, a partir das primeiras quatro semanas após o parto, alcançando habitualmente sua intensidade máxima nos seis primeiros meses. Os sintomas mais comuns são desânimo persistente, sentimentos de culpa, alterações do sono, idéias suicidas, temor de machucar o filho, diminuição do apetite e da libido, diminuição do nível de funcionamento mental e presença de idéias obsessivas ou supervalorizadas.1

A prevalência da DPP está entre 10 e 20% de acordo com a maioria dos estudos.1,2,6,12 As variações entre os índices de prevalência devem-se, provavelmente, ao uso de critérios diagnósticos e métodos diversos, bem como a diferenças econômicas e culturais entre os grupos estudados. No Brasil, em um estudo realizado no Distrito de Anaia, em São Gonçalo, no Estado do Rio de Janeiro, Da-Silva et al6 observaram prevalência de 12% de depressão no terceiro mês do pós-parto (N=33). Outros dois trabalhos brasileiros encontraram prevalências semelhantes: 13,3% (N=120), no estudo* de validação para o português do Postpartum Depresson Screening Scale (PDSS) realizado em Recife, Pernambuco, e 13,4% (N=236) na validação do Edimburgh Post-Natal Depression Scale (EPDS) para o Brasil.11

Menor escolaridade5 e baixo nível socioeconômico3,7,9,12 são os fatores mais comumente associados com DPP. Entre os fatores psicossociais que mais apresentam associação aparecem o baixo suporte social,4,9 história de doença psiquiátrica,3,9,12 tristeza pós-parto,3,7,9,14 depressão pré-natal,9,12 baixa auto-estima, ansiedade pré-natal, stress na vida, gravidez não planejada,7 tentativa de interromper a gravidez, transtorno disfórico pré-menstrual14 e sentimentos negativos em relação à criança.

Posto isso, o presente estudo foi conduzido com o objetivo de avaliar a prevalência e os fatores associados para depressão pós-parto, diferenciando-se de outros realizados anteriormente no País, tanto por tratar-se de estudo de base populacional quanto pela magnitude da amostra.

 

MÉTODOS

O estudo foi realizado no município de Pelotas, no Estado do Rio Grande do Sul, considerada de médio porte, com cerca de 340 mil habitantes. A seleção da amostra para esta coorte prospectiva de base populacional, em amostra hospitalar aleatória, foi realizada durante os meses de outubro (dias ímpares) e novembro (dias pares) de 2000, nas cinco maternidades da cidade. Os entrevistadores verificavam nos registros dos hospitais, os nascimentos ocorridos no dia anterior e coletavam na ficha da paciente todos os dados sobre o nascimento e as condições de saúde da mãe e da criança. Para inclusão no estudo a mãe deveria ser moradora da zona urbana e ser capaz de compreender e consentir sua participação.

Ainda no hospital, as mães eram convidadas a participar do estudo e, uma vez obtidos os consentimentos por escrito, dois questionários foram aplicados. Um investigou dados socioeconômicos (renda familiar, classe social, escolaridade e trabalho durante a gravidez), demográficos (idade, estado civil, sexo da criança, número de filhos e com quem mora) e obstétricos (orientação médica sobre o parto, tipo de parto, número de consultas de pré-natal, nasceu vivo, peso do recém-nascido, necessidade de unidade de terapia intensiva intermediária ou neonatal e primiparidade).

O outro questionário avaliou dados psicossociais (planejamento da gravidez, apoio do companheiro, família e/ou amigos durante a gravidez, reação do pai à gravidez, pensar em interromper a gestação, tentativa de interrupção da gravidez, presença de alguma pessoa ao lado durante o parto e preferência por sexo da criança).

Decorridos 30 a 45 dias do parto, foram realizadas as visitas domiciliares para medir e caracterizar a presença de sintomas depressivos, aplicando-se a Escala de Hamilton (HAM-D)10 na versão de 21 itens por avaliadores treinados. O somatório dos pontos da escala originou uma variável contínua, posteriormente dicotomizada, tendo sido estabelecido o ponto de corte em 18 ou mais pontos, o que caracteriza depressão moderada a grave.10 A opção por esse ponto de corte buscou reduzir o número de falsos positivos, já que não foi utilizada entrevista clínica para o diagnóstico de depressão.

O teste do qui-quadrado foi utilizado na comparação entre proporções, e a regressão logística não condicional na análise multivariada. A significância estatística referente à introdução de cada variável no modelo foi avaliada pelo teste de razão de verossimilhança. Na regressão logística os dados foram analisados hierarquicamente: no primeiro nível entraram as variáveis socioeconômicas, no segundo, as variáveis demográficas, no terceiro estavam as variáveis obstétricas e no último nível, as variáveis psicossociais. No modelo hierarquizado, cada bloco de variáveis de um determinado nível foi incluído e as variáveis com um valor do p<0,20 no teste de razões de verossimilhança permaneceram. As variáveis selecionadas em um determinado nível mantiveram-se nos modelos subseqüentes e foram consideradas como fatores de risco para a DPP, mesmo que, com a inclusão de variáveis hierarquicamente inferiores, tivessem perdido sua significância.

Assumindo-se que a prevalência de depressão na população em 15% e a margem de erro de 3,5 pontos percentuais, o tamanho estimado da amostra foi de 373 puérperas. Incluindo-se 10% para perdas chegou-se a uma amostra total de 410 mães.

As puérperas com diagnóstico de depressão pós-parto foram encaminhadas a Clínica Psicológica da Universidade, para atendimento especializado. A pesquisa foi aprovada por comitê ético-científico institucional.

 

RESULTADOS

De acordo com dados da Secretaria Municipal de Saúde, o total de nascimentos no município de Pelotas no ano 2000 foi de 5.617, com 92% a 94% das mães residindo na zona urbana. Foram entrevistadas 430 mães que tiveram filhos entre outubro e novembro de 2000, nas cinco maternidades de Pelotas, encontrando-se uma prevalência de depressão pós-parto de 19,1% (IC 95%: 15,7-23,3). A média de pontos na escala HAM-D foi de 10,60 com desvio-padrão de 8,4. As perdas chegaram a 4%, totalizando uma amostra de 410 puérperas.

A maior parcela da amostra era constituída por puérperas casadas, com idade entre 20 e 29 anos, menos de oito anos de escolaridade e classificadas nas classes sociais C e D. A prevalência de depressão pós-parto foi maior entre as mães de nível socioeconômico mais baixo e de menor escolaridade (Tabela 1).

Em relação aos fatores obstétricos, apenas o número de consultas de pré-natal apresentou associação com DPP (Tabela 1). Já entre os fatores psicossociais, a preferência por sexo da criança, apoio do pai e o fato de pensar em interromper a gravidez foram as variáveis associadas significativamente com DPP (Tabela 2).

 

 

Na análise multivariada, entre as variáveis pertencentes ao primeiro nível (renda e classe social), apenas a renda permaneceu no modelo. Os resultados apontaram para um aumento na chance de ocorrência de DPP quando a renda decresce, sendo que as puérperas com renda familiar de até um salário mínimo tiveram maior chance de depressão (OR=5,24; IC 95%: 2,00-13,69). Das variáveis sociodemográficas analisadas no segundo nível (idade, escolaridade materna e estado civil), nenhuma permaneceu no modelo.

O número de consultas de pré-natal foi incluída no terceiro nível, mas após ajuste para renda familiar, o efeito do número de consultas pré-natal foi reduzido e a variável não permaneceu no modelo. Por exemplo, após controle para renda, a chance de DPP em uma puérpera que não fez pré-natal modificou de 3,28 (1,11-9,62) para 2,75 (0,88-8,49). Finalmente, no quarto nível foram analisadas as variáveis psicossociais (apoio do pai, pensar em interromper a gravidez, tentativa de interromper a gestação e preferência pelo sexo da criança), permanecendo apenas pensar em interromper a gravidez e preferência pelo sexo. Entre as mães que preferiam meninos a razão de chance bruta foi de 3,58 (1,94-6,6), modificando após o ajuste para 3,49 (1,76-6,93), ao mesmo tempo em que entre as mães que preferiam meninas o OR bruto foi 2,36 (1,18-3,96), diminuindo para 1,88 (0,95-3,71). Já entre as mães que pensaram em não ter o filho o OR bruto foi de 2,60 (1,28-5,25), caindo para 2,52 (1,33-4,76), mantendo-se a chance para depressão (Tabela 3).

 

 

DISCUSSÃO

Este é o primeiro trabalho de base populacional realizado no País que analisa amostra dessa magnitude. Ao comparar-se a prevalência encontrada com estudos de outros países verifica-se grande heterogeneidade de resultados, que variam de 5,9213 a 27,5.8 O limite inferior do intervalo de confiança do presente estudo não inclui o valor de prevalência de alguns dos estudos analisados, confirmando a discrepância entre os resultados, mesmo entre os estudos de base populacional examinados (Tabela 4).

A prevalência encontrada (19,1%) é maior, comparada aos outros estudos brasileiros6,11 (Tabela 4), o que talvez possa ser explicado pelas diferenças metodológicas entre os estudos. A primeira dessas diferenças refere-se ao instrumento utilizado, dois dos estudos utilizam EPDS e o último, PDSS enquanto a presente investigação utilizou a escala HAM-D. Além disso, dois desses trabalhos buscaram validar as respectivas escalas. Outra possível causa da diferença é o momento da coleta. O presente estudo utilizou um período bem mais próximo do parto que os demais trabalhos nacionais,11 que utilizaram um largo espectro de semanas para a avaliação. Além disso, a atual investigação pesquisou uma amostra de tamanho e abrangência superior aos demais, por tratar-se de um estudo de base populacional.

A variável socioeconômica que apresentou associação com DPP foi renda familiar, resultado semelhante ao encontrado em outras investigações.3,7,8,12 A DPP é influenciada por dificuldades impostas pela pobreza. Porém, a presente investigação não permitiu inferir quais dessas dificuldades estariam relacionadas à DPP. Outra limitação do presente estudo refere-se à falta de avaliação de outras variáveis importantes como a existência de problemas psiquiátricos anteriores à gestação e a presença de depressão durante a gravidez.

Não se encontrou associação entre os quadros depressivos no pós-parto e as variáveis demográficas e obstétricas. Por outro lado, a preferência pelo sexo da criança e ter pensado em interromper a gravidez mostraram associação com DPP. Parece que a rejeição à maternidade entendida por cogitar em não ter o filho é um fator que aumenta a chance para depressão no pós-parto.

Pode-se concluir que as precárias condições socioeconômicas da puérpera e a não aceitação da gravidez são os fatores que mais influenciam o aparecimento de depressão no puerpério.

A alta prevalência de depressão pós-parto encontrada reforça seu significado como problema de saúde pública, exigindo estratégias de prevenção e tratamento. O acompanhamento cuidadoso de mães, em especial as de baixa renda, por meio de ação integrada que leve em conta as variáveis associadas à depressão, pode prevenir graves problemas pessoais e familiares que decorrem da DPP.

 

REFERÊNCIAS

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5. Cox JL, Murray D, Chapman G. A controlled study of the onset, duration and prevalence of postnatal depression. Br J Psychiatry 1993;163:27-31.

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8. Inandi T, Elci OC, Ozturk A, Polat A, Sahin TK. Risk factors for depression in postnatal first year, in eastern Turkey. Int J Epidemiol 2002;31(6):1201-7.

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10. Moreno RA, Moreno DH. Escalas de avaliação clínica em psiquiatria e psicofarmacologia: escalas de avaliação para depressão de Hamilton (HAM-D) e Montgomery-Asberg (MADRS). Rev Psiquiatr Clin (São Paulo) 1998;25(5):1-17.

11. Santos MFS, Martins FC, Pasquali L. Escalas de auto-avaliação de depressão pós-parto: estudo no Brasil. Rev Psiq Clin (São Paulo) 1999;26(2):32-40.

12. Sierra Manzano JM, Carro García C, Ladron Moreno E. Variables asociadas al riesgo de depresión posparto: Edinburgh postnatal depression scale. Aten Primaria 2002;30(2):103-11.

13. Vega-Dienstmaier JM, Stucchi-Portocarrero S, Campos M. Prevalencia y factores de riesgo para depresión en mujeres posparto. Actas Esp Psiquiatr 1999;27(5):299-303.

14. Webster J, Linnane J, Dibley L, Pritchard M. Improving antenatal recognition of women at risk for postnatal depression. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000;40(4):409-12.

 

 

Correspondência/ Correspondence:
Inácia Gomes da Silva Moraes
Rua Clóvis Candiota, 351
96077-590 Pelotas, RS, Brasil
E-mail: inaciamoraes@uol.com.br

Recebido em 13/12/2004. Reapresentado em 9/8/2005. Aprovado em 6/9/2005.
Financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS - Processo n. 99/0062.0).

 

 

* Cantilino A. Tradução para o português e estudo de validação da Postpartum Depression Scale na população brasileira [dissertação de mestrado]. Recife: Universidade Federal de Pernambuco; 2003.

 

Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102006000100011&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt


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