Cardiologia/Coração/CirurgCardíaca - Valor prognóstico do teste de caminhada de seis minutos na insuficiência cardíaca
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Cardiologia/Coração/CirurgCardíaca

Valor prognóstico do teste de caminhada de seis minutos na insuficiência cardíaca

09/03/2006

Arq. Bras. Cardiol. v.86 n.2 São Paulo fev. 2006

ARTIGO ORIGINAL

Valéria Siqueira Martins Rubim; Cantídio Drumond Neto; José Luiz Martins Romeo; Marcelo Westerlund Montera

Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro, RJ

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: Este estudo objetivou avaliar a utilidade do teste de caminhada de seis minutos como indicador prognóstico e sua contribuição na prática clínica diária de pacientes com insuficiência cardíaca.
MÉTODOS: O teste de caminhada de seis minutos foi administrado a 179 pacientes (120 homens, 59 mulheres; idade média de 58,32 ± 12,7 anos), portadores insuficiência cardíaca nas classes II e III da New York Heart Association (NYHA), com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 34,91 ± 12,4%. Os pacientes realizaram o teste de caminhada de seis minutos e, 4 horas depois, o teste ergométrico convencional sob o Protocolo de Naughton limitado por sintomas, e foram acompanhados por um período médio de dezoito meses.
RESULTADOS: A distância média percorrida no teste de caminhada seis minutos foi de 521,11 ± 76,1 metros. Durante o acompanhamento, 66 pacientes (36,9%) morreram. Houve uma correlação significativa entre a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos e a mortalidade (p < 0,0001). O modelo de regressão logística identificou a distância percorrida durante o teste de caminhada de seis minutos como o mais forte indicador independente de mortalidade (p = 0,0001). A distância caminhada menor que 520 metros identificou os pacientes com maior probabilidade de óbito. O número de equivalentes metabólicos alcançados no teste ergométrico convencional também correlacionou-se significativamente com a mortalidade (p = 0,0001).
CONCLUSÃO: O teste de caminhada de seis minutos é um método simples, seguro e potente de avaliação prognóstica de portadores de insuficiência cardíaca nas classes II e III da NYHA. É um exame objetivo, que pode substituir o teste ergométrico convencional na avaliação prognóstica desses pacientes.

Palavras-chave: teste de caminhada de seis minutos, insuficiência cardíaca, prognóstico


 

 

A insuficiência cardíaca (IC) é um problema cada vez maior em saúde pública. No Brasil, segundo o Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do SUS (Sistema Único de Saúde), a IC foi a principal causa de internações hospitalares entre as enfermidades do aparelho cardiovascular, com 418.620 mil casos em 20011. Portanto, é grande o impacto econômico que a IC ocasiona na sociedade.

O teste de caminhada de seis minutos (T6') é um método simples, de fácil aplicabilidade, de baixo custo, que vem sendo utilizado para avaliar objetivamente grau de limitação funcional2-5 e obter estratificações prognósticas na IC 6-9.

Em 1976, McGavin e cols.10 introduziram o T6' como medida da capacidade funcional em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Recentemente, Troosters e cols.11 mostraram a utilização desse teste ainda para esse fim.

A partir da década de 1980, houve um crescimento da utilização do T6' na prática clínica, sobretudo na IC. No estudo SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction)8, a distância caminhada durante seis minutos foi identificada como variável independente indicadora de mortalidade e de morbidade em pacientes com IC em classes funcionais II e III.

Foi sugerido que o tipo de esforço, durante o T6' na IC, assemelhava-se à atividade diária12,13, podendo ser considerado um exame submáximo14. Carreira e cols.15 concluíram que o T6' determina importante estresse hemodinâmico e um elevado número de arritmias graves, apesar de refletir melhor as atividades cotidianas do que um teste de consumo máximo.

O presente estudo teve como objetivo principal verificar se a distância caminhada no T6' é um indicador prognóstico independente de mortalidade. Analisou-se se o T6' pode ser considerado submáximo, representativo de atividades cotidianas. Verificaram-se ainda a segurança do método e a existência de associação entre a arritmia registrada no T6' e a mortalidade.

MÉTODOS

Estudo prospectivo, que consistiu na avaliação de portadores de IC pelo T6' e seguimento médio de dezoito meses (doze a 24 meses). Os pacientes encontravam-se em tratamento ambulatorial ou internados para investigação diagnóstica.

Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam IC descompensada; limitação da atividade física por fatores diferentes de dispnéia de esforço e fadiga, tais como claudicação intermitente, artrose e artrite de membros inferiores, doença psiquiátrica impedindo o aprendizado do exame, doença orovalvular reumática, anemia, doença pulmonar obstrutiva crônica, qualquer estado febril ou doença infecciosa.

Cento e setenta e nove portadores de IC de diferentes etiologias foram avaliados pelo T6'. Setenta e sete pacientes encontravam-se internados, sendo submetidos aos testes no momento da pré-alta hospitalar. Noventa e seis por cento (n = 173) estavam em classe funcional II da NYHA. Apresentavam em média idade de 58,3 ± 12,73 anos, sendo 67% (n = 120) do sexo masculino. A média da fração de ejeção foi de 34,91 ± 12,40%. As características clínicas dos pacientes envolvidos no estudo encontram-se na tabela 1.

 

 

Os pacientes encontravam-se em uso de diuréticos, digoxina e agentes inibidores da enzima conversora, cujas doses foram otimizadas de acordo com os sintomas e a função renal. Nenhum paciente encontrava-se em uso de betabloqueador.

A fração de ejeção foi obtida por meio de ecocardiografia pelo método de Teichholz16 (aparelho marca Caris, modelo 7200/série 00353). Para se ter o T6' como representativo de atividade leve a moderada, tomaram-se como base os princípios de Wasserman e cols.17, que consideram essa intensidade de esforço até 79% da freqüência cardíaca máxima prevista para a idade (220-idade).

Num mesmo dia, foram realizados o T6' e, 4 horas depois, o teste ergométrico (TE), sob o Protocolo de Naugthon Modelo I18, limitado por sintomas. Na véspera dos exames, o T6' foi apresentado ao paciente por meio de um pré-T6', objetivando a adaptação e o aprendizado da metodologia do teste.

Os exames foram realizados num percurso de 60 metros por um único técnico, acompanhado por um dos médicos do Serviço. Os pacientes foram orientados a caminhar de acordo com sua tolerância ao exercício no período de seis minutos. Frases de incentivo foram proferidas durante a caminhada. O resultado final no T6' foi a medida da distância total percorrida em metros durante seis minutos. A freqüência cardíaca foi determinada pela utilização de um freqüencímetro. Aleatoriamente, 44 participantes realizaram o T6' com sistema de monitorização eletrocardiográfica ambulatorial (Holter).

A análise estatística foi realizada pelo teste t de Student ou o teste de Mann-Whitney; o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, o coeficiente de correlação de Pearson, a análise de variância e o teste de comparações múltiplas de Tukey. Para avaliar a influência simultânea dos fatores prognósticos sobre a mortalidade, a análise de regressão logística foi realizada e foi determinado o melhor ponto de corte (cut-off) na curva ROC (Receiver Operator Characteristic Curve). O critério de determinação de significância estatística dotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo programa estatístico SAS® Systen.

 

RESULTADOS

Nem todos os pacientes foram capazes de completar o T6' sem parar ou interromper o exame. Quatro pacientes (2,2%) não completaram o exame, por apresentarem angina, e 5,5% (n = 10) tiveram o teste momentaneamente interrompido por dor precordial, retornando à caminhada com o alívio do quadro anginoso. Cansaço foi a queixa mais freqüente (n = 108 / 60,3%), porém dispnéia (n = 26 / 14,5%), dor e cansaço nas pernas (n = 24 / 13,4%) e tonteira (n = 7 / 3,9%) estiveram presentes. Nenhuma intercorrência clínica a mais foi apresentada durante a realização dos exames.

Dos 179 pacientes, 66 (36,9%) morreram no período do seguimento, por deterioração da função miocárdica, morte súbita e de alguns casos não se conseguiu uma informação precisa. Na tabela 2 encontra-se a análise descritiva das variáveis consideradas para avaliação prognóstica no grupo óbito e não-óbito.

 

 

A distância média percorrida no T6' pelos pacientes que morreram foi significativamente menor (487,3 x 540,9) (p < 0,0001).

Ao se considerar o número médio de METs alcançado no TE nos dois grupos, observou-se diferença significativa, isto é, o número médio de METs no grupo óbito é menor do que no grupo não-óbito (3,3 x 5,3) (p = 0,0001). A fração de ejeção média dos pacientes que morreram foi também significativamente menor (31,3 x 37) (p = 0,002).

Observou-se que a média de idade dos pacientes que morreram foi significativamente maior (p = 0,0002). Ainda com relação à idade, os óbitos apresentaram-se em freqüência significativamente maior na faixa etária superior a sessenta anos.

Outras variáveis do estudo foram correlacionadas com o desfecho clínico do paciente. A presença do bloqueio de ramo esquerdo (BRE) (n = 12 / 42,85%) não demonstrou correlação significativa com a mortalidade (p = 0,47). A fibrilação atrial (n = 14 / 42,42%) não interferiu significativamente (p = 0,43) com o desfecho clínico. Não se demonstrou correlação significativa (p = 0,73) entre as etiologias isquêmica (n = 24 / 42,10%), hipertensiva (n = 11 / 34,37), idiopática (n = 19 / 42,22%) e o óbito. Observou-se que a insuficiência mitral esteve presente significativamente (p = 0,008) nos pacientes que morreram (n = 52 / 43,69%). Ao se correlacionar juntamente a ausência de insuficiência e insuficiência mitral leve (n = 32 / 26,66%) com insuficiência mitral moderada e grave (n = 34 / 57,62%), ficou demonstrado que no grupo óbito houve proporção significativamente maior (p < 0,0001) de insuficiência mitral moderada/grave. A análise estatística ficou comprometida quando se considerou a classificação funcional, já que havia pequeno número de pacientes na classe III (n = 6 / 3,4%).

A caminhada do T6' foi uma atividade intensa para 65% (n = 43) dos pacientes que tiveram o óbito como desfecho clínico (p = 0,033). Em relação às arritmias registradas pelo Holter durante o T6', a análise estatística ficou prejudicada quando se considerou o desfecho clínico. As arritmias induzidas pelo esforço no TE, quando analisadas do ponto de vista geral, não tiveram correlação significativa com o óbito (p = 0,32). Mesmo quando consideradas as arritmias mais complexas, essa correlação não existiu (tab. 3).

 

 

A análise de regressão logística foi realizada para avaliar a influência simultânea dos fatores prognósticos sobre a mortalidade. Os fatores considerados para a regressão foram: idade, sexo, origem do paciente, distância no T6', número de METs, fração de ejeção, insuficiência mitral e arritmias gerais e específicas no TE. A tabela 3 fornece os parâmetros do modelo selecionado pelo método de regressão logística, no nível de 5%, para cada fator prognóstico significativo. Analisando simultaneamente os fatores, observou-se que a distância caminhada no T6', a insuficiência mitral, a idade e a fração de ejeção foram significativas para predizer mortalidade, nessa ordem de capacidade explicativa, e que a maior probabilidade de óbito esteve relacionada à menor distância percorrida no T6', à maior gravidade da insuficiência mitral, à idade mais avançada e à menor fração de ejeção.

Segundo a curva ROC, observou-se que o melhor ponto de corte para a distância percorrida no T6' foi de 520 metros; para a idade foi de 58 anos, e para a fração de ejeção foi de 35%. Isso significa que um paciente com distância percorrida abaixo de 520 metros, ou a idade acima ou igual a 58 anos, ou fração de ejeção abaixo de 35%, tem maior probabilidade de óbito.

A associação da distância caminhada no T6' esteve ausente quando relacionada à fração de ejeção (p = 0,27; r = 0,082).

Ao correlacionar o aparecimento de arritmias no T6' e no TE, 86,4% (n = 38) e 84,4% (n = 151) dos pacientes apresentaram distúrbio do ritmo cardíaco, respectivamente.

Noventa e oito pacientes (54,7%) atingiram freqüência cardíaca superior a 79% da freqüência cardíaca máxima prevista durante a caminhada no T6', enquanto 81 pacientes (45,3%) não atingiram esse limite.

A média da distância caminhada no pré-T6' (486,8 ± 85,2 metros) realizado na véspera dos exames mostrou ser significativamente menor (p = 0,0001) do que a média da distância do T6' propriamente dito (521,1± 76,1 metros).

 

DISCUSSÃO

O estudo SOLVD8 foi o primeiro a demonstrar, em 898 portadores de IC nas classes funcionais II e III, uma forte correlação entre a distância caminhada no T6' e a mortalidade. Controvérsias existem na literatura sobre esse valor prognóstico. Opasich e cols.5, ao estudarem 315 pacientes com IC moderada e grave, relataram que a distância caminhada no T6' não proporciona informação prognóstica que possa complementar ou substituir o VO2, ou clássica graduação clínica dada pela classe funcional. Porém, apesar dos autores terem realizado dois T6' para cada paciente, um deles sendo um pré-T6', a técnica do incentivo não foi realizada. Portanto, existe a possibilidade de esses resultados terem sido influenciados pela falta de motivação dos pacientes durante a caminhada, já que os pacientes não se aproximaram do limiar anaeróbio.

O presente estudo observou que distância caminhada no T6' foi um forte marcador prognóstico para mortalidade nos portadores de IC (p < 0,0001). As quatro variáveis selecionadas pelo modelo de regressão logística, isto é, a distância caminhada no T6', a insuficiência mitral moderada/grave, a idade e a fração de ejeção explicaram aproximadamente 80% dos óbitos, como demonstrado através do valor da estatística C do modelo (0,796). Foi observado que a distância percorrida no T6' (p < 0,0001) e o número de METs alcançado no TE (p = 0,0001) estão fortemente relacionados ao se considerar o óbito. Por isso, apenas a distância do T6' foi incluída no subconjunto do modelo proposto, uma vez que ambas as variáveis conteriam aproximadamente a mesma informação.

A curva ROC determinou o melhor ponto de corte para as variáveis numéricas selecionadas pelo método de regressão logística, e ficou claro que a distância percorrida no T6' pode determinar e participar junto a outros parâmetros na estratificação prognóstica dos pacientes com IC. A média da distância caminhada mais elevada do que a relatada na literatura foi atribuída ao fato de a população estudada ter apresentado menor gravidade (maioria em CF II) e de o exame ter sido realizado sob incentivo verbal (teste estimulado). Recentemente, Rostagno e cols.19 encontraram resultados semelhantes ao comparar o T6' na IC com outros métodos de avaliação funcional.

Neste estudo, outros fatores apresentaram associação significativa com o desfecho clínico dos pacientes com IC. A tolerância ao esforço, medida pelo número de METs alcançado no TE, cursou com uma associação significativa próxima àquela observada no T6' (p = 0,0001 x p <0,0001). Essa informação é de grande importância, pois o T6' é mais simples, de fácil aplicabilidade, baixo custo e de maior aceitabilidade em relação ao TE. Até o momento, nenhum outro prévio estudo confrontou esses dois métodos quanto ao desfecho clínico dos pacientes com IC.

A fração de ejeção do ventrículo esquerdo está entre os mais fortes indicadores de mortalidade na IC20-22. O valor prognóstico da distância caminhada do T6' independe da fração de ejeção e de outros potenciais parâmetros prognósticos, segundo Haass e cols.23. Observou-se no presente estudo que a fração de ejeção é um bom indicador prognóstico para mortalidade (p = 0,031), porém de peso menos significante do que a distância percorrida no T6' (p = 0,0001), a insuficiência mitral moderada/grave (p = 0,0001) e a idade (p = 0,02), como foi observado após ajuste do modelo.

Considerando-se a classe funcional da NYHA e a evolução dos pacientes, verificou-se que o número reduzido de pacientes na classe III (n = 6) impediu verificar o poder discriminativo do T6' entre as classes funcionais II e III.

No grupo óbito (n = 66) houve um número (n = 43 - 65%) significativamente maior de pacientes com freqüência cardíaca superior a 79% da freqüência cardíaca máxima (p = 0,03). Isso implica dizer que os pacientes com pior prognóstico têm o T6' como uma atividade intensa, segundo Wasserman e cols.17. Roul e cols.6 observaram que pacientes com pior prognóstico têm seu nível de atividade diária relativamente próxima à sua capacidade máxima de exercício.

Zugck e cols.24 conferiram que o poder prognóstico da distância caminhada no T6' na IC é similar ao pico do VO2 da ergoespirometria. O pico do VO2 é uma importante e estabelecida variável prognóstica adquirida pela ergoespirometria, que é um método que exige pessoas bem treinadas principalmente em sua interpretação. Quando a avaliação seriada é realizada, o custo se eleva ainda mais, colocando a ergoespirometria fora de nossa realidade. Diante do exposto, não é qualquer instituição de saúde do país que tem condições de realizar a ergoespirometria. O T6' de longe não substitui as informações que a ergoespirometria nos fornece na IC, porém torna-se de importância onde a análise dos gases respiratórios é impraticável.

Atualmente, a literatura vem mostrando diversos marcadores prognósticos na IC. Em nosso meio, Silva25, em sua dissertação, observou o valor prognóstico da proteína C reativa como preditor independente de sobrevida em pacientes com IC descompensada. Em recente publicação, De Groote e cols.26 demonstraram que em pacientes com IC estável os níveis plasmáticos do peptídeo natriurético do tipo B (BNP) e o VO2 máximo fornecem informações independentes na estratificação prognóstica de risco. Apesar dos recentes indicadores laboratoriais prognósticos descritos para IC, a distância caminhada no T6' é um marcador de baixo custo e de fácil obtenção e aplicabilidade.

Faggiano e cols.27 observaram que o esforço da caminhada freqüentemente requer a contribuição do metabolismo anaeróbico (trabalho acima do limiar anaeróbico). Em 73% dos pacientes, o trabalho físico durante o T6' alcançou o limiar anaeróbico com quociente respiratório superior ou igual a 1. Isto é, nesses pacientes, o T6' mostrou ser um teste máximo. Apesar de todos os testes da população estudada terem sido realizados em um único hospital, numa única pista, sob uma mesma metodologia (T6'estimulado) e sob orientação de um único técnico, a freqüência cardíaca máxima alcançada não definiu o nível de intensidade que a caminhada do T6' representa para essa população.

O aprendizado do T6' foi fundamental para os resultados. Quando se compararam a média da distância caminhada no pré-T6' com a do T6', observou-se que houve aumento significativo na média da distância percorrida no T6'(p = 0,0001). Esse melhor desempenho no exame propriamente dito foi atribuído ao prévio conhecimento conferido na véspera do T6', que reduz o estresse psicológico de se realizar qualquer exame. Dessa forma, essa análise conferiu a importância do aprendizado do exame antes da sua realização. Em recente estudo28, evidenciou-se a importância do aprendizado no T6' em cinqüenta pacientes saudáveis.

Quanto à metodologia do T6', essa varia em cada estudo, respondendo, pelo menos em parte, pelas divergências de resultados encontrados na literatura. Há necessidade de uma padronização da metodologia do T6' e deve-se ter o cuidado na interpretação de estudos em que essa estandardização não aparece de forma clara. A padronização da metodologia é essencial para que haja reprodução dos resultados.

Quando se analisou o potencial arritmogênico do T6' e do TE na população em questão, os dois métodos mostraram-se com potencial elevado de induzir arritmias (86,4% e 84,4%, respectivamente). Portanto, as arritmias podem comprometer a segurança dos dois métodos, sobretudo com a do T6', já que o paciente não dispõe de uma monitorização cardíaca contínua15. Segundo o estudo SOLVD8, não foi registrada nenhuma complicação nos 833 T6' realizados. Apesar do grande número de arritmias detectadas durante o T6' no presente estudo, nenhuma complicação foi registrada. Considerando-se os 281 T6' sem complicações que foram realizados nos 179 pacientes (102 exames foram desprezados porque representavam já um segundo exame do mesmo paciente), e também os 179 pré-T6' realizados, completaram-se 460 exames livres de intercorrências. Nenhuma intercorrência clínica foi registrada no período de até cinco horas após os testes. Portanto, pode-se dizer que o T6' é um método seguro na avaliação desses pacientes.

 

CONCLUSÃO

Na IC, o grau de disfunção ventricular esquerda vem sendo relacionado como o principal determinante do prognóstico da doença. Este estudo demonstrou que a distância caminhada no T6' prediz a mortalidade de forma potente e independente.

De acordo com a freqüência cardíaca, o T6' não pode ser considerado um método representativo das atividades cotidianas, mas é uma atividade intensa para os pacientes com pior prognóstico. Apesar de o T6' induzir freqüentes arritmias complexas, o exame mostrou-se seguro na avaliação desse grupo de pacientes. Não foi possível correlacionar as arritmias do T6' com a mortalidade.

Considerando, entretanto, que o estudo realizado foi em portadores de IC com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, novas investigações serão necessárias para avaliação de portadores de IC com função sistólica preservada pelo T6'.

 

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Correspondência
Valéria Siqueira Martins Rubim
Rua Dr. Celestino, 172/201
24020-091 – Niterói, RJ
E-mail: vmartins@cardiol.br

Recebido em 25/08/04
Aceito em 01/06/05

 

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