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Pediatria/Criança

A Febre Reumática e a criança

04/04/2006
 Febre Reumática (FR) é um dos principais problemas de saúde pública no Brasil e é considerada a principal causa de cardiopatia crônica adquirida nos indivíduos menores de 20 anos. Acomete preferencialmente pacientes entre cinco e 15 anos de idade, não havendo predomínio de sexo, com exceção da coréia que é mais freqüente no sexo feminino. A doença é sistêmica e inflamatória com comprometimento de diversos órgãos e sistemas, tais como: articulações, coração, sistema nervoso central, pele e tecidos subcutâneos.
A FR ocorre em decorrência da infecção de orofaringe pelo “Streptococcus pyogenes” ou estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield (EBHGA). Apesar da estabelecida a relação etiológica com o EBHGA, a sua patogênese permanece ainda desconhecida. Entretanto, postula-se que a presença de epítopos comuns entre determinados sorotipos de EBHGA e tecidos humanos (mimetismo molecular) possibilita uma reação imunológica cruzada, na qual os anticorpos produzidos contra o antígeno estreptocócico poderiam agredir estruturas humanas, em indivíduos geneticamente predispostos. A alteração histológica considerada patognomônica da doença é o nódulo de Aschoff com localização miocárdica ou valvar. Nos tecidos lesados pela FR não é encontrado o EBHGA.

Esta doença não apresenta sinal ou sintoma característico. O diagnóstico é baseado nos critérios de Jones determinados pela “American Heart Association” e revisados em 1992 (Quadro 1). A sintomatologia ocorre, habitualmente, após duas a três semanas da infecção estreptocócica da orofaringe. Infecções cutâneas ou em outras localizações, desacompanhadas da faringite estreptocócica, não causam FR. A tríade clássica da faringite, caracterizada por exsudato purulento na orofaringe, febre e adenomegalia cervical, ocorre em apenas 10% dos pacientes.

A presença de dois critérios maiores ou de um critério maior e dois critérios menores, associada à evidência de infecção estreptocócica anterior, é altamente sugestiva de FR. A coréia é o único critério que isoladamente permite o diagnóstico de FR, pois o seu aparecimento é geralmente tardio.

Dois parâmetros são utilizados para evidenciar a infecção estreptocócica recente: cultura de orofaringe e aumento dos títulos dos anticorpos específicos. O isolamento do “Streptococcus pyogenes” na cultura de orofaringe ocorre entre 10 e 30% dos pacientes. As determinações dos anticorpos anti-estreptocócicos deverão ser sempre realizadas, lembrando-se que a anti-estretolisina O (ASLO), praticamente único anticorpo anti-estreptocócico realizado em nosso meio, tem uma sensibilidade de 80%. Esta sensibilidade eleva-se para 95% quando três ou mais dos seguintes anticorpos forem dosados concomitantes: ASLO, anti-hialuronidase, anti-estreptoquinase e/ou anti-DNAse B. A dosagem da ASLO deve ser repetida entre duas a três semanas após a primeira, pela possibilidade de se detectar ascensão dos títulos e, portanto, confirmar o diagnóstico de infecção estreptocócica recente. Infecção estreptocócica recente é estabelecida com uma única dosagem da ASLO quando os seus níveis aumentam duas ou mais vezes o valor inicial.

O episódio agudo da FR tem, habitualmente, duração de uma semana a seis meses. A doença apresenta tendência a recorrer, especialmente nos primeiros cinco anos após o surto inicial e nos pacientes com doença cardíaca reumática prévia. Os surtos subseqüentes tendem a apresentar comprometimentos semelhantes ao do surto inicial. A freqüência de recorrências em pacientes não submetidos à profilaxia secundária situa-se entre 20 e 50%, valores nitidamente superiores aos observados no primeiro surto (0,1 a 3%).

A artrite é a manifestação mais freqüente e menos específica, ocorrendo entre 60 e 85%. A apresentação clássica ocorre em torno de 70% dos pacientes, com poliartrite migratória de grandes articulações (particularmente joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos), com rápida resposta aos antiinflamatórios não hormonais (AINH) e resolução sem seqüelas. Casos atípicos são evidenciados em 30% dos pacientes com: monoartrite, artrite pauciarticular (acometimento de até quatro articulações), caráter aditivo, tempo prolongado ou artrite crônica (acima de seis semanas), comprometimento de outras articulações (pequenas articulações de mãos e pés, coluna cervical e quadril) e má resposta aos AINH.

A cardite ocorre entre 40 a 60% e é responsável pela seqüela definitiva e permanente da doença, com alta morbidade e mortalidade. As valvulites ocorrem em 100% dos casos, particularmente insuficiências mitral e aórtica, podendo raramente apresentar rotura de cordoalhas tendíneas. A miocardite associada à valvulite é evidenciada em 50% e a insuficiência cardíaca congestiva (ICC) em até 30% dos casos. A pericardite ocorre em 5 a 10% e geralmente é acompanhada de valvulite. O ecodopplercardiograma é atualmente o exame mais sensível no diagnóstico da cardite reumática, detectando alterações das valvas e função ventricular; mesmo nos pacientes sem qualquer evidência clínica de cardite (cardite silenciosa). No futuro, alguns autores acreditam que o ecocardiograma possa ser incorporado aos critérios de FR aguda.

A coréia de Sydenham é evidenciada entre 12 e 41% dos casos. Manifesta-se por uma síndrome hipotônica e hipercinética, caracterizada por movimentos involuntários e incoordenados, fraqueza muscular e labilidade emocional. Na coréia isolada as provas de fase aguda são normais e não há comprovação da esteptococcia anterior, em virtude do longo período de latência (um a seis meses) entre a infecção esteptocócica e o início dos movimentos.

Os nódulos subcutâneos ocorrem em 5% dos pacientes com FR, habitualmente associados com cardite. Estes são duros, indolores, imóveis, com tamanhos de até 5 cm, localizados em superfícies articulares e couro cabeludo.

O eritema marginado ocorre em 3%, geralmente também associado à cardite. Este se caracteriza por máculas róseas com centro pálido e bordas eritematosas, serpinginosas ou circulares, não pruriginosas, com localização em tronco e região proximal de membros.

Uma vez estabelecido o diagnóstico de FR, a terapêutica envolve três fases: erradicação do foco, tratamento sintomático e profilaxia secundária ou prevenção de recorrências (Quadros 2, 3 e 4, respectivamente). O quadro 5 evidencia os antibióticos necessários para a profilaxia da endocardite bacteriana em pacientes com valvulite reumática.

A penicilina benzatina é ainda a medicação de escolha para a profilaxia primária da FR, garantindo um tratamento completo com uma única dose (Quadro 2). Alergia a penicilina benzatina é extremamente rara. O Grupo Internacional de Estudos em Febre Reumática evidenciou uma freqüência baixa de anafilaxia (1,2 por 10.000 aplicações; todos em adolescentes acima de 12 anos) e óbitos (0,31 por 10.000 aplicações).

O reconhecimento precoce desta doença e a utilização da profilaxia secundária com penicilina benzatina (a cada três semanas após o diagnóstico) geralmente evitam o surgimento de novos surtos, com redução de graves seqüelas cardíacas e cirurgias complexas com alta letalidade (Quadro 4). Esta profilaxia deve ser mantida durante toda vida naqueles pacientes que mantiverem o sopro ou as alterações ecocardiográficas e até 25 anos (ou após 10 anos do último surto) nos pacientes com regressão da cardite. A profilaxia deve ser suspensa aos 18 anos, ou pelo menos cinco anos após o último surto, nos pacientes com coréia ou artrite. A penicilina benzatina deve ser mantida mesmo em adolescentes grávidas com FR.

Referências Bibliográficas

1. Faustino PC, Terreri MT, da Rocha AJ, Zappitelli MC, Lederman HM, Hilario MO. Clinical, laboratory, psychiatric and magnetic resonance findings in patients with Sydenham chorea. Neuroradiology 2003, 4: 456-62.

2. Ferrieri P. Jones Criteria Working Group. Proceedings of the Jones Criteria workshop. Circulation. 2002, 106: 2521-3.

3. Guilherme L, Weidebach W, Kiss MH, Snitcowsky R, Kalil J. Association of human leukocyte class II antigens with rheumatic fever or rheumatic heart disease in a Brazilian population Circulation 1991, 83: 1995-8.

4. Guilherme L, Cunha-Neto E, Coelho V, Snitcowsky R, Pomerantzeff PM, Assis RV, Pedra F, Neumann J, Goldberg A, Patarroyo ME. Human heart-infiltrating T-cell clones from rheumatic heart disease recognize both streptococcal and cardiac proteins. Circulation 1995, 92: 415-20.

5. Guilherme L, Oshiro SE, Fae KC, Cunha-Neto E, Renesto G, Goldberg AC, Tanaka AC, Pomerantzeff PM, Kiss MH, Silva C, Guzman F, Patarroyo ME, Southwood S, Sette A, Kalil J. T-cell reactivity against streptococcal antigens in the periphery mirrors reactivity of heart-infiltrating T lymphocytes in rheumatic heart disease patients. Infect Immun 2001, 69: 5345-51.

6. Hilario MO, Andrade JL, Gasparian AB, Carvalho AC, Andrade CT, Len CA. The value of echocardiography in the diagnosis and follow up or rheumatic carditis in children and adolescents: a 2 year prospective study. J Rheumatol 2000, 27: 1082-6.

7. Hilario MO, Terreri MT. Rheumatic fever and post-streptococcal arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002, 16: 481-94.

8. International Rheumatic Fever Study Group. Allergic reactions to long-term benzathine penicillin prophylaxis for rheumatic fever. Lancet 1991, 337: 1308-10.

9. Machado CS, Ortiz K, Martins AL, Martins RS, Machado NC. O perfil da antiestreptolisina O (ASO) na Febre Reumática Aguda (FRA). J Pediatr (Rio J.) 2001, 77: 105-11.

10. Moraes AJ, Soares PM, Leal MM, Sallum AM, Lotito AP, Silva CA. Aspectos da gravidez e pós-parto de adolescentes portadoras de febre reumática. Rev Assoc Med Bras 2004, 50: 293-6.

11. Oliveira SKF, Bandeira M. Review for the primary care physician rheumatic fever. www.pedrheumonlinejournal.org/july-august. 2004.

Clovis Artur Almeida da Silva
Maria Odete Esteves Hilário
 
Sociedade de Pediatria de São Paulo
 


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