Ortopedia/Fisioterapia/Coluna/T.O. - Traumas osteomusculares
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Ortopedia/Fisioterapia/Coluna/T.O.

Traumas osteomusculares

18/04/2006

Alterações e traumas do sistema osteomuscular


Introdução

        São distúrbios localizados nas epífises de pressão opondo-se às de tração. Em contrapartida, entretanto, as epífises são particularmente vulneráveis à necrose avascular (Osteocondroses) do tipo idiopático. Além disso, o crescimento epifisário local altera-se devido à variedade de distúrbios da infância, tal como a curvatura idiopática da coluna (escoliose); conseqüentemente, tais distúrbios tendem a ser progressivos durante o período de crescimento.

A nutrição da epífise e sua placa epifisária: É fundamental o conhecimento do suprimento sanguíneo regular das epífises e suas placas epifisárias, para entendimento de seus distúrbios. A maioria das epífises de pressão são cobertas, em uma extensão considerável, por cartilagem articular e, conseqüentemente, recebem vasos sanguíneos somente através de suas áreas nuas de osso. Outras, tal como a cabeça femoral, sendo completamente intra-articular e, portanto, coberta por inteiro por cartilagem articular, recebem precariamente seu aporte sanguíneo através de vasos que devem penetrar na “cobertura cartilaginosa”.

        Além de suprir as epífises, os vasos sanguíneos epifisários também são responsáveis pela nutrição das células de crescimento da placa epifisária; portanto, a isquemia  da epífise esta associada à isquemia da placa epifisária e a um subseqüente distúrbio do crescimento longitudinal do osso.

        Enquanto a diáfise de um osso longo, cresce em comprimento a partir da placa epifisária, a epífise em si cresce em três dimensões a partir da zona profunda da cartilagem articular; o mesmo ocorre com os ossos curtos tal como o escafóide do tarso.

        A morte do osso não será de modo algum limitada à epífise e, portanto, aumenta a importância de considerarmos a necrose avascular de maneira generalizada. Por muitos autores chamada de necrose avascular, necrose asséptica e necrose isquêmica, esta condição representa uma série de eventos patológicos desde a perda inicial de suprimento vascular e conseqüente morte do osso, até a substituição gradual do osso morto por osso vivo.É um fenômeno muito comum, após toda fratura, enxertos ósseos livres, que inicialmente são avasculares e necróticos, eventualmente são substituídos por osso vivo.

        Esta discussão, entretanto, está relacionada com a necrose avascular do osso subcondral que sustenta a cartilagem articular nas articulações sinoviais.

 

As principais localizações de Osteocondroses:

 

1- Anéis epifisários dos corpos vertebrais, múltiplas ( D. Scheuermann);

2- Epifíse central de corpo vertebral ( Calvé);

3- Epífise da cabeça do fêmur (D. Perthes);

4- Osso Semilunar ( Kienböck);

5- Escafóide tarso ( D. Köhler) e

6- Cabeça do 2º metatarsiano ( D. Freiberg).

 

CONCEITO. 

        São distúrbios clínicos idiopáticos, das epífises nas crianças em crescimento e tem como denominador comum a necrose avascular e suas seqüelas; por isso são consideradas como um grupo, as osteocondroses.

Sinônimos.

        Epifisites deformantes e, osteocondrite, necrose asséptica, necrose epifisária isquêmica, osteocondrites juvenis,  apofisites, osteocondreopatias juvenis, osteonecroses asséptica juvenis; a confusão não é diminuída pelos múltiplos epônimos baseados no nome da pessoa ou pessoas que descreveram a doença em dada epífise ( doença de Kohler I (escafóide tarso), doença de Osgood- Schlatter, doença de Legg-Calvé-Perthes, doença de Scheuermann ou cifose juvenil, doença de Calvé – vértebra plana, doença de Kienbock – seminular, doença Freiberg ou Kölher II- cabeça 2º metatarso), doença Panner-condilo externo do úmero, Sinding-Larsen- patela, doença Haglund I –núcleo secundário do calcâneo, doença de Sever- apofise do calcâneo,“epônimos de Osteocondroses”. Entretanto, alguma aparência de ordem fora deste caos semântico vem da compreensão de que a patogênese fundamental, se não a etiologia, é similar em todas essas entidades e as manifestações clínicas em uma epífise qualquer são determinadas pelos estresses e distensões aplicadas a ela. O mais importante em qualquer das osteocondroses reside no fato de que durante o processo patológico a epífise afetada pode tornar-se permanentemente deformada.

        A osteocondrose geralmente compromete um centro epifisário secundário ou epífise de pressão na extremidade de um osso longo (tal como a cabeça femoral) mas também pode envolver o centro epifisário primário de um osso curto (tal como o escafóide do tarso). As epífises que estão  mais susceptíveis são aquelas que estão completamente cobertas por cartilagem articular e, portanto, têm um suprimento vascular precário. Algumas lesões similares que afetam as epífises de tração (tal como a tuberosidade tibial) são consideradas como exemplo de osteocondroses idiopáticas, mas são de origem provavelmente traumáticas.

Incidência.

        As osteocondroses em geral são mais comuns durante os anos intermediários de crescimento, dos 3 aos dez anos de idade. Têm mais incidência nos meninos do que nas meninas, e os membros inferiores são comprometidos mais freqüentemente que os superiores. A osteocondrose de uma determinada epífise é bilateral em aproximadamente 15% das crianças afetadas.

Etiologia:

        A etiopatogenia destas afecções não estão esclarecidas, porém existem numerosas hipóteses. Lister y Smith (VALLS et al, 1973) resumiram em algumas causas:

Tem sido muito discutida; como especialmente os fatores circulatórios, embólico, traumático.

Estes processos somente diferenciam das necroses “ necroses avasculares pós-traumáticas” que temos considerado por sua diferente localização e sua etiologia mal definida.

Traumatismos: exteriores e internos. Dentro dos exteriores pode tratar-se de um trauma único ou traumas repetidos e dentro dos internos, se descrevem a pressão estática e os traumas musculares. Alterações vasculares (isquêmica por embolia ou trombose. Causas infecciosas. Anomalia do desenvolvimento ósseo. Condições constitucionais ( raquitismo tardio e distúrbios endócrinos). Transtorno de origem nervosa.

 

Patologia

As osteocondroses são distúrbios autolimitados que, algumas vezes, curam espontaneamente, o que resulta em pouco tecido patológico para estudo. No entanto, a patogênese e a patologia são mais bem entendidas que a etiologia.

As alterações patológicas nas várias fases deste processo de ocorrências são bem correlacionadas com as alterações radiológicas e estão mais bem discutidas em relação a uma epífise específica como um exemplo. A osteocondrose da cabeça femoral (doença de Legg- Perthes), presta-se melhor para este propósito; sua patogênese e patologia são apresentadas como representativas das alterações que acontecem em todas as osteocondroses.

Este fascinante processo patológico é mais bem considerado em relação a quatro fases, embora a transição de uma fase para outra seja gradual e sutil. Todo o processo ocorre em um período longo, de 2 a 8 anos, dependendo da idade do início da doença e da gravidade das alterações secundárias.

 

Patologia dividida em quatro fases:

1-Epífise normal

2-núcleo de ossificação em necrose;

3- osso fragmentado;

4-submetido a uma pressão a epífise amolecida fica achatada;

5- textura óssea normal é restaurada, mas a deformidade persiste.

Este ciclo dura aproximadamente dois anos.

 

1ª fase Avascular. Depois da obliteração dos vasos sanguíneos que vão à epífise por um motivo qualquer, os osteócitos e as células da medula óssea que estão na epífise morrem, porém o osso permanece inalterado por muitos meses, nem mais duro nem  mais  mole do que o

osso normal. O núcleo de ossificação da epífise, entretanto, cessa de crescer em função da inexistência de aporte sanguíneo para a ossificação endocondral. A cartilagem articular, que é nutrida pelo líquido sinovial, permanece viva e continua seu crescimento. Assim,

por meses seguidos (às vezes até um ano ou mais), o núcleo de ossificação do centro epifisário envolvido é menor que o lado normal, enquanto que o espaço articular é mais espesso. Durante o período avascular, a densidade radiográfica do núcleo permanece imutável, uma

vez que não pode ocorrer nem deposição nem reabsorção óssea sem suprimento sanguíneo. Contudo, atrofia de desuso (osteoporose) e, portanto, densidade radiológica metafisária diminuída podem dar o aspecto de um aumento relativo na cabeça femoral Esta é a “ fase

silenciosa” da osteocondrose, durante a qual a criança é geralmente pouco sintomática e não acontece deformidades.

 

2ª fase Esta representa a reação vascular dos tecidos vizinhos ao osso morto; está caracterizada pela revascularização da epífise morta, um processo que leva a uma série de alterações que são detectáveis  radiograficamente. Iniciando-se perifericamente em torno do anel  da

 epífise, a ossificação da cartilagem pré-óssea alargada recomeça. Ao mesmo tempo o osso novo é depositado sobre as trabéculas mortas dentro do núcleo de ossificação original; esta deposição óssea torna o núcleo original radiograficamente mais denso e dá a aparência de uma “cabeça

dentro de cabeça”.O osso neoformado  é, entretanto, do tipo primitivo comparável ao observado em um calo fraturário; não é mole sob o ponto de vista físico mas tem “plasticidade biológica” em que, com o seu crescimento, é facilmente modelado, para uma forma normal ou anormal, dependendo das forças que atuem sobre ele.

 

Durante a fase de revascularização, uma fratura patológica ocorre no osso subcondral do núcleo de ossificação original no local de maior estresse (no quadril situa-se na porção Antero-superior da cabeça femoral) e isso pode ser detectado radiograficamente em, no mínimo,

uma projeção. A fratura, que é certamente o resultado de trauma super imposto, está associado com dor e o desenvolvimento de um derrame sinovial na articulação assim como em um espessamento sinovial que resulta em limitação do movimento. A carilagem articular sobreposta,

entretanto, permanece intacta. O micromovimento continuado no local da fratura patológica inicia uma reação de tecido fibroso e granuloso, o qual resulta em uma reabsorção óssea osteoclástica excessiva e interfere com a reossificação. Na cabeça femoral, esta reabsorção pode

 envolver somente a parte anterior ( tipo cabeça parcial) ou a cabeça inteira (tipo toda a cabeça), dependendo da extensão da fratura subcondral.

 

A combinação de áreas irregulares de deposição e reabsorção óssea provoca o aspecto radiográfico de aparente “fragmentação”. No caso da cabeça femoral, o quadril pode tornar-se subluxado como resultante de forças anormais aplicadas a ele. Durante esta fase de maior vulnerabilidade da osteocondrose, forças anormais atuando numa epífise já enfraquecida podem produzir umadeformidade progressiva devido a plasticidade biológica do osso neoformado, cartilagem e tecido fibroso. Da mesma maneira, forças modeladoras corretas na epífise durante esta fase podem prevenir deformidades. A placa epifisária, também tendo sofrido os efeitos da isquemia, pode

cessar de crescer normalmente e a metáfise pode tornar-se mais larga. A fase de revascularização com deposição e reabsorção óssea persiste por períodos variados de um a quatro anos, e, durante esta fase, a epífise continua sendo deformável.

 

3ª fase Eventualmente, a reabsorção óssea e a deposição óssea continua de tal modo que o tecido fibroso e de granulação é substituído por osso novo. O osso neoformado da epífise em via de consolidação, entretanto, ainda demonstra “plasticidade biológica” e pode ainda ser

 modelada de certa forma, para melhor ou para pior, por forças que são aplicadas a ela. O eventual contorno da epífise pode ser avaliado somente quando a reossificação da epífise estiver completa.

 

4ª fase  Quando a consolidação óssea da epífise  estiver completa, seu contorno permanece relativamente imutável. Assim, qualquer deformidade residual persiste. Entretanto, uma vez que a cartilagem articular permaneceu razoavelmente normal, a função da articulação

pode ser satisfatória por muitos anos. Todavia, nas articulações que suportam cargas, como o quadril, a deformidade residual, com sua incongruência articular associada, e a limitação do movimento levam ao desenvolvimento gradual de uma doença articular degenerativa na idade adulta.

 

Quadro Clínico e Diagnóstico

 

As osteocondroses não produzem nem sintomas nem sinais clínicos durante a fase precoce “silenciosa” de necrose. Na fase de revascularização, entretanto, especialmente se ocorre uma fratura patológica no osso subcondral, a criança apresenta dor. Um derrame articular instala-se levando a dor local provocada e limitação álgica da mobilidade articular. Se a criança não for tratada, os sinais e sintomas tornam-se intermitentes, porém gradualmente o controle muscular da articulação desenvolve algum grau de atrofia de desuso. Ocasionalmente, uma criança passa por todas as fases sem qualquer sintomatologia. Nestes casos o diagnóstico é feito ocasionalmente baseado em estudo radiológico para algun outro propósito.

 

Os achados radiográficos das várias fases da osteocondrose tem sido corretamente a patogênese e patologia. O diagnóstico diferencial radiográfico inclui ossificação irregular em uma epífise normal e distúrbios generalizados, tais como hipotireoidismo e disostose epifisária na qual achados anormais não observados em várias epífises. As etapas do processo podem ser acompanhadas numa série radiológica, tirada com intervalos de poucos meses. De início há um aumento leve da densidade do núcleo de ossificação, que adquire um aspecto malhado. Esse último aspecto se transforma numa fragmentação e o aumento da densidade é mais pronunciado. Nesse estágio, pode

surgir algum achatamento do núcleo de ossificação em comparação ao lado normal. Posteriormente há um restabelecimento gradual à textura óssea normal, e, qualquer achatamento que eventualmente tenha ocorrido permanecerá.

 

Complicações

As complicações das osteocondroses incluem: fratura sucondral na epífise, subluxação da articulação comprometida, deformidade da epífise resultando em incongruência articular e doença articular degenerativa tardia.

 

Tratamento

A osteocondrose é uma doença autolimitada, com ou sem tratamento. Todavia, o diagnóstico quase nunca é feito antes da fase de revascularização e nem drogas  ou qualquer outro tratamento podem

reverter o processo. O objetivo do tratamento, entretanto, deve ser o da prevenção da deformidade  da epífise e com isso preservar a congruência articular.

 

Os princípios de tratamento dizem respeito à prevenção das forças anormais sobre a epífise durante as fases vulneráveis de revascularização e consolidação; nas epífises dos membros inferiores

com osteocondrose o tratamento deve visar a complicação da subluxação articular. Estudos mais atuais concluíram que a prática veterana de aliviar a carga tanto com repouso em leito quanto com o amparo de muletas não é necessária nem desejável. Demonstra-se no quadril, por exemplo, que a carga pode ser permitida com impunidade, desde que se evite que a cabeça femoral se luxe e que o quadril mantenha uma amplitude satisfatória de movimento. Entretanto, uma vez que significante deformidade tenha se desenvolvido, o tratamento tem pouco efeito no resultado final. Os métodos específicos de tratamento são delineados nas várias entidades clínicas.

 

Prognóstico

Depende da idade do aparecimento da doença por exemplo nas crianças mais velhas são maus prognósticos ( cabeça inteira no caso do fêmur). A  osteocodrite em si é benigna, mas se deixa como seqüela uma alteração de superfície articular haverá uma predisposição para uma osteoartrite, que nos casos de grandes articulações, tais como a coxofemoral, poderá causar incapacidade acentuada, em anos vindouros.

    http://www2.inf.furb.br/sias/sos/textos/altera_sistema_osteomuscular.htm


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