Ortopedia/Fisioterapia/Coluna/T.O. - Saiba mais sobre a carpectomia proximal
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Ortopedia/Fisioterapia/Coluna/T.O.

Saiba mais sobre a carpectomia proximal

20/04/2006
 

DEISE R. GODINHO, FERNANDO BARROS, ALEXANDRE BARROS, WILLIAM ARGOTTE

INTRODUÇÃO

O tratamento ideal para determinados pacientes que apresentam dor no punho e limitação dos movimentos secundários a lesões traumáticas atendidas tardiamente, a osteoartrite radiocárpica ou intercárpica de diferentes causas, ainda permanece controverso. A literatura está repleta de sugestões de técnicas cirúrgicas para os diversos tipos e graus de comprometimento articular; as principais opções são: artrodese intercárpica parcial(19), com ou sem ressecção do escafóide, artroplastia por prótese(1), artroplastia por ressecção-distração(6), artrodese do punho e a carpectomia proximal(3,4,7-12,14,15,17-19,21). Trabalhos publicados recentemente comparam os resultados a longo prazo entre essas diversas técnicas e, com exceção da artrodese do punho e da artroplastia por prótese, os resultados se igualam. Com referência à primeira (artrodese), a dor e eliminada às custas da perda total dos movimentos; na segunda (artroplastia), os resultados diferem pelo alto índice de complicações(1). O presente trabalho tem por finalidade apresentar a revisão da literatura sobre carpectomia proximal e demonstrar a nossa experiência com a sua realização em 16 pacientes com diferentes patologias da primeira fileira do carpo.

HISTÓRICO
A primeira recomendação de que os ossos da primeira fileira deveriam ser ressecados na presença de doença foi feita por Cotton (1924)(2 ; porém, foi Stamm(18) quem, em 1944, publicou sua experiência com a carpectomia proximal; a primeira cirurgia foi realizada em 1939, Stamm seguiu a sugestão de Lambrinudi, que atestava que “o procedimento lógico das pseudartroses do escafóide deveria ser a ressecção de não apenas o escafóide, mas da primeira fileira do carpo inteira; isso converteria um sistema articular instável em sínples articulação tipo dobradiça”.

Em 1964, Crabbe(3) publicou a revisão de 20 casos operados por Stamm, entre 1943 e 1962, dos quais 16 pacientes tiveram resultados classificados como bons, incluindo melhora da dor e manutenção de arco funcional de movimento, preservando a força.

Stack(17), em 1948, publicou nove casos com tempo de seguimento pós-operatório de dez anos, em que foram realizadas a ressecção do escafóide e a do semilunar, com bons resultados, apesar da limitação dos movimentos.

MATERIAL E MÉTODO
A carpectomia proximal foi realizada em 16 pacientes, entre 1984 e maio de 1995. O tempo médio de seguimento pós-operatório foi de dois anos. As indicações foram: pseudartrose do escafóide "complicada" (dois); fratura do escafóide com luxação do pólo proximal (um); insucesso com prótese de silicone do escafóide (um) e do semilunar (um); Kienbock (dois); associação escafolunar crônica (um); luxação transescafoperilunar do carpo envelhecida (oito).

Os pacientes portadores de artrite reumatóide, contraturas em flexão (congênita ou adquirida) e os reimpantes foram excluídos da série estudada.

Dos 16 pacientes, 11 eram do sexo masculino e cinco do feminino, com idade média de 33 anos (22 a 64 anos), na época da cirurgia. A mão dominante foi operada em quatro casos e a não dominante, em 12. Na época do início dos sintomas, aproximadamente 60% dos pacientes estavam envolvidos em profissões que exigiam trabalho manual pesado (de pedreiro, carpinteiro, mecânico, ajudante de cozinha, motorista de caminhão, etc.) (tabela 1).

Todos os pacientes apresentavam dor importante e limitação dos movimentos pré-operatoriamente: o tempo mínimo de sintomatologia era de seis semanas.

Dos pacientes portadores de pseudartrose do escafóide "complicada", o primeiro sofreu fratura exposta cominuriva, por PAF, do polo proximal do escafóide; foi tratado inicialmente por imobilização gessada por três meses, com insucesso. O segundo teve sua pseudartrose tratada inicialmente por enxertia óssea e osteossíntese, que evoluiu com necrose do pólo proximal e não consolidação.

Nos pacientes com diagnóstico de Kienböck, um estava no estágio IIIb e outro no IV (Lichtman modificado), na época da cirurgia.

Os "insucessos" com prótese de silicone (dois) correspondiam a: luxação volar de prótese de escafóide e "desintegração" de prótese de semilunar.


 
Foram consideradas luxações transescafoperilunares envelhecidas as que ultrapassaram o prazo de seis semanas sem tratamento.

TÉCNICA CIRÚRCICA
Utilizamos rotineiramente o acesso dorsolongitudinal (em "7" ou "S") à articulação radiocárpica, entre o terceiro e quarto compartimentos dorsais do aparelho extensor. Porém, em dois pacientes, um segundo acesso volar foi realizado para a ressecção de prótese de escafóide (um) e o pólo proximal do escafóide, luxado volarmente (um). Em um paciente, foi realizado um único acesso volar para a realização da carpectomia, por apresentar apresentar luxados volarmente o pólo proximal do escafóide e o semilunar.

OS ramos sensitivos do radial e do ulnal foram identificados e protegidos, antes da exposição capsular. A incisão da cápsula foi feita em forma de "T" ou "U". Antes de se iniciar a carpectomia propriamente dita, inspeção foi feita às carti-Iagens articulares do capitato e da fossa do semilunar no rádio (o que nem sempre é fácil de ser realizado completamente, devido à limitação da flexão volar que a maioria dos pacientes apresenta), Em um paciente (n°13), foi identificada pequena área de desgaste articular na superfície do capitato, o que não inviabilizou o procedimento. A ressecção foi iniciada pelo semilunar ou pelo triquetrum, deixando o escafóide por último, por ser o mais difícil de ser ressecado pelo acesso dorsal. Segundo Green(7), sua completa ressecção é sempre obtida quando acompanhada de paciência e de cuidadosa perseverança.

Em cinco casos, o pólo distal do escafóide foi deixado. Os ossos foram ressecados aos pedaços, com goiva delicada e com o auxílio de espátula para separá-los dos ligamentos capsulares. Cuidado foi tomado para não lesar o ligamento radiocapitato volar e as superfícies articulares do capitato e da fossa do semilunar no rádio.

Em nenhum caso foi realizada a estiloidectomia radial nem foi utilizado nenhum método de fixação metálica. Após completada a resseção e realizados a flexo-extensão e os desvios radial e ulnal passivamente (para se verificar possíveis pontos de contato durante os movimentos), a isquemia foi liberada e a hemostasia, feita. Após o fechamento completo da incisão capsular e da sutura de pele, foi colocado curativo acolchoado. Em nenhum caso foi necessária a colocação de dreno. A imobilização gessada, tipo luva, foi mantida por três semanas, quando então se iniciou a fisioterapia.

RESULTADOS
O tempo médio de seguimento pós-operatório avaliado foi de dois anos. Dos 16 pacientes submetidos à carpectomia proximal, três apresentavam sóndrome do túnel do carpo na época da revisão (casos 2, 3 e 4). Em dois pacientes, a abertura do túnel do carpo foi realizada e identificada nítida compressão do nervo mediano: nenhuma protuberância óssea para dentro do túnel foi identiticada.

Um paciente apresentava dor importante no lado radial do punho (caso 2); outro (caso 1) referia dor moderada quando elevava peso superior a 5kg. Os demais pacientes não se queixaram de dor espontânea ou durante suas atividades diárias.

A força de preensão média obtida foi de 60% da correspondence ao lado oposto, aferida com dinamômetro hidráulico. Em relação à amplitude de movimentos, a flexão volar média obtida foi de 35 graus: a flexão dorsal média, de 40 gaus: 25 graus de desvio ulnal e oito graus de desvio radial.

Apenas dois pacientes dos que trabalhavam (12) não voltaram a exercer a mesma função. Um deles foi readaptado (de pedreiro a encarregado de obras) e o outro se aposentou por idade. Porém, quatro pacientes ainda estão afastados (benefício) por ter sido operados há cinco meses.

Controle radiográfico foi realizado nas incidências em AP e perfil durante a revisão. Em um caso, foi identificada pequena lesão cística no pólo proximal do capitato com 15 meses de seguimento pós-operatório. Este caso correspondia àquele em que peroperatoriamente se identiticou pequena lesão cartilaginosa (n° 13). Clinicamente, a paciente não apresentava dor ou limitação dos movimentos significativas. Um caso evoluiu para artrose radiocárpica (n°2). Em nenhum caso houve infecção ou problemas de cicatrização.

DISCUSSÃO
Os artigos são unânimes em afirmar que a carpectomia proximal traz bons resultados(3,4,7-12,12,14,15,17-19,21) em pacientes selecionados, melhorando a dor e mantendo algum movimento (com exceção dos reumatóides, em que resultados pobres e a traslocação ulnal provavelmente estão relacionados com o comprometimento dos ligamentos que mantêm a estabilidade)(5).

Tivemos três casos que evoluíram com síndrome do túnel do carpo (n° 2, 3 e 4). Na literatura não há relato de STC como complicação de carpectomia proximal. Há descrição de dois casos que ocorreram em pós-operatório de artrodese pós-carpectomia (4). Nos nossos casos, não sabemos se há alguma relação entre a diminuição da altura do carpo, decor-rente da ressecção óssea, e a STC.

Os casos em que o pólo distal do escafóide foi deixado não demonstraram difernça na inclinação radial quando comparados com os restantes, a não ser o n°2, que referia dor do lado radial e importante limitação dos movimentos.

Em nenhum caso foi realizada a estiloidectomia radial, apesar de alguns autores(7) recomendarem sua ressecção parcial para evitar-se seu contato doloroso com o trapézio ou com o pólo distal do escafóide, durante o desvio radial do punho.

Dos movimentos do punho, o desvio radial e o mais restrito após a cirurgia. O desvio radial ocorre primariamente entre as fileiras proximal e distal e o desvio ulnal, em ambos os níveis, intercárpico e radiocárpico. Isso pode explicar a restrição do desvio radial pós-carpectomia(22).

Em nenhum caso foi utilizada fixação metálica para estabilização do capitato. Concordamos com Green(7), que enfatiza a importância da preservação do ligamento radiocapitato volar para estabilizar o capitato na fossa do semilunar e evitar a translocação ulnal.

Em apenas um caso foram identificados, nas radiografias de controle, sinais de artrose radiocárpica importante (caso 2). Imbriglia(8) demonstrou que o movimento entre o capita-to e o rádio parece ser translacional e rotacional (dobradiça + rolo), o que diminuiria a pressão sobre o rádio, justifican-do a lenta evolução degenerativa entre ambos. Lembra também que 1/3 da extensão e quase 2/3 da flexão ocorrem ao nível da articulação mediocárpica. A eliminação dessa articulação invariavelmente leva a diminuição do arco de movimento. Nos nossos casos, nenhum paciente se mostrou insatisfeito com a limitação dos motimentos (sempre lhes foi explicada a gravidade das lesões que apresentavam pré-ope-ratoriamente), descrevendo-se a maioria como "adaptados" à nova situação.

Com exceção dos três pacientes que apresentavam STC e do que evoluiu para piora da artrose, os demais estavam satisfeitos com a melhora da dor e com a força de preensão.

A indicação de carpectomia proximal resume-se na citação de McLaughlin & Baab(14): "... sempre que o movimento está presente mesmo as custas de alguma diminuição de força e desconforto, é preferível a um punho forte, sem dor e rígido".

A principal contra indicação para a sua realização é a presença de grave comprometimento articular da fossa do semilunar ou do capitado. Imbriglia(8) recomenda que para pacientes com lesõe cartilaginosas centrais, de espessura completa de 3mm ou maiores, outra opção de tratamento deva ser considerada.

Green adverte que a força de preensão máxima (80% dO outro lado) só é obtida com aproximadamente um ano de pós-operatório e que a amplitude final de movimentos (75% do outro lado) pode levar até seis meses para ser obtida. Apenas um paciente teve indicação de artrodese para melhora da dor (caso 2).

A carpectomia proximal carrega o título pejorativo de procedimento de salvamento, cirurgia não fisiológica e deselegante, porém promove punho com arco de movimento satisfatório para a maioria das atividades diárias, com pouca ou nenhuma dor e com força de preensão razoável.

Apesar do relativamente pequeno número de casos e do curto período de seguimento pós-operatório, concordamos com as séries publicadas, de que a carpectomia proximal não leva a resultado ruim com deterioração do quadro clínico e radiográfico a longo prazo, e que a artrodese do punho poderá sempre ser realizada em caso de insucesso.

REFERÊNCIAS

1. Cooney III. W.P., Beckenbaugh, R.D. & Linschield, R.L.: Total wrist arthroplasty: problems with implant failures. Clin Orthop 187: 121-128, 1984.

2. Cotton. F.J.: Operative treatment of fracture, Illinois Med J 45: 337- 359, 1924.

3. Crabbe, W.A.: Excixion of the proximal row of the carpus J Bone Joint Surg [Br] 46: 708-711, 1964.

4. Culp. R.W., McGuigan, F.X., Turner, M.A. Lichtman, D.M., Osterman,

A.L. & McCarrol. H.R.: Proximal row carpectomy – a multicenter study,J Hand Surg [Am] 18: 19-25, 1993.

5. Ferlic. D.C., Clayton, M.L. & Milk, M.F.: Proximal row carpectomy: review of rheumatoid and non rheumatoid wrists. J Hand Surg [Am] 16: 420-424, 1991.

6. Fitzgerald, J.P., Peimer, C.A. & Smith, K.J.: Distraction resection arthroplasty of the wist. J Hand Surg [Am] 14: 774-781, 1989.

7. Green, D.P.: Proximal row carpectomy. Hand Clin 3: 163-168, 1987.

8. Imbriglia, J.E., Broundy, A.S. Hagberg, W.C. & McKernand. D.: Proximal row carpectomy: clinical evaluation. J Hand Surg [Am] 15: 426- 430, 1990.

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10. Inoue, G. & Miura, T.: Proximal row carpectomy in perilunate dislocations and lunatomalacia. Acta Orthop Scand 61: 449-452, 1990.

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