Ortopedia/Fisioterapia/Coluna/T.O. - Resultados funcionais da artrodese do punho
Esta página já teve 134.695.450 acessos - desde 16 maio de 2003. Média de 24.665 acessos diários
home | entre em contato
 

Ortopedia/Fisioterapia/Coluna/T.O.

Resultados funcionais da artrodese do punho

22/04/2006

Acta ortop. bras. vol.10 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2002

ARTIGO ORIGINAL

 

 

 

 

Cláudio Henrique BarbieriI; Nílton MazzerII; Valéria M. C. EluiIII; Marisa C. R. FonsecaIV

IProfessor titular
IIProfessor associado
IIITerapêuta ocupacional
IVFisioterapêuta

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

São analisados os resultados funcionais 51 artrodeses do punho em 49 pacientes, portadores de variadas patologias dessa região. Em todos os casos, a artrodese foi realizada com fixação interna rígida, usando placa e parafusos e o seguimento pós-operatório variou de 6 a 201 meses (média: 73 meses). Para a avaliação funcional foi empregado um método de subjetivo, baseado nas impressões dos próprios pacientes, e outro objetivo, através da análise das radiografias e de testes funcionais que simulam todo tipo de função do membro superior.
A posição de fixação da artrodese foi de 14º de extensão e 8º de desvio ulnar, em média. Consolidação primária foi obtida em 50 (98%) punhos, num período médio de oito semanas, sendo que, no punho restante ocorreu pseudartrose, consolidada após re-operação com enxertia óssea. Houve melhora da intensidade e mudança do padrão da dor pré-operatória e todos os pacientes com atividade leve retornaram ao trabalho.. Houve perda relativa da força de preensão manual (61% do contralateral) e das pinças (cerca de 70% do lado contralateral), porém os testes funcionais apresentaram resultados considerados satisfatórios e concordantes com a literatura. Conclui-se que a artrodese do punho é um método aplicável a diversas patologias que impliquem em dor e instabilidade da articulação, que produz resultados consistentemente repetitíveis, sem afetar significativamente a função global do membro superior, apesar da relativa perda da força, a qual se deveu mais a fatores pré-existentes do que a artrodese em si.

Descritores: Punho; artrodese; resultados funcionais


 

 

INTRODUÇÃO

O uso funcional da mão, quer em atividades de força ou de precisão, depende de um punho estável e indolor. A instabilidade e a dor implicam em prejuízo da função e requerem alguma forma de tratamento, em geral cirúrgico(21). Distúrbios localizados da articulação rádio-cárpica podem ser tratados por meio de técnicas operatórias que envolvem a reconstrução ligamentar, a artrodese intracarpal limitada e a carpectomia da fileira proximal, as quais promovem graus variados de estabilidade e alívio da dor, com a vantagem de manter alguma mobilidade do punho(18, 22). Já nas instabilidades e artroses carpais graves e no insucesso dos procedimentos anteriormente citados, a artrodese total do punho tem seu espaço como um procedimento de salvação(6).

As indicações mais frequentes para artrodese total do punho são as patologias carpais restritas (p.e., doença de Kienböck), as patologias carpais totais (p.e., as seqüelas pós-trauma, artrite reumatóide e outras) e as patologias extra-carpais (p.e., doenças neuromusculares, lesões de partes moles peri-articulares e ressecções tumorais)(19).

Muitas técnicas têm sido descritas para a realização da artrodese do punho, envolvendo a utilização de vários recursos de osteossíntese, como fios cruzados, fios intramedulares e placas e parafusos, associados ou não ao emprego de enxerto ósseo(1, 5). Cada um desses métodos apresenta vantagens e desvantagens inerentes, mas a fixação interna rígida com placa e parafusos dispensa o uso de um tutor externo durante todo o período de consolidação, possibilitando a reabilitação precoce, sem o risco de perda das correções obtidas(2,7,15,17) .

Embora produza como resultado um punho indolor e estável, a artrodese do punho ainda é motivo de controvérsia no que se refere à função global do membro afetado. Por isso, a avaliação funcional deve ser feita por meio de um método de fácil execução, aceitação universal e que contenha parâmetros objetivos e subjetivos que facilitem a comparação de resultados, sendo, portanto, reprodutível por qualquer pesquisador(4,10).

O propósito do presente estudo foi avaliar a eficácia da fixação interna rígida como método de artrodese do punho e a função global do membro superior após consolidação da artrodese.

 

MATERIAL E MÉTODOS

No período de 7 de março de 1983 a junho de 1999, 49 pacientes (51 punhos) foram submetidos à cirurgia de artrodese do punho com uso de fixação interna rígida por meio de placa e parafusos. Vinte e nove pacientes eram homens e vinte, mulheres, com idade variando de 18 a 70 anos (média: 42,06 anos). Dos 51 punhos operados, 28 eram direitos e 23 eram esquerdos, sendo que em 26 casos o lado operado era o dominante.

As principais indicações para a artrodese do punho foram a incapacidade funcional, presente em 46 pacientes (93,87%), e a dor aos movimentos, presente em 36 pacientes (73,46%), sendo que 30 pacientes (61,22%) apresentavam também dor em repouso. No concernente ao tipo, predominaram os casos de patologia carpal total, incluindo os colapsos carpais por fratura do escafóide(7), as degenerações rádio-carpais por fratura da extremidade distal do rádio (5), artropatias sistêmicas(5) e disjunção escáfo-lunar (3), totalizando 20 casos. Seguiram-se os casos de patologia carpal restrita, preenchidos exclusivamente por casos de doença de Kienböck, que somaram 17. Depois, vieram as patologias extra-carpais, no total de 12 casos (Tabela 1).

 

 

Técnica Operatória

Sob anestesia regional do plexo braquial (59%), geral inalatória (29%) ou combinada (12%), o punho afetado era abordado através de incisão longitudinal dorsal, com abertura do retináculo extensor, entre o 3º e 4º túneis. A capsula articular era igualmente aberta no sentido longitudinal e rebatida lateral e medialmente, e o tubérculo de Lister era ressecado. A cartilagem das superfícies articulares entre o rádio, escafóide, semilunar e capitato eram removidas cuidadosamente, com osteotómos delicados e curetas, evitando-se a ressecção excessiva do osso esponjoso subcondral.

A fixação interna rígida foi realizada em 47 casos (92%) com o uso de uma placa de compressão dinâmica (DCP) de 3,5 mm, segundo a técnica recomendada pela AO(8,15). Alternativamente, foi empregada uma placa semitubular de 3,5mm, em quatro casos (8%). A placa era fixada primeiro no rádio e depois no segundo metacárpico (sete casos) ou no terceiro (44 casos). Enxerto ósseo homólogo foi empregado em 26 casos (51%), tendo sido proveniente da crista ilíaca anterior (12), cabeça da ulna ressecada (8) ou extremidade distal do rádio (6). A cabeça da ulna foi ressecada em oito casos, devido a alterações degenerativas associadas da articulação rádio-ulnal distal, como é relatado na literatura(6); alternativamente, foi realizada a operação de Sauvé-Kapandji em outros dois casos, de imediato em um com alterações degenerativas difusas do punho, e tardia no outro, com síndrome de impacto ulno-carpal desenvolvido após a realização da artrodese do punho(14).

Seguimento pós-operatório

Tala gessada foi empregada até a retirada dos pontos, ao redor do décimo dia, quando se iniciava o tratamento fisioterápico com mobilização dos dedos e cotovelo, sendo descontinuado o uso de imobilização externa após este periodo. Controles radiológicos eram feitos mensalmente até a evidência da consolidação óssea. A retirada do material de síntese foi realizada de rotina em 11 casos ( média: 11,72 meses) e condicionada à presença de dor crônica pós-operatória em 5 casos, variando de 7 a 50 meses após a artrodese ( média:33,82 meses), o que totaliza 16 casos de retirada da placa e parafusos (31,37%). O tempo de seguimento médio dos pacientes foi de 73 meses, variando de 6 a 201 meses.

Avaliação Subjetiva

Os pacientes foram solicitados fazer uma avaliação subjetiva da dor que tinham no período pré-operatório, graduando-a segundo um sistema de escores de 1 a 4 (1- sem dor; 2- dor leve e ocasional; 3- dor moderada; 4- dor severa), e comparando-a com a dor eventual no período pós-operatório. Foram também indagados quanto à satisfação, utilizando um sistema de escores de 1 a 3 (1- satisfação completa; 2- satisfação parcial; 3- insatisfeito) e quanto ao retorno ou não às atividades profissionais.

Avaliação Objetiva

Foram examinadas as radiografias pré-operatórias do punho nas vistas ântero-posterior e perfil de todos os pacientes, observando-se os seguintes parâmetros: relação rádio-cárpica, relação rádio-ulnar, colapso carpal, diminuição do espaço articular, erosão da superfície articular e presença de osteófitos. Nas radiografias pós-operatórias, foram avaliados a posição de fixação do punho e o tempo de consolidação.

A avaliação funcional incluiu o teste de força de preensão global dos dedos e das três pinças digitais (polpa-polpa, lateral e três pontos), a goniometria e os testes funcionais de Jebsen e de Buck-Gramcko, este último específico para avaliação da artrodese. Os testes de força muscular foram efetuados utilizando-se um dinamômetro para preensão manual* e um pinchmeter para as pinças**, com três aferições alternadas, tomando o membro contralateral como referência, para comparação. Na goniometria, foram avaliados comparativamente a flexo-extensão, o desvio radio-ulnar e a prono-supinação.

O teste de Jebsen envolve uma série de simulações de tarefas cotidianas, como escrever, alimentar-se e pegar objetos, tais como cartões, objetos pequenos, leves e pesados.. O escore percentual é obtido à partir de valores padronizados em estudos-controle efetuados pelo próprio autor. O teste de Buck-Gramcko faz uma avaliação objetiva da artrodese, conforme visto na (Tabela 2).

 

 

RESULTADOS

Dos 49 pacientes submetidos à artrodese do punho, 32 compareceram para entrevista e foram submetidos à análise funcional pós-operatória (Tabela 3). Para os 17 pacientes que não compareceram, o resultado da artrodese foi avaliado através da análise dos prontuários e radiografias.

 

 

Avaliação Subjetiva

Houve melhora generalizada da dor, quer quanto à intensidade ou ao padrão, mas dos 20 casos com dor intensa ou moderada (62,5%) no pré-operatório, seis (27,27%) mantiveram praticamente o mesmo padrão e o mesmo nível no pós-operatório, segundo informação subjetiva. Por outro lado, o número de pacientes sem dor ou com dor leve passou de 12 (37,5%) para 26 (81,2%).

Satisfação completa ou parcial foi obtida em 31 pacientes (96,8%). O motivo da insatisfação no único paciente que assim se declarou foi a dor ocasionada pela soltura da placa, para o que foi indicado refazer a artrodese.

Pacientes trabalhadores braçais, como cortadores de cana, pedreiros ou encanadores não conseguiram retornar às atividades profissionais prévias, principalmente devido à perda de força de preensão manual e à dor aos esforços. Entretanto, a dor surgia caracteristicamente nas atividades que exigiam movimentos de prono-supinação, praticamente não se manifestando aos esforços axiais. Já os pacientes com atividades leves voltaram todos ao trabalho sem restrições (65,62% do total).

Avaliação Objetiva

A observação das radiografias pré-operatórias dos 49 pacientes (51 punhos) evidenciou a presença de artrose intracarpal, principalmente entre o escafóide, o semilunar e o capitato, em 29 casos (59,18%). Colapso carpal foi pesquisado nos punhos acometidos por doença de Kienböck (Figuras 2 e 3) ou pseudo-artrose do escafóide, utilizando-se o método da altura carpal de MacMurtry(4), tendo sido encontrados em 14 casos dos 24 punhos com aquelas patologias (58,33%). A degeneração da articulação radio-ulnar distal ou presença da variante "ulna minus" foram encontradas em 3 casos. Foram também notadas a diminuição do espaço articular rádio-cárpico em 29 casos (59,18%) e a presença de osteofitos em 25 casos (51,02%).

 

 

 

 

 

 

A análise radiográfica mostrou que a posição de fixação da artrodese ficou, em média, em 14,2º de extensão (variação: 0º a 32º) e 8,7º de desvio ulnar (variação: 0º a 22º) (Figura 3). O de tempo consolidação foi, em média, de 8,16 semanas, variando de 6 a 16 semanas.

A força de preensão manual foi, em média, de 61,21% do lado contralateral normal, variando de 7,2 a 100%, sendo que os menores valores foram observados em patologias extracarpais, principalmente as neuromusculares (média: 52.27%). A força das pinças foi discretamente maior que a de preensão, tendo sido, em média de 64,11% para a pinça lateral, 71,66% para a polpa-polpa e 71,40% para a de três pontos, em relação ao lado contralateral.

Na goniometria, foi observado um déficit na prono-supinação dos punhos acometidos, com média de 75,58º de pronação e 64,77º de supinação, o que entretanto não configurou limitação funcional para as atividades diárias.

À avaliação funcional pelo método de Jebsen, observou-se que a função dos punhos artrodesados era em média de 50,73% do percentil-padrão determinado por aquele autor, ao passo que nos punhos normais era de 70,75%, representando uma função relativa média de 71,70% nos punhos operados. A avaliação individual das tarefas podem ser vistas na (Figura 1).

No teste de Buck-Gramcko, a pontuação média final foi de 6,79, que eqüivale a um resultado satisfatório. A avaliação em separado, por tipo de patologia, mostrou que as patologias extra-carpais, carpais restritas e carpais totais atingiram pontuação de 5,12 (satisfatório), 7,33 (bom) e 8,00 (bom), respectivamente.

Complicações

Cinco pacientes apresentaram infecção superficial da ferida cirúrgica e foram tratados com antibioticoterapia, evoluindo com cura sem a necessidade de desbridamento cirúrgico. Um paciente apresentou síndrome do túnel do carpo após a artrodese, que foi resolvida com a liberação do retináculo flexor do punho. Três pacientes necessitaram revisão da artrodese, respectivamente por soltura do material de síntese, fratura da placa e pseudartrose. Cinco pacientes evoluiram com dor crônica pós-operatória, sendo necessária a retirada da placa e parafusos.

 

DISCUSSÃO

A perda de mobilidade do punho decorrente da artrodese faz com que alguns cirurgiões considerem este procedimento como o último recurso para o tratamento de uma série de patologias intrarticulares e extrarticulares. Porém, a incapacidade produzida pela artrodese do punho pode ser compensada ou minorada, desde que o paciente tenha o ombro, cotovelo, antebraço e a mão normais(3,9).

A avaliação subjetiva dos casos aqui estudados revelou que a artrodese do punho foi eficaz para diminuir a intensidade da dor e mudar o seu padrão. Todavia, em 6 casos (18,75%) houve persistência da dor nas atividades diárias, fato que foi referido por outros autores(22), que observaram recorrência da dor em 5,6% dos seus casos, e por(12,13) , com 11% de recorrência da dor. Apesar disso, a taxa de satisfação dos pacientes com o procedimento é alta, tendo atingido 96,8% nos nossos pacientes, que a relacionaram à melhora da dor, à estabilidade do punho e ao posicionamento adequado da mão. Por outro lado, a despeito da alta taxa de satisfação, apenas 65,2% dos pacientes retornaram às atividades profissionais prévias, mesmo assim àquelas consideradas leves. Os pacientes que exerciam atividades pesadas não retornaram ao trabalho, prejudicados principalmente pela dor aos esforços de pronação e supinação.

A posição do punho artrodesado foi de extensão (média: 14,2º) e desvio ulnar (média: 8,7º), dentro da faixa de adequação para a maior parte das atividades profissionais e que proporciona maior força de preensão, segundo estudos biomecânicos(11,13,16,20). Nos casos de artrodese bilateral, um dos punhos foi fixado em extensão e o outro em posição neutra, que facilita algumas atividades, como a higiene íntima, por exemplo.

A taxa de consolidação foi de 98% e o único caso que evoluiu com pseudartrose foi re-operado, obtendo-se a consolidação. O tempo médio de consolidação da artrodese foi de 8,16 semanas, período situado dentro do que é relatado na literatura(2,17). Vale lembrar que a avaliação exata do tempo de consolidação é muito difícil na artrodese do punho, porque a própria constituição dos ossos envolvidos, predominantemente esponjosos, e a presença da placa constituem-se em obstáculos à perfeita visualização da área operada. Também, não houve diferença significativa entre a fixação rígida, com uma placa DCP, e outra mais elástica, com uma placa semitubular, o que se contrapõe à observação anterior, de que o tempo de consolidação foi ligeiramente mais longo com esta última(2).

A goniometria revelou que não houve comprometimento importante do cotovelo e do ombro, decorrente de procedimento cirúrgico. Apenas nos pacientes com patologias extra carpal, como as neuromusculares, observou-se incapacidade significativa para a prono-supinação, numa deficiência inerente à própria patologia.

A força de preensão da mão estava diminuída em quase todos os pacientes, com a média de 61,21% da força da mão contralateral normal, mas com uma variação muito ampla, visto que estava normal (100%) em pelo menos um paciente, ao passo que foi quase nula (7,2%) em outro, acometido de patologia extracarpal neuromuscular, que foi o contingente de pacientes com o pior desempenho funcional. O teste de Jebsen(10) mostrou que o desempenho funcional global foi de 71,70% do lado contralateral, enquanto que o teste de Buck-Gramcko(4) atingiu a média de 6,79 pontos, novamente com o pior desempenho para as patologias extracarpais. Obviamente, a deficiência nesses casos era causada pela patologia e não pela artrodese. Já no quesito da satisfação pessoal, todos foram unânimes em afirmar que houve melhora funcional ou, no mínimo, não houve piora.

A taxa de complicações foi elevada nesta série de casos. Assim, cinco apresentaram infecção superficial, que, todavia, cedeu com o tratamento específico. Um provável fator predisponente da infecção é a superficialidade do procedimento e da placa, que aloja-se praticamente no espaço subcutâneo. Outro provável fator é a cirurgia realizada por residentes em treinamento, o que alonga o ato operatório e aumenta a manipulação tecidual, eventos que caracterizam o início da curva de aprendizado. Com o ganho de experiência, esses fatores tendem a diminuir sua importância.

A revisão cirúrgica foi necessária em três casos que apresentaram alguma complicação para o lado da fixação, evoluindo para a não consolidação. Nesses casos, detectou-se sempre um erro técnico, que se enquadra também no problema do aprendizado do médico residente, ainda pouco afeito à operação e às particularidades da fixação transarticular, principalmente no concernente ao preparo adequado das superfícies articulares a serem artrodesadas. Nesse caso, igualmente, a incidência dessa complicação deve diminuir com o ganho de experiência do médico.

A síndrome do túnel do carpo ocorreu num caso, provavelmente pela brusca mudança de posição do punho, de parcialmente fletido para a extensão de 20º. Esta já é uma complicação inesperada e imprevisível, visto ter sido observada em apenas um caso, que, todavia, evoluiu bem com a liberação cirúrgica do nervo mediano.

Cinco pacientes solicitaram a remoção da placa de osteossíntese. Esta é, de fato, motivo de queixas freqüentes dos pacientes, quer pelo aspecto estético, visto que a placa é visível sob a pele, quer pelo problema da dor ocasionada por traumatismos banais sobre ela. A provável solução desse problema é a placa especificamente desenhada para artrodese do punho, recentemente introduzida no mercado brasileiro pela AO.

 

CONCLUSÕES

Apesar da taxa relativamente alta de complicações, devidas provavelmente à inexperiência de alguns dos cirurgiões, a conclusão tirada da análise dos casos aqui estudados é que a artrodese do punho com fixação interna rígida é um procedimento eficiente, de fácil execução, com resultados funcionais encorajadores, trazendo satisfação aos pacientes, mas que tem indicações muito precisas, não devendo ser indicada antes que outras possibilidades terapêuticas sejam aventadas.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Abbot, L. C., Saunders, J. B. deC. & Bost, F. C.: Arthrodesis of the wrist with the use of grafts of cancellous bone. J. Bone Joint Surg. 24: 883-898, 1942.

2. Barbieri, C. H., La Banca Jr., J. & Sakashita, A. F.: Artrodese de punho com fixação interna rígida. Rev. Bras. Ortop. 22(6): 155-162, 1987.

3. Barbieri, C. H., Mazer, N., Kfuri Jr., M., Nishimura, M. T. & Elui, V. M. C.: Artrodese do punho com fixação interna rígida: avaliação funcional. Rev. Bras. Ortop. 29(6):411-415, 1994.

4. Buck-Gramcko, D. & Lohmann, H.: Compression arthrodesis of the wrist; in Tubiana, R. (ed.). The Hand (V. 2), Philadelphia, W. B. Saunders, 1981, p.723.

5. Campbell, C. J., Keokarn, T.: Total and subtotal arthrodesis of the wrist. J. Bone Joint Surg. 46A: 1520-1533, 1964.

6. Craigen, M. A. C. & Stankley, J. K.: Distal ulnar instability following wrist arthrodesis in men. J. Hand Surg. 20B: 155-158, 1995.

7. Field, J., Herbert, T. J. & Prosser, R.: Total wrist fusion. J. Hand Surg. 21B: 429-433, 1996.

8. Heim, U. & Pfeiffer, K. M.: Small fragment set manual. Technique recommended by the ASIF group (2nd ed.). Berlin, Heidelberg, New York, Springer-Verlag, 1982, p.143.

9. Hoppenfeld, S.: Physical examination of the spine and extremities. New York, Appleton-Century-Crofts, 1970, p.88-89.

10. Jebsen, R. H., Taylor, N., Trischmann, R. B., Trotter, M. J. & Howard, L. A.: An objective and standardized test of hand function. Arch. Phys. Med. Rehab. 50: 311-319, 1969.

11. Kraft, G. H. & Detels, P. L.: Position of function of the hand. Arch. Phys. Med. Rehab. 53: 272-275, 1972.

12. Larsson, S. E.: Compression arthrodesis of the wrist: a consecutive series of 23 cases. Clin. Orthop. 99: 146-153, 1974.

13. Leighton, R. K. & Petrie, D.: Arthrodesis of the wrist. Can. J. Surg. 30: 115-116, 1987.

14. Mazzer N., Barbieri C. H., Martins M. M. P., Souza A. G.: Tratamento dos desarranjos da articulação radio-ulnal distal pela técnica de Sauvé-Kapandji. Resultados preliminaries. Acta Ortop. Bras. 9(1): 12-20, 2001.
        [ Lilacs ]

15. Müller, M., Allgöwer, M., Schneider, R. & Willenegger, H.: Manual of internal fixation (3rd ed.), Berlin, Springer-Verlag, 1991, p.232.

16. Pryce, J. C.: The wrist position between neutral and ulnar deviation that facilites the maximum power grip strength.. J. Biomech. 13: 505-511, 1980.

17. Sagerman, S. D. & Palmer, A. K.: Wrist arthrodesis using dynamic compression plate. J. Hand Surg. 21B: 437-441, 1996.

18. Taleisnik, J.: Subtotal arthrodesis of the wrist joint. Clin. Orthop. 187: 81-88, 1984.

19. Van Gemert, J. G. W. A.: Arthrodesis of the wrist. A clinical, radiographic and ergonomic study of 66 cases. Acta Orthop. Scand., Suppl. 210, V. 55, 1984.

20. Volz, R. G., Lieb, M. & Benjamin, J.: Biomechanics of the wrist. Clin. Orthop. 149: 112-117, 1980.

21. Weiss, A-P. C. & Hastings, H.: Wrist arthrodesis for traumatic conditions: a study of plate and local bone graft application. J. Hand Surg. 20A: 50-56, 1995.

22. Zachary, S. V. & Stern, P. J.: Complications following AO-ASIF wrist arthrodesis. J Hand Surg, 20A: 339-344, 1995.

 

 

Endereço para correspondência
Serviço de Cirurgia da Mão e do Membro Superior e Microcirurgia
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP
Campus Universitário
14048-900 Ribeirão Preto SP BRASIL

Trabalho recebido em 06/04/2000. Aprovado em 27/11/2001

 

 

*Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia da Mão e do Membro Superior e Microcirurgia, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

 

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-78522002000100003&script=sci_arttext&tlng=pt


IMPORTANTE

  •  Procure o seu médico para diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios. 
  • As informações disponíveis no site da Dra. Shirley de Campos possuem apenas caráter educativo.
Publicado por: Dra. Shirley de Campos
versão para impressão

Desenvolvido por: Idelco Ltda.
© Copyright 2003 Dra. Shirley de Campos