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Ortopedia/Fisioterapia/Coluna/T.O.

Conheça mais: Artroscopia do punho

27/04/2006

Sociedade Brasileira de Ortopedia- Agosto 1994


RAMES MATTAR JR., RONALDO J. AZZE, LUIZ K. KIMURA, EMYGDIO J.L. DE PAULA, SÉRGIO Y. OKANE, REGINA STARCK, ANTONIO C. CANEDO



INTRODUÇÃO

A artroscopia tem provado ser procedimento importante no diagnóstico e na terapêutica de patologias de grandes articulações, como joelho e ombro(6,22). A artroscopia do punho é difícil de ser realizada por razões anatômicas(8,19,20), pois o punho é um complexo multiarticular de pequenas articulações côncavas e convexas(18), que necessita de uma força de tração para ser aberto e exposto ao instrumental artroscópico(2). Além disso, existiram dificuldades técnicas que obrigaram à miniaturização do equipamento artroscópico para permitir sua penetração no espaço radiocárpico e mediocárpico(17). Os avanços tecnológicos nos artroscópios e o melhor conhecimento da patologia traumática do punho, principalmente em relação às lesões ligamentares, têm tornado a artroscopia do punho uma importante arma de investigação diagnóstica e terapêutica para os profissionais interessados na área. É possível visualizar e palpar os ligamentos do punho, a cartilagem articular, a fibrocartilagem triangular e avaliar a estabilidade dos ossos do carpo com o auxílio de um explorador (probe). Através da artroscopia, pequenas lesões, que poderiam passar despercebidas, podem ser diagnosticadas e tratadas. Tais achados poderão explicar alguns sintomas localizados no punho de etiologia incerta(7).

Temos realizado artroscopias em punhos desde 1988 e podemos relatar que o procedimento não é simples. Há necessidade de um período de aprendizado para desenvolver a habilidade cirúrgica e para interpretar as imagens com segurança(1,11,17).

O diagnóstico obtido pela artroscopia deve ser relacionado com os dados clínicos e os exames subsidiários freqüentemente realizados nas patologias do punho (radiografias, artrografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética). Procedendo dessa forma, atualmente, poucos pacientes permanecem sem diagnóstico etiológico de processos dolorosos e/ou incapacitantes do punho(5).

Do ponto de vista terapêutico, também temos observado aumento na utilização de cirurgias artroscópicas(17). Este método permite: visualização direta de boa parte da cartilagem articular dos ossos do punho e de seus ligamentos(3); excisão de corpos estranhos ou livres; excisão de osteófitos, segmentos ósseos (estilóide radial ou porção da ulna) ou fragmentos instáveis de fibrocartilagem(5); tratar lesões condrais por desbridamento (shaver) (5,21); diagnosticar e tratar lesões ligamentares, como nas lesões do complexo da fibrocartilagem triangular (11-14); visualizar a redução e auxiliar na fixação de fraturas intra-articulares do punho(l7).

Ainda hoje existem controvérsias quanto à indicação da artroscopia do punho, mas o que temos observado é a utilização com freqüência cada vez maior e a ampliação de seus horizontes. Podemos dividir as indicações em grupos de pacientes:

1) Pacientes com sintomas de dor, fraqueza, instabilidade, edema e/ou rigidez, nos quais, apesar do exame físico e exames subsidiários, não foi possível esclarecer o diagnóstico etiológico. Este grupo, que era numeroso em passado recente, vem diminuindo progressivamente graças ao melhor conhecimento da patologia do punho e dos meios diagnósticos subsidiários(15);

2) Pacientes com diagnóstico etiológico estabelecido, nos quais a visualização da articulação poderá auxiliar no tratamento e permitir melhora no prognóstico. Podemos citar como exemplos as fraturas do punho (redução dos fragmento), moléstia de Kienböck (situação da cartilagem articular), patologia reumatóide (grau de sinovite e comprometimento articular), etc.(9,10,23) ;

3) Pacientes nos quais e possível realizar cirurgias artroscópicas terapêuticas. As técnicas artroscópicas ainda estão em desenvolvimento no punho, mas já temos realizado tratamento de lesões cartilaginosas e lesões da fibrocartilagem triangular(16).

MATERIAL E MÉTODOS
Nossa experiência consta de 37 artroscopias de punho realizadas em 36 pacientes. Todos os pacientes apresentavam sintomatologia dolorosa no punho associada ou não à instabilidade, edema e/ou limitação da movimentação articular. O que pudemos observar e que, no início, a maioria das indicações de artroscopia de punho incluía pacientes com quadros dolorosos por mais de quatro meses, sem diagnóstico definido e sem obter melhora com tratamento conservator. Atualmente, esta situação tem-se modificado não apenas pela melhora no diagnóstico, mas também pela ampliação nas indicações.

A idade dos pacientes variou de 17 a 47 anos, com média de 34 anos. Foram operados 21 pacientes do sexo feminino e 16 do masculino. A maioria deles foi submetida a exames subsidiários, incluindo radiografias, tomografias computadorizadas, ressonâncias nucleares magnéticas e cintilografias ósseas, para elucidação diagnóstica.

Os equipamentos especiais utilizados por nós nas artroscopias do punho incluem: 1) ótica de 2,5mm com ângulo de 30 graus; 2) dedeiras (aparelho de Weiberg) para tração através dos dedos; 3) roldana desenhada e confeccionada no IOT, para tração em mesa de mão convencional; 4) explorador delicado de 1,5mm (microprobe); 5) pinças tipos basket e grasp delicadas de 2,5-2,7mm; 6) microshaver de 2,7mm (fig. 1).

O peso utilizado para promover tração ao nível da articulação do punho variou de 3 a 5kg, conforme a constituição física do paciente.

O procedimento é realizado com anestesia regional ou geral, paciente em posição supina, com o membro superior apoiado em mesa de mão convencional, onde é adaptada uma roldana desenhada especialmente para permitir a tração através de dedeiras colocadas nos dedos. A tração poderá ser exercida tanto no lado radial (dedos indicador e médio) quanto no ulnal (mínimo e anular), conforme a patologia e a tática cirúrgica.

As vias de acesso ou portais localizam-se entre os compartimentos dorsais, ao nível do retináculo dos extensores (fig. 2). Os acessos utilizados por nós são basicamente: 1) portal 3/4 – entre o terceiro e o quarto compartimento dorsal (extensor longo do polegar/extensor comum dos dedos); 2) portal 4/5 – entre o quarto e o quinto compartimento dorsal (extensor comum dos dedos/extensor próprio do dedo mínimo); 3) portal 6R - radial ao extensor ulnal do carpo (extensor próprio do dedo mínimo/extensor ulnal do carpo); 4) portal 6U - ulnal ao extensor ulnal do carpo; 5) portal da articulação mediocárpica.

Os portais 3-4, 4-5 e 6R são empregados para acesso da ótica e dos instrumentos; na maioria das vezes, utilizamos o portal 6U para o fluxo de drenagem (outflow). O fluxo de entrada (inflow) é normalmente realizado pela camisa/ótica. A escolha do portal está relacionada com a patologia a ser pesquisada ou tratada. De forma geral, as lesões do rádio, articulação radiocárpica, escafóide, semilunar e articulação escafossemilunar são melhor visualizados pelo portal 3-4 e explorados por instrumentos pelo portal 4-5. As lesões do complexo ulnocarpal, piramidal e articulação semilunar-pi-ramidal são melhor tratadas pelos portais 4-5 e 6R (figs. 3 e 4).

Foram diagnosticados e/ou tratados: 23 pacientes portadores de lesão ou desinserção da fibrocartilagem triangular; 18 lesões condrais; quatro retiradas de corpos livres intraarticulares; uma pseudartrose da apófise estilóide da ulna; duas fraturas da extremidade distal do rádio; 21 sinovites localizadas ou difusas; três aspectos normais (nihil).

É freqüente a associação de lesões, como lesão da fibrocartilagem triangular, sinovite localizada e lesão condral no semilunar ou piramidal.

Os procedimentos terapêuticos foram: 1) curetagem das lesões cartilaginosas; 2) desbridamento de fragmentos centrais instáveis da fibrocartilagem triangular; 3) retirada de corpos livres intra-articulares; 4) retirada de fragmentos osteocondrais; 5) reinserção da fibrocartilagem articular (com artrotomia); 6) sinovectomias; 7) biópsia.

RESULTADOS
Os pacientes submetidos à artroscopia do punho para auxílio no diagnóstico ou na terapêutica não foram avaliados nesta publicação. Devemos ressaltar que o procedimento artroscópico foi de grande auxílio em diversas situações, comprovando lesões ligamentares (figs. 3 e 4), diagnosticando sinovites do punho, avaliando fraturas intra-articulares, etc.

Os pacientes submetidos a tratamento de lesões da fibrocartilagem triangular evoluíram com melhora da sintomatologia dolorosa. Cerca de 20% dos pacientes permanecem com alguma sintomatologia dolorosa, referida principalmente aos esforços. Apesar do seguimento ser ainda pequeno (63 meses a dois meses, com média de 26 meses), acreditamos que a melhor abordagem para avaliação e tratamento das lesões do complexo ulnocarpal é por via artroscópica.

As lesões condrais foram tratadas por curetagem e desbridamento. A maioria dos pacientes evoluiu com persistência dos sintomas dolorosos, porém a maioria (77% - 14 pacientes) refere melhora da intensidade e freqüência destes sintomas (fig. 9).

Os pacientes submetidos à retirada de corpos livres evoluíram com melhora da sintomatologia. Um paciente portador de uma seqüela de fratura da extremidade distal do rádio persistiu com limitação da movimentação do punho e dor aos esforços.

As sinovites foram tratadas através da ressecção com pinças e com o microshaver. Muitas sinovites eram relacionadas a lesões de outras estruturas. Os pacientes submetidos exclusivamente a sinovectomias referiram melhora da sintomatologia, sendo que apenas dois pacientes persistiram com sintomas. Outros pacientes, que inicialmente apresentava-se assintomático após a cirurgia artroscópica e sinovectomia, desenvolveu, de forma insidiosa a prograssiva, recidiva do quadro de dor. De oito biópsias realizadas, apenas em um paciente o exame anatomopatológico diagnosticou artrite reumatóide.

Os pacientes nos quais não se encontratam alterações na artroscopia, estranhamente, evoluíram com melhora dos sintomas de dor e disfunção no punho.

Não tivemos nenhuma complicação com os procedimentos cirúrgicos adotados nesta casuística.

DISCUSSÃO
A artroscopia do punho vem sendo aplicada graças aos sucessos obtidos com esta técnica em outras articulações. Ao analisarmos este momento, podemos dizer que o potencial alcançado pela artroscopia de punho é menor do que o conseguido no joelho e no ombro. Porém, o futuro da aplicação da artroscopia neste complexo articular ainda pode ser considerado um campo enorme e aberto(17,24). Novos materiais deverão ser desenvolvidos para aplicação de cirurgias artroscópicas no tratamento de várias patologias no punho. Associação de procedimentos artroscópicos com utilização de parafusos canulados; uso de materiais flexíveis na exploração e tratamento de lesões de difícil acesso; uso de agrafes para tratamento de lesões ligamentares e outras são técnicas que estão em desenvolvimento e que deverão se tomar realidade e rotina em pouco tempo.

As razões da maior lentidão nos avanços da cirurgia artroscópica do punho, principalmente em nosso país, podem estar relacionadas com problemas econômicos, com o pequeno número de profissionais que se interessam e realizam este procedimento e com a própria dificuldade técnica da cirurgia (1,11). O punho é um complexo articular com várias estruturas radiotransparentes que podem ser sede de lesões e patologias que causam grande número de sintomas. O desenvolvimento de materiais delicados permitiu que a exploração artroscópica do punho pudesse ser realizada a partir de 1986. Temos realizado artroscopias de punho desde 1988 e, com o instrumental que dispomos, os resultados obtidos são extremamente animadores. A morbidade deste procedimento é muito pequena e, nesta casuística, não tivemos nenhuma complicação. A grande maioria dos pacientes evoluiu com melhora dos sintomas e retomo às atividades normais. Temos realizado artroscopias de punho em mesa de mão, permitindo que cirurgião e auxiliar apóiem seus membros superiores. Para tanto, desenvolvemos uma roldana que, presa à mesa de mão, permite a tração com o ombro em abdução de 90 graus, cotovelo e punho em extensão.

As maiores aplicações terapêuticas deste procedimento, no momento, são as lesões articulares pós-trauma(4,14,15): lesões do complexo ulnocarpal (fibrocartilagem triangular), lesões de cartilagem articular e lesões ligamentares. Apesar da pouca experiência, achamos que a artroscopia do punho será de grande valor nos pacientes vítimas de fraturas intraarticulares da extremidade distal dos ossos do antebraço e dos ossos do carpo.

A artroscopia do punho é uma técnica que já vem auxiliando o cirurgião de mão na compreensão e no tratamento de diversas patologias do punho. Temos convicção de que novos avanços e novos materiais serão desenvolvidos, ampliando sua utilização em futuro próximo. É preciso incentivar profissionais e serviços a realizarem esta técnica, diversificando experiências e consolidando definitivamente o procedimento.

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