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diagnóstico e laboratório

Diagnóstico Laboratorial da poliomielite

31/05/2006

 

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Exames Específicos

Isolamento do Vírus: é feito a partir de amostras de fezes do caso ou de seus contatos. A coleta de amostras fecais com isolamento de vírus selvagem permite a confirmação diagnóstica. O método de hibridização molecular (DOT BLOT), que utiliza sondas sintéticas de DNA, permite reconhecer todos os enterovírus humanos ou apenas seqüências tipo específicas dos poliovírus, sejam de origem vacinal ou selvagem. Em 1991, foi introduzido, no Brasil o método de "Polymerase Chain Reaction (PCR)", que permite a amplificação da seqüência alvo do genoma viral em pelo menos cem mil vezes, em poucas horas, aumentando, consideravelmente, a sensibilidade do diagnóstico viral. Os poliovírus, selvagem e vacinal, também podem ser isolados a partir de amostras de água de esgoto e as mesmas técnicas descritas acima podem ser utilizadas para a identificação do enterovírus detectado.

Sorologia: no Brasil, a sorologia deixou de ser utilizada, como apoio para o diagnóstico de poliomielite, a partir de maio de 1990. Essa decisão foi tomada devido à grande quantidade de vacina oral contra a poliomielite (VOP) administrada no país, que levou a maioria da população a apresentar altos títulos de anticorpos para os três tipos de poliovírus, mesmo na fase aguda da doença, dificultando a interpretação dos resultados.


Exames Inespecíficos

Líquor: o exame de líquor permite o diagnóstico diferencial com a Síndrome de Guillain-Barré e com as meningites que evoluem com deficiência motora. Na poliomielite, observa-se um discreto aumento do número de células, podendo haver um discreto aumento de proteínas. Na Síndrome de Guillain-Barré observa-se uma dissociação proteíno-citológica (aumento acentuado de proteínas) e nas meningites, um aumento do número de células, com alterações bioquímicas.

Eletromiografia: os achados e o padrão eletromiográfico da poliomielite são comuns a um grupo de doenças, que afetam o neurônio motor inferior. No entanto, este exame pode contribuir para descartar a hipótese diagnóstica de poliomielite.

Anátomopatologia: o exame anátomo patológico do sistema nervoso não permite o diagnóstico de certeza, pois não há alterações patognomônicas. Entretanto, dada à predileção do parasitismo do poliovírus pelas células motoras do corno anterior da medula e de alguns núcleos motores dos nervos cranianos, as alterações histopatológicas podem ser extremamente sugestivas e permitem fechar o diagnóstico diante de um quadro clínico suspeito. As alterações consistem em atividade inflamatória, peri-vasculite linfocitária, nódulos ou atividade microglial difusa e figuras de neuronofagia (neurônios sendo fagocitados por células da microglia). É preciso lembrar que estas alterações são comuns a quaisquer encefalomielites virais, mas como citado anteriormente, no caso da poliomielite predominam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco cerebral.


Coleta, Conservação e Transporte de Amostras de Fezes

Coleta de Amostras de Fezes dos Casos

Devem ser coletadas duas amostras de fezes até quatorze dias após o início da deficiência motora, com intervalo mínimo de 24 horas entre elas.

As amostras de fezes constituem o material mais adequado para o isolamento do poliovírus. Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovírus durante semanas, os melhores resultados de isolamento são alcançados com amostras fecais coletadas na fase aguda da doença. A eliminação de poliovírus pelas fezes não é sempre contínua, por isso a coleta da 2ª amostra deve ser realizada, pelo menos, 24 horas após a 1ª amostra, este cuidado aumenta a probabilidade de isolamento do poliovírus selvagem.

Todo caso conhecido tardiamente deverá ter duas amostras de fezes coletadas até 60 dias após o início da deficiência motora.

O "swab" retal somente é recomendado naqueles casos de Paralisia Flácida Aguda (PFA) que foram a óbito antes da coleta adequada de fezes. Em crianças que apresentam obstipação intestinal, dificultando a coleta de amostras de fezes, pode-se utilizar supositório de glicerina.

Coleta de Amostras de Fezes de Contatos: não é mais necessário coletar amostra de fezes de contatos em todos os casos de PFA, devendo as mesma só serem coletadas nas seguintes situações:

- contato de casos que não tiveram coleta adequada de amostras de fezes;

- contato de casos com forte suspeita diagnóstica de poliomielite, independente de ter havido coleta de fezes ou do tempo transcorrido entre o início da deficiência motora e conhecimento do caso; e

- contato de casos cuja clínica não é compatível com poliomielite, porém há suspeitas de reintrodução da circulação do poliovírus selvagem.

Observar que os contatos não são necessariamente intradomiciliares, embora, quando presentes, devam ser priorizados para coleta de amostras de fezes e que os mesmos não devem ter recebido vacina contra poliomielite (VOP) nos últimos 30 dias.


Conservação e transporte de amostras de fezes

Colocar cada amostra em um recipiente limpo e seco (de preferência nos coletores distribuídos para esse fim), e vedar bem. A quantidade de fezes recomendada deve equivaler ao tamanho de dois dedos polegares de adulto.

Os recipientes contendo amostras fecais devem ser conservados em freezer a -20°C, até o momento do envio. Na impossibilidade da utilização de freezer colocar em geladeira comum (4 a 8°C) por até no máximo 3 dias, não devendo jamais ser colocada em congelador comum.

O transporte deve ser feito em caixa térmica com gelo. Os recipientes das amostras devem estar acondicionados em saco plástico bem vedado, para que, em caso de descongelamento, não haja risco de molhar o material.

A caixa térmica deve conter uma quantidade de gelo capaz de resistir ao tempo que vai demorar para chegar ao laboratório, e deve ser fechada por fora, com fita adesiva.

Deve ser enviado ao laboratório, acompanhando as amostras de fezes, o "Formulário para envio de amostras de fezes ao laboratório", devidamente preenchido.

Coleta, conservação e transporte de material de autópsia: além da possibilidade de isolamento do poliovírus em material de autópsia, podem ser identificadas alterações sugestivas de poliomielite através do exame anatomopatológico.

Coleta: devem ser coletadas, para exame, amostras de:

- Cérebro (bulbo, ponte, mesencéfalo e área motora do giro pré-central);

- Medula espinhal (corno anterior das regiões cervical, toráxica e lombar); e

- Intestino (Placas de Peyer).

Conservação: as amostras coletadas devem ser fracionadas e colocadas em frascos individuais, identificadas com o nome do caso, tipo de material e data de coleta, sendo conservadas de acordo com os exames a serem realizados.

Para Isolamento de Poliovírus: colocar em frasco contendo solução salina tamponada: fragmentos de cérebro, medula e intestino (placas de Peyer). Conservar de forma idêntica à utilizada para o material fecal.


Para Exame Anatomopatológico: o ideal para exame anatomopatológico é que se envie o encéfalo e medula já fixados por pelo menos 2 semanas em formol a 10%. Na impossibilidade de enviar todo o material, fragmentos representativos de córtex cerebral, gânglios de base, tálamo, cerebelo, tronco cerebral e, sobretudo medula espinhal, podem ser enviados, seja no formol, seja já incluídos em blocos de parafinas para preparação histológica. Em última análise, lâminas em branco ou já coradas pelo método HE (hematoxilina-eosina) podem ser enviadas.

Transporte: o material para isolamento de poliovírus deve ser acondicionado em caixa térmica, contendo gelo em quantidade suficiente para garantir sua adequada conservação, até a chegada ao laboratório.

  
Vigilância Epidemiológica

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Critérios para Inclusão de um Caso no Sistema de Vigilância Epidemiológica das PFA: deve ser investigado todo caso de deficiência motora flácida, de início súbito:

- em pessoas menores de 15 anos, independente da hipótese diagnóstica de poliomielite;

- em pessoas de qualquer idade, que apresentam hipótese diagnóstica de poliomielite.

Obs: os casos de paralisia ocular pura e paralisia facial periférica não devem ser investigados.

Investigação Epidemiológica: todo caso de Paralisia Flácida Aguda (PFA) deve ser investigado até 48 horas após seu conhecimento.


Roteiro de Investigação:

- caracterizar clinicamente o caso, para determinar sua inclusão no sistema de investigação;

- colher duas amostras de fezes do caso, a fim de confirmar o diagnóstico e identificar a reintrodução do poliovírus selvagem na região;

- obter informações detalhadas e uniformes para todos os casos, através do preenchimento da ficha de investigação epidemiológica de PFA, de modo a permitir a comparabilidade e análise dos dados;

- visitar imediatamente o domicílio para complementar dados da ficha de investigação (história vacinal, fonte de infecção etc.), buscar outros casos e, quando necessário, coletar as amostras de fezes de cinco contatos;

- orientar medidas de controle;

- realizar a revisita do caso para avaliação de seqüela, sessenta dias após o início da deficiência motora;

- classificar o caso, conforme os critérios estabelecidos;

- revisita: avaliar se há presença de seqüela após 60 dias do início da deficiência motora. Essa avaliação é importante para a classificação definitiva do caso.


Classificação Final dos Casos

Poliomielite Confirmada: devem ser classificados nessa categoria todos os casos de PFA em que houve isolamento de poliovírus selvagem na(s) amostra(s) de fezes do caso ou de um de seus comunicantes, independentemente de haver ou não seqüela após 60 dias do início da deficiência motora.

Poliomielite Associada à Vacina: casos de PFA em que há isolamento de vírus vacinal na(s) amostra(s) de fezes e presença de seqüela compatível com poliomielite, 60 dias após o início da deficiência motora. Para que um caso seja classificado como associado à vacina, as amostras de fezes não precisam ser oportunas (coleta nos primeiros quinze dias).

Não-Poliomielite: casos de PFA com amostras de fezes adequados (duas amostras coletadas até quatorze dias do início da deficiência motora, com intervalo mínimo de 24 horas), nas quais não houve isolamento de poliovírus. Qualquer paciente que apresente seqüela após 60 dias do início da deficiência motora, que evolua para óbito ou de forma ignorada, deve ter suas amostras de fezes originais reexaminadas em outro laboratório da rede. Se os resultados forem negativos para poliovírus, o caso deve ser descartado.

Polio-Compatível: casos de PFA que não tiveram coleta adequada de amostras de fezes e que apresentam seqüela aos 60 dias ou evoluíram para óbito ou de forma ignorada

http://www.coderp.com.br/ssaude/i16principal.asp?pagina=/SSAUDE/DOENCAS/I16doencas.htm


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Publicado por: Dra. Shirley de Campos
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