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Ortopedia/Fisioterapia/Coluna/T.O.

Uso do dreno de sucção após a reconstrução do ligamento cruzado anterior*

18/07/2006



LÚCIO HONÓRIO DE CARVALHO JÚNIOR, MARCELO FERNANDES DENARO, THIAGO JACQUES GONÇALVES, HUGO MACHADO CASTELAR DE BRITO, MATHEUS JACQUES BRAGA GONÇALVES

 INTRODUÇÃO
O uso de drenos em cirurgias ortopédicas é assunto controverso, com perspectivas para descobertas e estabelecimento de novas condutas e rotinas(1).

O uso sistemático da drenagem pós-operatória é defendido por alguns autores(2-4) alegando vantagens teóricas da sua utilização, como menor edema pós-operatório, precocidade de mobilização, diminuição da dor pós-operatória, melhor cicatrização das partes moles e até diminuição do número de infecções.

Em procedimentos realizados por via artroscópica, a drenagem diminuiria os efeitos indesejáveis da hemartrose, como a toxicidade para os condrócitos e matriz cartilaginosa, a formação de aderências, sinovite e até diminuiria a distensão articular responsável em parte pela dor e pela dificuldade de ganho de movimentos no pós-operatório(5-6).

Contrariando as evidências teóricas, alguns estudos clínicos têm demonstrado resultados conflitantes relacionados às vantagens do uso rotineiro do dreno em cirurgias ortopédicas, demonstrando aumento na taxa de complicações, inclusive no número de infecções nos casos em que o dreno foi utilizado ( 4-5,7-18).

O uso do dreno em cirurgias de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) apresenta literatura escassa e poucos trabalhos avaliaram a necessidade do seu uso, bem como sua influência no pós-operatório(12,14-15).

O objetivo deste trabalho foi comparar a variação de parâmetros subjetivos e objetivos em pacientes submetidos à reconstrução do LCA com terço central do ligamento patelar em função da utilização ou não de drenagem pós-operatória.

MÉTODOS
Entre setembro de 2003 e agosto de 2004, no Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte, foram avaliados de forma prospectiva 87 pacientes submetidos à reconstrução artroscópica isolada do LCA. Foram excluídos das avaliações pacientes com intercôndilo estreitado em que foi necessária sua abertura, bem como os casos em que foi realizada sutura meniscal. Sessenta pacientes preencheram os critérios de inclusão e foram divididos de forma aleatória em dois grupos: um grupo no qual dreno de sucção a vácuo de 3,2mm de espessura foi instalado por contra-abertura, posicionado dentro da articulação (30 pacientes), e outro no qual o fechamento foi realizado da mesma forma sem a utilização do dreno (30 pacientes). O primeiro grupo (grupo 1) foi formado por 24 homens e seis mulheres com média de idade de 34,7 anos, variando entre 15 e 65 anos. O segundo grupo (grupo 2) foi formado por 23 homens e sete mulheres com média de idade de 29,4 anos, variando entre 16 e 54 anos.

Todos os casos foram operados por técnica cirúrgica idêntica, usando o terço central do ligamento patelar ipsilateral, fixado com dois parafusos de interferência metálicos (um deles por via artroscópica) por acesso único, por dois dos auto-res (LHCJ e TJG). O torniquete pneumático permaneceu insuflado durante todo o procedimento (com pressão de 350mm de mercúrio) e o tempo cirúrgico foi similar em ambos os grupos (tempo médio de 63 minutos).

Em todos os casos a anestesia utilizada foi o bloqueio epidural com anestésicos locais sem opióides. Não foi realizado bloqueio do nervo femoral.

A analgesia padrão utilizada no pós-operatório consistiu de antiinflamatórios (tenoxicam) e opióides (meperidina), de acordo com a demanda do paciente, utilizados pela via endovenosa.

Após a alta hospitalar, a medicação foi semelhante, contudo, modificada para apresentação oral (nimesulida de 12 em 12 horas e codeína de seis em seis horas), de acordo com a necessidade.

Todos os pacientes foram reabilitados de maneira semelhante. Na reavaliação com 48 horas de pós-operatório, após

o controle radiográfico, foram orientados a iniciar apoio com carga total no membro operado com muletas axilares para equilíbrio (nenhum brace ou joelheira foi utilizado). Na mesma oportunidade foram instruídos a iniciar exercícios de fle-xo-extensão autopassivos, mobilização de patela com o joelho em extensão, exercícios isométricos para o quadríceps e crioterapia local por no mínimo três vezes ao dia.

No grupo 1 o dreno permaneceu por 24 horas, sendo retirado imediatamente antes da alta hospitalar.

Todos os pacientes foram avaliados com 24 horas, dois dias, sete dias e duas semanas de pós-operatório. Nessas oportunidades foram submetidos à avaliação da intensidade da dor com escala visual analógica, medida da amplitude de movimentos com goniômetro plástico e perimetria de ambas as coxas a 5cm do pólo superior da patela. Um paciente do grupo 1 não foi localizado para a avaliação com 14 dias e seus dados nessa avaliação não foram computados nas análises.

Todas as avaliações foram sempre realizadas pelo mesmo examinador (MFD).

A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa Epi-Info versão 5.0, sendo considerado como significante o valor de p < 0,05.

O trabalho foi aprovado pela comissão de ética em pesquisa do Hospital Madre Teresa, sendo ainda obtido consentimento pós-informado, por escrito, de todos os participantes.

RESULTADOS
Nenhum caso de mau funcionamento dos drenos foi verificado.
Nenhum dos pacientes apresentou infecção pós-operató-ria.

Não existiu diferença estatisticamente significante entre pacientes do grupo 1 (com dreno) e do grupo 2 (sem dreno) em relação à dor nas avaliações com 24 horas, 48 horas, sete dias e 14 dias. Apesar disso, ela foi ligeiramente menor, na média, durante quase todas as avaliações (exceto com sete dias) no grupo 2 (tabelas 1-6).

A redução da dor no joelho operado do 1o para o 2o dia pósoperatório (DPO), no grupo 2, foi maior do que no grupo 1. O valor de p para essa avaliação no grupo 2 foi de 0,000006. A mesma avaliação no grupo 1 mostrou valor p = 0,004301, sugerindo diminuição não tão exuberante da dor nesse grupo (tabelas 7-8).

Quando foram comparadas as diversas medidas, a redução da dor mostrou-se significativa em ambos os grupos (inclusive do ponto de vista estatístico), do 2o para o 7o DPO, e deste para o 14o DPO (p = 0,000000, p = 0,036343, p = 0,000574 e p = 0,002447, respectivamente – tabelas 7-10).






Após duas semanas o grupo 2 apresentava maior amplitude de movimento do que o grupo 1. Esse último apresentava maior perimetria a 5cm do pólo superior da patela. A diferença entre as médias mostrou-se estatisticamente significativa quanto às duas variáveis (p = 0,000216 e p = 0,000084, respectivamente).

Com relação à variável perimetria das coxas, os resultados mostram que esses valores foram, em média, maiores no grupo 2, tanto nas medidas realizadas no 2o DPO (+2,55cm versus +1,46cm) quanto no 14o DPO (+0,616cm versus –0,327cm). A diferença entre essas medidas foi significante em ambas as avaliações (p = 0,000001 e p = 0,000084), indicando que o uso de dreno favoreceu a redução do perímetro da coxa ope-rada, com 48 horas e 14 dias de pós-operatório.

DISCUSSÃO
A escala visual analógica para dor varia de 0 a 100, na qual a pontuação máxima é considerada como a pior dor possível. Resultados até 15 são considerados sem dor(14). Como sua avaliação foi comparativa, seus achados não foram avaliados qualitativamente.

A medida da dor no 1o DPO, no grupo 1, foi realizada imediatamente antes da retirada do dreno.

Apesar de o acompanhamento dos dois grupos ter terminado com a avaliação com duas semanas, a expectativa é que as diferenças encontradas tendam a desaparecer. Sua importância somente se daria no período imediatamente pós-cirurgia, o que já foi observado por Straw et al(15).

As diferentes medidas na perimetria das coxas a 5cm do pólo superior da patela contrastam com os de Dhawan et al, que não encontraram qualquer diferença na perimetria entre os membros(16).

A exclusão de casos em que abertura da chanfradura intercondiliana foi necessária teve por objetivo padronizar a amostra, uma vez que a extensão da abertura e seu conseqüente sangramento poderiam variar muito entre diferentes indivíduos. Da mesma forma, o sangramento tornaria os grupos muito heterogêneos. Caso o seguimento desse estudo fosse mais longo, tal variação poderia não ser significativa, como demonstraram Pape et al(17).

A redução da dor foi mais importante para a rápida recuperação de movimentos do que o persistente aumento de volume intra-articular. Esses achados contrapõem-se aos de Ritter

REFERÊNCIAS
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Hadden WA, McFarlane AG. A comparative study of closed-wound suction drainage vs. no drainage in total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 1990;5 Suppl:S21-4.
et al, que tiveram resultados opostos ao avaliar o efeito da drenagem após artroplastias do quadril e do joelho. Esses procedimentos diferem muito da reconstrução do LCA quanto à expectativa de sangramento pós-operatório(13).

Contrariando a expectativa de que maior distensão articular poderia desencadear mais dor(2,4,6-8), os pacientes do grupo 2 relataram dor menos intensa, apesar de apresentar maior perimetria a 5cm do pólo superior da patela.

CONCLUSÃO
Pelos parâmetros subjetivos avaliados, não há razão que justifique ou desabone a utilização de drenagem pós-operató-ria após a reconstrução do LCA. A amplitude de movimentos (parâmetro objetivo) mostrou-se melhor naqueles em que o dreno de sucção não foi utilizado, sugerindo a sua não utilização rotineira nesse tipo de cirurgia.

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http://www.rbo.org.br/materia.asp?mt=1744&idIdioma=1


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