Ginecologia/Mulher - Citologia Vaginal a Fresco na Gravidez: correlação com a citologia corada pela técnica de Papanicolaou.
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Ginecologia/Mulher

Citologia Vaginal a Fresco na Gravidez: correlação com a citologia corada pela técnica de Papanicolaou.

20/08/2006

Citologia Vaginal a Fresco na Gravidez: correlação com a citologia corada pela técnica de Papanicolaou.

Nome do Autor:
Amadeu Ramos da Silva Filho

Instituição: Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Telefax: (21) 25127274 E-mail:amadeu.ramos@globo.com

Resumo

Objetivo: analisar o conteúdo vaginal utilizando o exame citológico a fresco na primeira consulta pré-natal em mulheres com ou sem queixas genitais e correlacionar os resultados com os encontrados na citologia corada pela técnica de Papanicolaou. A microscopia direta durante a gravidez deve ser valorizada e reconhecida como método propedêutico capaz de diagnosticar, de forma imediata, 90% dos casos de vaginose bacteriana, candidose e tricomonose Métodos: foi realizado estudo prospectivo em 216 gestantes no ambulatório de pré-natal do Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ durante o período de 30/10/2001 a 12/11/2002. Foram colhidas duas amostras do conteúdo existente no fundo de saco vaginal posterior e depositadas em laminas de vidro para microscopia. Sobre a primeira e segunda amostra era acrescentada uma gota de Cl Na a 0,9% e OHK a 10% respectivamente. Adicionalmente, em todas as grávidas, determinou-se o pH vaginal e os testes de produção das aminas com odores de pescado. O material era examinado ao microscópio em aumentos de 40X , 100X e excepcionalmente 1000X. Foram realizados esfregaços cervicovaginais para citologia corada pelo método de Papanicolaou. A correlação entre os resultados dos métodos citológicos empregados foi realizada pelo calculo do coeficiente Kappa que avalia a concordância para variáveis qualitativas. Resultados: O encontro nos esfregaços a fresco de flora bacteriana normal foi de 36,57%, representando o aspecto citológico mais observado e sem correspondência com os 3,70% apurados na microscopia corada. No exame citológico direto encontrou-se 26,38% de vaginose bacteriana e 22,68 de candidose. Todavia no Papanicolaou não foi encontrada tal eqüivalência ,os laudos foram de 6,94% e 33,79% respectivamente. Ausência de correlação no diagnóstico de colpite bacteriana inespecífica na microscopia direta (17,59%) e corada (51,39%) talvez deva-se ao subdiagnóstico de vaginose neste último método propedêutico. Os diagnósticos de tricomoniase observados em ambos métodos citológicos ( 3,70% e 2,78%) traduz a baixa prevalência destes parasitas na gestação. O calculo do índice de Kappa entre os dois procedimentos citológicos nos diversos achados microbiológicos demonstrou baixa correlação nos diagnósticos da vaginose bacteriana e colpites bacterianas inespecífica, bem como na identificação da flora vaginal normal.

Conclusões: Embora a citologia corada apresente melhor acurácia no diagnóstico de fungos não formadores de micelios, a citologia direta a fresco demonstrou ser melhor avaliador dos elementos não epiteliais dos esfregaços vaginais. Entretanto, a microscopia corada pela técnica de Papanicolaou , por permitir melhor apreciação das células epiteliais cervicovaginais, representa o mais importante instrumento revelador das agressões e reações nucleocitoplasmáticas.

Palavras Chave: Assistência pré-natal. Citologia vaginal. Vaginites na gravidez.



Citologia Vaginal a Fresco na Gravidez: Correlação com a Citologia Corada pela Técnica de Papanicolaou



O uso do microscópio nos ambulatórios de pré-natal, como propedêutica imediata nas queixas vulvovaginais, representa substancial melhora na qualidade da assistência obstétrica. A pouca utilização deste valioso instrumento é observada mesmo em paises desenvolvidos; os tocoginecologistas norte-americanos só o utilizam em 24% das pacientes com queixas de vaginites¹. Como explicar este fato? O tempo utilizado no exame microscópico é pouco superior ao tempo que a gestante utiliza para trocar suas vestimentas; as queixas genitais na gravidez não constituem raridade, quase todas as grávidas em algum momento referem corrimento vaginal e/ou prurido, ardor e coitalgia. Utilizar empiricamente óvulos/cremes vaginais ou aguardar o laudo da citologia corada semanas após a colheita e, se necessário, efetuar o tratamento não representam as melhores condutas. Em 90% dos casos o diagnóstico etiológico das queixas vulvovaginais está representado pela vaginose bacteriana, candidíase ou tricomoniase,2 todas facilmente identificáveis no ato da consulta pela microscopia direta.
A ascensão de microorganismo existentes na vagina representa uma das causas da infeção das membranas fragilizando-as, permitindo, sobretudo no terceiro trimestre gestacional, a ruptura e a interrupção da gravidez antes do termo3. A Gardnerella e o Mobiluncus, entre outras, representam bactérias que quando não diagnosticas e convenientemente erradicadas, principalmente após a vigésima - quarta semana de prenhez , contribuem para o parto pré-termo4,5. Por vezes microorganismos existentes na cavidade vaginal da grávida travessam as membranas ovulares integras contaminam o líquido amniótico e secundariamente infectam o feto na grande maioria através do pulmão. Este mecanismo explicaria porque a pneumonite é o achado mais freqüente de autópsia para os casos de mortes fetais relacionadas 'a infeção bacteriana.2 Investigar microorganismos potencialmente danosos 'a gravidez representa melhorar a qualidade da assistência pré-natal. Inúmeros métodos em alguns casos são utilizados, dentre eles temos a observação microscópica, culturas específicas, cromatografia do líquido vaginal, métodos enzimáticos, fluorimétricos e técnicas utilizando a reação em cadeia da polimerase.
Os métodos microscópicos utilizados na investigação dos microorganismos vaginais estão representados pela observação direta sem utilização de corantes, também chamado de exame a fresco, pela observação de esfregaços corados pelo Gram e a citologia corada pela técnica de Papanicolaou. Nenhum representa o padrão ouro na identificação microbiológica vaginal, apresentam falhas nas interpretações como veremos ao longo do trabalho. Os métodos são excludentes ou se superpõem ? Qual o melhor na identificação de determinado microorganismo vaginal ?
A utilização do método direto a fresco é universalmente aceito como sendo o que melhor se presta na prática ambulatorial agilizando o diagnóstico e tratamento do corrimento vaginal maior queixa ginecobstétrica. Além das respostas 'as perguntas formuladas, procuro divulgar junto aos pré-natalistas o aprendizado e utilização de tão importante instrumento propedêutico
A proposta deste estudo foi analisar o conteúdo vaginal utilizando-se o exame a fresco na primeira consulta pré-natal em mulheres com ou sem queixas genitais e correlacionar os aspectos microscópicos encontrados com os observados na colpocitologia corada pelo método de Papanicolaou.

Pacientes e Métodos

O trabalho prospectivo tipo ensaio clínico foi realizado no período de 30/10/2001 a 12/11/2002 em gestantes matriculadas no ambulatório de pré-natal do HUPE. Foram incluídas neste estudo gestantes por ocasião da primeira consulta pré-natal, em diferentes idades gestacionais, apresentando ou não queixas genitais como: corrimento, prurido vaginal, percepção de odor fétido, sobretudo durante o intercurso sexual. As transplantadas, as soropositivas para HIV e as em uso atual ou até sete dias atrás de antibiótico sistêmico e/ou vaginal foram excluídas na observação. Realizados esfregaços vaginais para exames citológicos, a fresco e corado pela técnica de Papanicolaou, de duzentas e dezesseis (216) gestantes. As colheitas e os exames a fresco foram efetuadas pelo autor, as citologias coradas analisadas pelos citologistas do Departamento de Anatomia Patológica da FCM/UERJ. Nas solicitações dos esfregaços corados não constavam os achados das observações diretas a fresco. Após colocação do especulo vaginal, sem lubrificante, expõe-se a cérvice e fundos de sacos vaginais. O conteúdo vaginal, se existente, é analisado quanto as suas características físicas (cor, consistência, pH e presença de bolhas gasosas) e produção de aminas voláteis (putrescina, cadaverina e trimetilamina) com odor de pescado quando em contato com o hidróxido de potássio (OHK) a 10%. Com a espátula de Ayre colhe-se do fundo de saco vaginal posterior o material a ser estudado, deposita-se pequena amostra no centro de duas laminas de vidro. Em uma delas pinga-se uma gota de solução salina fisiológica, que permitirá avaliação das células epiteliais, leucócitos e flora vaginal; sobre outra amostra deposita-se uma gota de solução de OHK 10%. Delicadamente mistura-se o material, cobre-se com lamínula e leva-se imediatamente ao microscópio. Neste momento esfregaços cervicovaginais são realizados, fixados em álcool e enviados ao laboratório de anatomia-patológica para exame colpocitológico.
O pH vaginal foi determinado utilizando-se papel indicador Acilit® do Laboratório Merck (pH de 0,5 a 5,0) ou MN-Special® ( pH de 5,5 a 9 ). Inicia-se microscopia com pequeno aumento (100X) proporcionando, na lâmina com solução salina, análise panorâmica quantitativa e qualitativa das células epiteliais descamadas e dos elementos não epiteliais. Na lâmina contendo OHK a 10%, com exceção das leveduras, todas estruturas celulares tem suas membranas rompidas, facilitando reconhecimento dos fungos. Posteriormente aumenta-se o campo microscópico para 400X, e por vezes 1000X, para melhor avaliação da flora bacteriana, fungos e protozoários.
O microscópico utilizado é o bi-ocular da marca Nikon com aumentos de 40X a 1000X

O diagnóstico de Vaginose bacteriana baseou-se no encontro de pelo menos 3 dos 4 critérios propostos por Amsel6 :

  • descarga vaginal brancacenta, delgada, homogênea e uniformemente aderente.
  • pH vaginal > 4,5
  • odor de pescado com adição de OHK a 10%
  • presença de pelo menos 20% de células indicadoras ou "clue cells" ( células epiteliais com margens obscurecidas por bactérias) no exame microscópico do esfregaço vaginal.

    Além dos critérios acima, observa-se a quase ausência de lactobacilos de Döerdelein e elementos leucocitários. A exacerbada flora bacteriana está representada por cocos e microbacilos.
    A vaginite micótica está representada por descarga vaginal branca e fluida exteriorizando-se pela fúrcula vulvar ou por material branco espesso, semelhante " 'a nata de leite" aderido 'as paredes vaginais. As lâminas tratadas com soro fisiológico e OHK a 10% permitem observar nas Candida albicans a presença de pseudo-hifas, estruturas alongadas e septadas e nas quais brotam esporos. Apresentam-se isoladas no campo microscópico ou, nas infeções mais intensas,. entrelaçadas constituindo verdadeiras redes.. Outros fungos, como a Geotrichum candidum, por não apresentarem micelios, necessitam maior aumento do campo microscópico para identificação dos seus endosporos, semelhantes a pequenas hifas, unindo-se entre si de forma articulada. Sua morfologia lembra a pata de inseto. A Candida glabrata são formações esféricas e de pequenas dimensões, não formam endosporos e micélios "in vivo" . Apesar de não ser identificada no exame a fresco, é de fácil diagnostico na citologia corada pelo método de Papanicolaou.
    A presença de descarga vaginal fluida amarelo-esverdeada, freqüentemente com bolhas na superfície nos indica da possibilidade de infeção vaginal pelo Trichomonas vaginalis. Os parasitas podem estar associados 'a flora bacteriana anaeróbica, nestes casos células indicadoras estão presentes7. No exame a fresco com soro fisiológico os protozoários apresentam-se como formações ovaladas ou piriformes providos de movimentos de seus flagelos e de uma membrana ondulante em sua parte anterio-lateral que permitem seu fácil reconhecimento.
    Na vaginite bacteriana inespecífica o corrimento apresentava-se levemente amarelado, por vezes fluido ou mais espesso. Na microscopia com 100X observa-se aumento do número de polimorfonucleares em uma relação de mais de 10 leucócitos para cada célula epitelial vaginal. No espaço extra-celular inúmeras bactérias do tipo cocos ou bastonetes, dotados de movimentos do tipo brauniano.
    Na anamnese as queixas genitais como presença de descarga vaginal, prurido vulvovaginal, ardência ao contato com a urina e odor fétido representavam elementos que associados ao exame especular auxiliavam na interpretação do exame microscópico direto.
    Para análise da correlação dos resultados citologia vaginal direta a fresco e citologia vaginal corada pela técnica de Papanicolaou avaliou-se o índice de concordância Kappa de Fleiss8,9 empregado em medidas de concordância para variáveis qualitativas., cuja interpretação é: 0,8 - 1 (muito bom); 0,6 - 0,8 (bom); 0,4 - 0,6 (moderado); 0,2 - 0,4 (baixo); 0 - 0,2 (insignificante).
    Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto - FCM/UERJ

    Resultados

    Os laudos microscópicos nas citologias a fresco e coradas pela técnica de Papanicolaou e a correlação expressa pelo índice de Kappa estão representados na tabela I.
    As "clue cells" ou células indicadoras foram observadas em todos os casos de vaginose bacteriana. Nestas, o teste da amina encontrava-se positivo em 92,03% das vezes e o pH sempre acima de cinco. A flora lactobacilar (bacilos de Döerdelein) encontrava-se ausente ou sensivelmente diminuída em 98,47% das vaginoses. A presença de elementos leucocitários em 82,51% era discreta. Em 14 (30,43%) dos esfregaços a fresco identificou-se presença do Mobiluncus sp.
    Em todos os casos de Trichomonas vaginalis o pH encontrava-se acima de 5, o cheiro de pescado estava presente em 77,70% e em 88,83% as células indicadoras eram observadas. Numerosos polimorfonucleares estavam presentes (> de 10 leucócitos/célula epitelial), constituindo em 40,30% das vezes grumos leucocitários. Os flagelados se destacavam no campo microscópico pelos movimentos dos flagelos e de sua membrana dorsal. Os fungos identificados, principalmente no material tratado com OHK a 10%, eram os formadores de micelios do gênero Candida sp. Todavia em duas gestantes identificou-se a Geotrichum candidum, representando 4,34% das micoses no grupo citológico a fresco.

    Discussão

    A correlação das eventuais queixas genitais associadas ao exame especular, que possibilita observar existência de corrimento vaginal e suas características (coloração, aeração, consistência, produção de aminas voláteis), a determinação do pH local e o aspecto macroscópico da mucosa cérvicovaginal, orientam preliminarmente o exame microscópico.
    Com os dados acima descritos o obstetra leva nítida vantagem sobre o citologista que só dispõe dos esfregaços. Embora, no encaminhamento do pedido do exame deveria ser transcritos os achados do exame vaginal. Associado 'a melhor avaliação dos elementos não epiteliais do esfregaço vaginal, o exame a fresco mostrou-se superior em alguns casos à citologia corada pela técnica de Papanicolaou. A literatura refere 9,5 a 50% de prevalência da vaginose bacteriana nas mulheres grávidas10-13. A correlação deste diagnóstico com a raça/etnia refere 22,3% nas mulheres negras e 8,5% nas da raça branca14. O achado de 26,85 % no estudo realizado está em concordância com a miscigenação das gestantes examinadas. O esfregaço corado pela técnica de Papanicolaou revela-se inadequado como teste de rastreamento da vaginose bacteriana durante a gravidez.15,16. Representam 73% e 82% os valores preditivo positivo e negativo respectivamente17. O diagnóstico de vaginose bacteriana em apenas 15/216 das citologias coradas em nosso material estudado demonstra claramente a fragilidade do método e que se traduz pelo coeficiente Kappa (K) = 0,313, baixo na correlação com o exame direto a fresco. A microscopia com o soro fisiológico permite no aumento de 100X a visualização do Mobiluncus sp um dos agentes etiológicos da vaginose bacteriana11,14,16,18. São bacilos curvos, de movimentos rápidos em espiral, do tipo saca-rolhas, e de curta duração. Foram observados em 6,48% de todos os esfregaços a fresco realizados.
    Não tivemos na colpocitologia corada nenhum diagnóstico de mobiluncos. Os bacilos imóveis em forma de virgula, embora associados a presença de células indicadoras, ausência de lactobacilos e do aumento do número de bactérias de fundo, necessitam para sua visualização o uso de lente de imersão, o que rotineiramente não é feito pelo citopatologista. O encontro do Trichomonas vaginalis no exame a fresco não foi confirmado em 25% das citologias coradas, resultado próximo ao referido na literatura19 que sinala 30 a 40% de falha do método de Papanicolaou em identificar o flagelado. Todavia, o coeficiente K igual a 0,705 revelou uma boa correlação entre os dois métodos.. Na microscopia direta observou-se em 62,50% dos casos de tricomoniase intensa flora cocobacilar com alguns critérios de Amsel presentes, caracterizando nítida relação com a vaginose bacteriana. Esta correspondência encontrada é maior do que a observado na literatura7,20. A apreciação no exame a fresco de trichomonas vaginalis e levedura do tipo Cândida ou Leptotrix vaginalis foi confirmada em todos os casos pela citologia corada, embora os dois métodos citológicos revelem-se insuficientes na identificação do Leptotrix21.
    A observação de Candida sp em 22,68% dos exames a fresco confirma sua prevalença como causa de infecção vaginal durante a gravidez13,17,22,23. Em 33,79% dos exames corados identificou-se leveduras isoladas ou associadas à colpites bacterianas. A literatura24 não considera o Papanicolaou método sensível no diagnóstico das infecções fúngicas sintomáticas. A citologia corada revelou sua capacidade em reconhecer a presença dos esporos e fungos como a Cândida guillermondii, Torupsis glabrata e Geotrichum candidum, estruturas que não formam micelios e se apresentam como diminutos esporos de baixa refrigencia, soltos ou agrupados. Todavia, todas as estruturas fúngicas observadas na citologia corada foram designadas no laudo como candidiase. Em duas gestantes consegui-se, no exame direto a fresco, identificar-se a Geotrichum candidum, representando 4,34% das micoses encontradas no grupo estudado.. O uso do OHK a 10%, provocando lise das estruturas que não sejam leveduras, permite fácil reconhecimento da Cândida albicans com suas pseudo-hifas e esporos, mesmo que estas estruturas estejam pouco representadas. A citologia corada revela-se, entretanto, melhor método na identificação das leveduras pelos motivos anteriormente enunciados. O calculo de K demonstrou com o valor de 0,482 uma moderada concordância entre os dois métodos analisados.
    Em 2,31% encontrou-se no exame a fresco os fusobacterium, bacilos anaeróbicos longos e finos, semelhante ao Leptotrix vaginalis, porém de menor tamanho. A citologia corada não os identificou nestes casos, diagnosticando-os como colpite do tipo inespecífica. Por ausência de diagnóstico pela técnica de Papanicolaou o índice K não pode ser calculado. Houve importante discordância nos diagnósticos de processos inflamatórios designados de colpites inespecíficas entre o exame direto a fresco (17,59%) e a citologia corada (50,92%). O critério adotado na leitura direta baseou-se na presença de mais de 10 neutrófilos polimorfonucleares por célula vaginal epitelial25 esparsos no campo microscópico ou, mais raramente, agrupados como nas colpites purulentas por cocos e a ausência de agentes microbianos específicos. A flora vaginal aeróbia e anaeróbia observada na microscopia era representada por cocos, cocobacilos e bastonetes não apresentando os critérios plenos de Amsel. A alta percentagem de laudos de processos inflamatórios na citologia corada deve-se ao não reconhecimento e diagnóstico das vaginoses bacteriana, método já descrito como não eficaz no diagnóstico desta síndrome polimicrobiana. A avaliação do grau de concordância expressa em K=0,263 revela a baixa correlação do diagnóstico de colpites inespecíficas entre os métodos citológicos avaliados. O percentual (36,57%) de esfregaços apresentando flora vaginal normal na citologia a fresco concordou com o observado na literatura (35,90%)26. Todavia, os laudos de flora bacteriana sem sinais inflamatórios na citologia corada (3,70%) demonstram resultados diversos do exame citológico direto. A explicação baseia-se provavelmente no encontro de numerosos lactobacilos fragmentados pelo processo de coloração, fato já observado nas citologias coradas pelo gram25. A associação dos bacilos de Döerdelein fragmentados e expressos como pequenos bastonetes ou microbacilos associados a presença de neutrófilos polimorfonucleares, normais em pequena quantidade na gravidez, podem induzir o laudo de processo inflamatório. Sobretudo ao examinador quase sempre não afeito as queixas clínicas e ao aspecto do material colhido. O encontro de K = 0,263 demonstra nitidamente a baixa correlação entre os métodos empregados para identificar os esfregaços apresentando flora vaginal normal. A gravidez pela intensa ação estrogênica induz a produção de importante flora de lactobacilos, representada por bastonetes de tamanho variáveis, não dotados de movimentos próprios, vistos sobrenadando nas correntes do soro fisiológico. A exacerbação desta flora lactobacilar determina a observação no exame a fresco de células epiteliais rotas, núcleos soltos e dispersos no campo microscópico caracterizando o que chamamos de esfregaço citolítico, considerado normal quando discreto. O exagero deste fenômeno aumenta a descamação epitelial da vagina propiciando surgimento de corrimento claro por vezes associado 'a ardência vaginal e/ou prurido. No exame a fresco caracterizamos os esfregaços citolíticos, quando a lise celular associa-se à flora vaginal normal, embora observe-se as queixas acima referidas. O exame a fresco neste estudo comparativo demonstrou de forma inequívoca ser melhor método propedêutico na avaliação dos elementos não epiteliais, diagnosticando, de maneira fácil e rápida, a higidez ou as alterações da flora vaginal, capazes em determinadas situações, como nas trichomoníases ou gardnereloses, comprometerem, se não tratadas, o bom resultado gestacional4,27-29. Enfatizamos a importância do aprendizado e utilização, como rotina, do exame a fresco do conteúdo vaginal mesmo nas gestantes assintomáticas. No material estudado, em concordância com a literatura5, os critérios de Amsel foram observados em 53,22% de gestantes assintomáticas. Somente quando indagadas, por vezes, referiam discreto, corrimento claro sem outras características. Conclui-se que a microscopia direta e a fresco combinada ao exame especular representa, o melhor e mais rápido método propedêutico nas vaginites sintomáticas. Todavia, ressaltamos a utilização da colpocitologia corada na rotina pré-natal como método propedêutico importante nas avaliações citoplasmáticas e nucleares das células cérvico-vaginais, permitindo pelas suas alterações sinalizar agressões viróticas, como as do papovavirus e do herpesvirus, as atipias indeterminadas, as alterações displásicas e neoplásicas.

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