Oftalmologia/Olhos - Ressecção de pterígio e uso de mitomicina C
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Oftalmologia/Olhos

Ressecção de pterígio e uso de mitomicina C

24/04/2007


Milton Ruiz Alves


Professor livre-docente da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HC-FMUSP. Professor colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP.

Sumário
          O tratamento cirúrgico do pterígio, nos casos onde não se consegue controle clínico satisfatório, permanece um grande desafio.
          O tratamento cirúrgico do pterígio, nos casos onde não se consegue controle clínico satisfatório, permanece um grande desafio. Os altos índices de recorrências pós-operatórias levou ao desenvolvimento de muitas técnicas cirúrgicas e terapêuticas adjuvantes (Alves, 1999a-c).
          A mitomicina C (MMC) foi inicialmente utilizada em oftalmologia como terapêutica adjuvante à cirurgia do pterígio com o objetivo de prevenir recorrências (Kunitomo; Mori, 1963). Em um estudo prospectivo, duplo-mascarado, Singh e cols. (1988) após excisão do pterígio pela técnica de esclera exposta e uso de colírio de MMC, reportaram taxa de recorrência de 2,2% comparada com 88,9% dos controles tratados com placebo. A partir daí, o uso desse antimitótico popularizou-se em várias áreas da oftalmologia, sendo atualmente indicado para reduzir recorrências pós-operatórias do pterígio, aumentar o sucesso das cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas, diminuir a recorrência de neoplasias intra-epiteliais corneoconjuntivais e de fibrose subconjuntival pós-cirurgia de estrabismo.
          Em 1992, Rubinfeld e cols. relataram 10 casos de complicações graves relacionadas ao uso de MMC após cirurgia de pterígio. Estes autores associaram a ocorrência de complicações graves (ulceração escleral, defeitos epiteliais corneanos, reação inflamatória intra-ocular e necrose de córnea) com o uso tópico pós-operatório da droga, principalmente em pacientes portadores de olho seco ou de alterações da superfície ocular. A busca de maior segurança no uso da MMC levou ao uso tópico de concentrações menores que continuaram sendo eficazes na redução das recorrências (1,0 mg/ml, 4 vezes ao dia por 14 dias para 0,1 mg/ml 2 vezes ao dia por 5 dias) (Cardillo e cols., 1995; Frucht-Pery & Ilsar, 1994; Frucht-Pery & Rozemann, 1994; Kunitomo & Mori, 1963; Singh e cols., 1988).
          Cardillo e cols. (1995) relataram a relativa segurança e eficácia de uma única aplicação intra-operatória de MMC. Para aumentar a segurança no uso tópico intra-operatório de MMC, a droga não deve entrar em contato com áreas desepitelizadas e nem deixar a esclera exposta após a aplicação da droga. A MMC, colocada em contato direto com área de defeito epitelial corneano, como aquele produzido quando da remoção da cabeça do pterígio, provoca retardo de sua reparação, em relação a olhos-controle e a outras drogas antimetabólicas (Alves e cols., 1996; Alves e cols., 1997). Deve-se evitar excessiva cauterização da esclera e não deixar a área escleral de ressecção do corpo do pterígio exposta no final do procedimento cirúrgico. Dano escleral devido à delaminação e cauterização excessivas e ainda o efeito vasoclusivo da MMC e a instabilidade do filme lacrimal nessa área podem predispor ao afinamento e necrose escleral dessas áreas (Alves e cols., 1997; Potério e cols., 1998).
          Em 1997, Alves e cols. propuseram uma nova técnica cirúrgica associada com o uso intra-operatório da MMC com o objetivo de aumentar a segurança no uso desta droga. Potério e cols. (1998) relataram 40 casos tratados com essa técnica, enfatizando, além da segurança, os bons resultados obtidos (5% de recorrência). Os passos cirúrgicos sugeridos são os seguintes:

1. Instilação de gotas do colírio de tetracaína a 0,5%;
2. Infiltração da conjuntiva e do corpo do pterígio com 1,5 ml de lidocaína a 2% com epinefrina (1:10.000);
3. A cirurgia inicia-se pela realização de peritomia límbica. Em seguida o plano límbico é aprofundado e o pescoço do pterígio é incisado com tesoura de Wescott, separando-se assim a cabeça do corpo do pterígio;
4. A seguir, separa-se o corpo do pterígio da episclera subjacente, da conjuntiva, do Tenon e das expansões musculares, para permitir sua ressecção;
5. Sangramento é controlado com diatermia, cuja aplicação deve ser muito parcimoniosa;
6. A seguir, uma esponja de celulose embebiba com mitomicina C a 0,02% é aplicada por 3 minutos sobre a área de esclera exposta;
7. Após a remoção da esponja esta área deve ser irrigada com no mínimo 60 ml de BSS ou de solução fisiológica de cloreto de sódio;
8. Neste tempo, resseca-se a cabeça do pterígio com bisturi lâmina 15, realizando-se a dissecção com profundidade mínima necessária para a obtenção de completa excisão.
9. Finalmente, a área de esclera exposta é coberta deslizando-se um retalho conjuntival superior que deve ser suturado com pontos separados com Vicryl 8-0.

          Após oclusão por 24 horas, medicar o olho operado com colírio contendo associação de antibiótico de amplo espectro e dexametasona; 1 gota de 6/6 horas, por três a quatro semanas.
Para reduzir o número de complicações, a MMC deve ser utilizada na concentração a 0,02%. Como foi demonstrado que a aplicação intra-operatória é tão efetiva quanto o seu uso pós-operatório na forma de colírio, a aplicação intra-operatória deve ser preferida porque minimiza a exposição de tecido sadio à droga, permite maior controle da dose empregada e evita complicações relacionadas com o seu efeito cumulativo (Cardillo e cols., 1995; Alves e cols., 1997; Potério e cols., 1998; Snibson, 2000). Deve-se evitar o uso de MMC em pessoas idosas e em portadores de pterígios atróficos, quando as possibilidades de recorrência são pequenas. Não deve ser empregada em olhos secos ou com alterações da superfície ocular (Rubinfeld e cols., 1992). Nos casos de pterígios carnosos e/ou em fase de crescimento ativo, quando se justifica a indicação do uso de MMC, impõe-se o emprego da técnica descrita acima, para aumentar a segurança do uso intra-operatório da droga (Alves, 1999a-c).

Bibliografia
1. Alves, M.R.: Tratamento cirúrgico do pterígio. Em: Alves, M.R.; Kara José, N. Conjuntiva cirúrgica. Roca, São Paulo, 1999a, pp. 67-81.
2. Alves, M.R.: Cirurgia da superfície ocular. Em: Lima, A.L.H.; Nishiwaki-Dantas, M.C.; Alves, M.R.: Doenças Externas e Córnea. Cultura Médica, Rio de Janeiro, 1999b, pp. 417-423.
3. Alves, M.R.: Terapias para controle de recidiva pós-operatória do pterígio. Em: Alves, M.R.; Kara José, N. Conjuntiva cirúrgica. Roca, São Paulo, 1999c, pp. 83-106.
4. Alves, M.R.; Potério, M.B.; Cardillo, JÁ: Nova técnica cirúrgica para ressecção de pterígio em associação com o uso intra-operatório de mitomicina C. Rev. Bras. Oftalmol., 56: 441-43, 1997.
5. Alves, M.R.; Saldiva, P.H.N.; Lemos, M.; Kara José, N.: Efeitos do uso tópico da mitomicina C no epitélio corneano de coelhas. Análise histopatológica pela morfometria. Arq. Bras. Oftalmol., 59: 431-437, 1996.
6. Cardillo, J.Á.; Alves, M.R.; Ambrósio, L.E.; Potério, M.B.; Kara José, N.: Single intraoperative application versus postoperative mitomycin C eye drops in pterygium surgery. Ophthalmology, 102: 1949-52, 1995.
7. Frucht-Pery, J; Ilsar, M: The use of low-dose Mitomycin C for prevention of recurrent pterygium. Ophthalmology, 101: 759-62, 1994.
8. Frucht-Pery, J.; I Rozenman, Y.: Mitomycin therapy for corneal intraepithelial neoplasia. Am. J. Ophthalmol., 117: 164-68, 1994.
9. Kato, E.; Macruz, E.; Alves, M.R.: Complicação ocular grave após ressecção de pterígio e uso de colírio de mitomicina C - relato de dois casos. Em: Alves, M.R.; Kara José, N. Conjuntiva cirúrgica. Roca, São Paulo, 1999, pp. 107-111.
10. Kunitomo, N.; Mori, S.: Studies on the pterygium; Part 4 . A treatment of the pterygium by mitomycin C instillation. Acta Societatis Ophthalmologicae Japonicae, 67: 601, 1963.
11. Potério, M.B.; Alves, M.R.; Cardillo, J.A.; Kara José, N.: An improved surgical technique for pterygium excision with mitomycin C. Ophthalmic Surgery and Lasers, 29: 685-87; 1998.
12. Rubinfeld, R.S.; Pfister, R.R.; Stein, R.M.; Foster, C.S.; Martin, N.F.; Stoleru, S.; Talley, A.R.; Speaker, M.G.: Serious complications of topical mitomycin-C after pterygium surgery. Ophthalmology, 99: 1647-54, 1992.
13. Sing, G.; Wilson, M.R.; Foster, C.S.: Mitomycin C eye drops as treatment for pterygium. Ophthalmology, 95: 813-21, 1988. Snibson, G.R.: An evidence-based appraisal of treatment options. In Taylor, H.R. Pterygium. Kugler, The Hage, The Netherlands, 2000, pp. 125-39.

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