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Gastroenterologia/Proctologia/Fígado

Leia: Diagnóstico da hemorróida

30/04/2007

Revista da Associação Médica Brasileira

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.1  São Paulo Jan./Feb. 2007

DIRETRIZES EM FOCO

 

 

Diagnóstico da hemorróida

 

Autoria: Sociedade Brasileira de Coloproctologia

Participantes: José Paulo Teixeira Moreira, Sergio Eduardo Alonso Araujo, Olival de Oliveira Jr.

Descrição do método de coleta de evidência: Busca na literatura científica, na rede da internet, em base de dados primários (PubMed) por acesso e revisão de artigos originais; também por meio de consensos de sociedades de especialistas envolvidas no manejo da doença hemorroidária.

Grau de recomendação e força de evidência:
A:
Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Conflito de interesse: Nenhum conflito de interesse declarado.

Conceito

Hemorróida é a dilatação varicosa das veias anorretais submucosas devido à pressão venosa persistentemente elevada no plexo hemorroidário. As hemorróidas externas ocorrem abaixo da linha pectínea e são recobertas por epitélio escamoso ou do tipo cutâneo, enquanto que o plexo hemorroidário interno localiza-se acima da linha pectínea e é recoberto por mucosa colunar ou epitélio transicional1(D). O plexo hemorroidário interno é formado pela artéria retal superior e suas veias drenam para o sistema porta, via veia mesentérica inferior2(D). Em alguns casos, a artéria retal média (comumentemente ramo anterior da artéria ilíaca interna ou ramo dos vasos pudendos) pode emitir ramos em direção ao terço inferior do reto, ântero-lateralmente, porém, a sua presença ainda é motivo de discussão3(D). A maioria dos pacientes possui três mamilos hemorroidários internos (localizados nas áreas anterior direita, posterior direita e lateral esquerda), em conseqüência das ramificações da artéria retal superior4(B). O plexo hemorroidário interno tem inervação visceral autônoma, levando o paciente a ter, muito mais, um desconforto anal localizado do que propriamente dor5(D). O plexo hemorroidário externo é formado pela artéria retal inferior (ramo da artéria pudenda interna) e suas veias drenam para as veias ilíacas internas e, conseqüentemente, para o sistema cava inferior1(D). O plexo hemorroidário externo, por estar localizado abaixo da linha pectínea, tem inervação somática, rica em fibras sensitivas da dor, temperatura e toque6(D).

Aspectos epidemiológicos

A doença hemorroidária pode ocorrer em ambos os sexos e tem prevalência entre as idades de 45-65 anos, com decréscimo após os 65 anos de idade7(B). O desenvolvimento de doença hemorroidária antes dos 20 anos de idade não é comum7(B). O índice de prevalência da doença hemorroidária, nos Estados Unidos, é em torno de 4,4%, na população geral7(B). Indivíduos brancos parecem ser mais afetados do que os negros e a prevalência da doença cresce na medida em que o nível socioeconômico da população aumenta7(B).

Classificação

Na abordagem do paciente com sintomas hemorroidários é importante, inicialmente, uma noção adequada quanto à sua apresentação clínica; para tanto, alguns parâmetros devem ser considerados. Quanto à sua localização, a doença hemorroidária pode ser interna, externa e mista. Pode se apresentar ainda como doença hemorroidária não complicada ou complicada (por exemplo, uma trombose hemorroidária aguda). O tratamento de hemorróidas sintomáticas é geralmente orientado tendo em vista a presença do prolapso. Para uma melhor abordagem clínica, adotamos a classificação proposta por Dennison et al.8(D), a qual classifica os mamilos hemorroidários internos em graus (de I a IV). Como é uma classificação que leva em consideração, principalmente, os sintomas, torna-se mais útil para se planejar a terapia considerada mais adequada. Um alto porcentual de pacientes apresenta uma combinação de componentes internos e externos, sendo o melhor tratamento a ser proposto aquele voltado, preferencialmente, para qualquer que seja o componente predominante9(D).

Sintomatologia

O sangramento é o sintoma mais comum e, na grande maioria das vezes, não é volumoso e sim intermitente e de pequena monta (embora não seja muito freqüente, o paciente pode, algumas vezes, apresentar anemia importante)10(D). A incidência de sangramento hemorroidário levando a um quadro de anemia importante foi observada a cada 0,5 paciente em 1000/ano11(B).

O aumento crônico do esforço evacuatório aumenta a possibilidade de surgimento do prolapso hemorroidário que é, em última análise, a conseqüência do relaxamento do tecido conjuntivo localizado entre a mucosa e a camada muscular do reto. Quando a queixa principal do paciente for referida como dor, atenção especial deve ser dada para a possibilidade de estar presente alguma complicação da doença hemorroidária: trombose hemorroidária aguda, associação com fissura anal ou o surgimento de um abscesso perianal12(D).

Diagnóstico diferencial

É importante salientar que, uma vez colhida uma história clínica minuciosa, quase sempre teremos condições de fazer o diagnóstico da doença hemorroidária. Em determinadas situações clínicas e sobretudo evolutivas, a história referida pelo paciente pode trazer alguma dúvida quanto ao diagnóstico, portanto, é fundamental a realização rotineira de um completo exame físico e, principalmente, o proctológico, para confirmar ou infirmar a suspeita clínica13(D).

Diagnóstico

O diagnóstico da doença hemorroidária é baseado na história clínica detalhada, combinada com exame físico do paciente e, principalmente, o proctológico cuidadoso que poderão confirmar a presença da enfermidade ou afastar outras condições que podem causar os mesmos sintomas13(D). É freqüente observarmos pacientes que apresentam queixas relacionadas com o intestino distal e com o ânus admitirem, erroneamente, que seus sintomas são devidos às hemorróidas14(D).

O exame proctológico deverá incluir uma inspeção detalhada e cuidadosa da região anal e perianal, quando poderão ser diagnosticadas, com relativa facilidade, as hemorróidas externas, internas prolapsadas (às vezes, com mucosa ulcerada e recoberta por tecido escamoso metaplásico), e a trombose hemorroidária com ou sem flebite, as fístulas, assim como afastar, ou mesmo suspeitar das entidades que relacionamos como necessárias a serem consideradas no diagnóstico diferencial.

O exame digital vem a seguir e, nos casos de lesões dolorosas, o mesmo deverá ser evitado (por exemplo, na vigência de fissura anal ou de trombose hemorroidária aguda com flebite)13(D). O exame digital é importante, pois fornece informações a respeito do tônus esfincteriano de repouso e de contração, além de afastar a possibilidade de qualquer lesão tumoral ou de estenoses13(D). É importante ressaltar que hemorróidas internas assintomáticas não são diagnosticadas pelo toque retal, pois a mucosa anal tem a consistência aveludada13(D).

Hemorróidas externas podem ser identificadas à inspeção. Hemorróidas internas são adequadamente visualizadas durante a anuscopia15(D).

Todos os pacientes com idade acima de 40 anos, apresentando-se com sangramento retal, devem ser submetidos a uma sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia, para afastar a possibilidade da presença de tumores colorretais benignos ou malignos, de doença inflamatória intestinal e de doença diverticular16(B).

A doença orificial (hemorróida, fissura anal, fístula anal, abscesso anorretal e condiloma anal) pode coexistir com lesões neoplásicas benignas e malignas em até 9,8% das vezes17(B).

A decisão de se realizar a colonoscopia deve ser baseada na idade do paciente, presença de sintomas gastrintestinais e outros fatores de risco (história familiar como exemplo)17(B). A colonoscopia em indivíduos com idade inferior a 40 anos e com sangramento retal pode ser justificada, uma vez que achados endoscópicos significativos podem estar presentes em até 21% dos pacientes18(B). Indivíduos portadores de doença hemorroidária, com idade acima de 60 anos, com queixas de sangramento retal, devem ser melhor investigados quanto à origem do sangramento; entretanto, a ausência de sangramento retal não pode ser considerada como um fator preditivo para a inexistência de câncer19(A). Comparando-se a retossigmoidoscopia flexível, associada ao enema opaco, com a colonoscopia, observou-se melhores resultados com este último método (os dois primeiros deixaram de detectar pólipo benigno maior ou igual a 1 cm e aqueles menores que 1 cm em 36% e 60,25%, respectivamente)20(B). A prevalência de câncer colorretal em indivíduos com sintomas colônicos, porém sem evidência de sangramento retal, é baixa e pode ser comparável à prevalência na população assintomática21(A).

O texto completo da diretriz Hemorróida: Diagnóstico está disponível no site. www.projetodiretrizes.org.br.

 

REFERÊNCIAS

1. Jorge JMN. Anorectal anatomy and physiology. In: Beck DE, Wexner SD, editors. Fundamentals of anorectal surgery. London: WB Saunders;1998. p.1-24.

2. Goligher J, Duthie H. Anatomia cirúrgica e fisiologia do ânus, reto e colo. In: Keighley MRB, Williams NS, editores. Cirurgia do ânus, reto e colo. São Paulo: Manole; 1990. p.1-50.

3. Parnaud E, Guntz M, Bernard A, Chome J. Anatomie normal macroscopique et microscopique du réseau vasculaire hémorrhoidal. Arch Fr Mal App Dig. 1976;65:501-14.

4. Burkitt DP, Graham-Stewart CW. Haemorrhoids: postulated pathogenesis and proposed prevention. Postgrad Med J. 1975;51:631-6.

5. Wood BA, Kelly AJ. Anatomy of the anal sphincters and pelvic floor. In: Henry MM, Swash M, editors. Coloproctology and the pelvic floor. London: Butterworth; 1992. p.3-19.

6. Kaiser AM, Ortega AE. Anorectal anatomy. Surg Clin North Am. 2002; 82:1125-38.

7. Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation: an epidemiologic study. Gastroentelology. 1990;98:380-6.

8. Dennison AR, Whiston RJ, Rooney S, Morris DL. The management of hemorrhoids. Am J Gastroenterol. 1989;84:475-81.

9. Balasubramaniam S, Kaiser AM. Management options for symptomatic hemorrhoids. Curr Gastroenterol Rep. 2003;5:431-7.

10. Williams NS. Doença hemorroidária. In: Keighley MRB, Williams NS, editores. Cirurgia do ânus, reto e colo. São Paulo: Manole;1998. p.286-352.

11. Kluiber RM, Wolff BG. Evaluation of anemia caused by hemorrhoidal bleeding. Dis Colon Rectum. 1994;37:1006-7.

12. MacKay D. Hemorrhoids and varicose veins: a review of treatment options. Altern Med Rev. 2001;6:126-40.

13. Sokol S, Crim R. Hemorróidas. In: Moreira H, editores. Coloproctologia: conceitos. Goiânia:Escaleno; 1993. p.201-20.

14. Madoff RD, Fleshman JW; Clinical Practice Committee, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology. 2004;126: 1463-73.

15. Alfonzo R, Herrera Brando J, Carrero Y. The rectosigmoidoscopy as coloproctogical diagnostic method in asymptomatic patients: preliminary study. Rev Venez Cir. 1992;45:55-9.

16. Metcalf JV, Smith J, Jones R, Record CO. Incidence and causes of rectal bleeding in general practice as detected by colonoscopy. Br J Gen Pract. 1996;46:161-4.

17. Longo WE, Dean PA, Virgo KS, Vernava AM 3rd. Colonoscopy in patients with benign anorectal disease. Dis Colon Rectum. 1993;36:368-71.

18. Acosta JA, Fournier TK, Knutson CO, Ragland JJ. Colonoscopic evaluation of rectal bleeding in young adults. Am Surg. 1994;60:903-6.

19. Wauters H, Van Casteren V, Buntinx F. Rectal bleeding and colorectal cancer in general practice: diagnostic study. BMJ. 2000;321:998-9.

20. Hixson LJ, Sampliner RE, Chernin M, Amberg J, Kogan F. Limitations of combined flexible sigmoidoscopy and double contrast barium enema in patients with rectal bleeding. Eur J Radiol. 1989;9:254-7.

21. Rex DK, Mark D, Clarke B, Lappas JC, Lehman GA. Flexible sigmoidoscopy plus air-contrast barium enema versus colonoscopy for evaluation of symptomatic patients without evidence of bleeding. Gastrointest Endosc. 1995; 42:132-8.

 

 

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