Ginecologia/Mulher - Saiba mais sobre Dispositivo Intra-Uterino
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Ginecologia/Mulher

Saiba mais sobre Dispositivo Intra-Uterino

15/05/2007

 
Anticoncepção

INTRODUÇÃO

Apresenta grande eficácia prática, ausência de efeitos metabólicos sistêmicos e eleva da taxa de continuidade.

Na atualidade cem milhões de mulheres usam o DIU, convertendo-se no método anticoncepcional reversível mais utilizado no mundo: 60 milhões na China, 14 milhões em nações desenvolvidas.

 

MECANISMOS DE AÇÃO

De acordo com o Relatório técnico da Organização Mundial da Saúde, (1987) o DIU exerce seu efeito anti-fertilidade de forma variada e pode interferir no processo reprodutivo antes mesmo do ovo atingir a cavidade uterina.

O DIU atua sobre os óvulos e os espermatozóides de várias maneiras:

1.Estimula reação inflamatória pronunciada no útero, por ser um corpo estranho. A concentração de diversos tipos de leucócitos, prostaglandinas e enzimas nos fluídos uterino e tubários aumentam consideravelmente, especialmente nos DIUs com cobre.

2.As alterações bioquímicas interferem no transporte dos espermatozóides no aparelho genital, bem como alteram os espermatozóides e óvulos, impedindo a fecundação.

Por esses mecanismos, há acúmulo de evidências que permitem afirmar que um complexo e variado conjunto de alterações espermáticas, ovulares, cervicais, endometriais e tubárias causam a inibição da fertilização.

TIPOS DE DIU E EFICÁCIA

Os primeiros DIUs modernos (alça de Lippes e espiral de Margulies) surgiram no princípio dos anos sessenta, sendo que no final dessa década se agregou cobre ao plástico do DIU, aumentando sua eficácia e diminuindo os efeitos colaterais, surgindo os DIUs Tcu 200, Cu 7 e Multiload Cu 250.

Esses dispositivos causavam menos efeitos colaterais e eram mais eficazes, o que permitiu uma segunda geração de cobre, o Tcu 380A e Multiload Cu 375, sendo mais eficazes e de maior duração.

O Tcu 380A já foi liberado para uso durante 10 anos e a previsão é que tenha maior durabilidade. Seu índice de falha é menor que 1 por 100 mulheres/ano.

Outro DIU existente no mercado internacional é o DIU liberador de progesterona (65mg/dia) – Progestasert – mas é de alto custo, e tem durabilidade de apenas um ano. Sua eficácia é de 95 por 100 mulheres/ano, sendo o único DIU que reduz a perda sanguinea menstrual. Para substituí-lo, surgiu o DIU de levonorgestrel (LNG-20), que libera 20 mg por dia desse hormônio, com duração prevista de 5 anos e de elevada eficácia (índice de Pearl de 0,2 por 100 mulheres/ano).

Um dispositivo em pesquisa bastante adiantada é o GyneFix, um modelo todo especial, que consiste em fio cirúrgico de prolene com um nó na sua extremidade superior no qual se introduzem 6 cilindros de cobre dando uma superfície de cobre 330 mm2.. Os resultados iniciais são bastante animadores com eficácia semelhante ao Tcu 380A, porém a técnica de inserção requer treinamento especial, diferente dos demais DIUs, porque ele é transfixado no miométrio.

Em geral, os DIUs de cobre de segunda geração são mais eficazes e produzem menos efeitos colaterais que os de 1ª geração e os não medicados. As taxas obtidas de gravidez oscilam entre 0,5 – 0,7 por 100 mulheres/ano, são mais baixas que taxas obtidas com os anticoncepcionais hormonais combinados orais, e comparáveis aos implantes e injetáveis.

QUEM PODE USAR O DIU – CRITÉRIOS DA OMS

A Organização Mundial da Saúde, considerou, como critérios médicos de elegibilidade para o uso do DIU, as seguintes categorias:

Categoria 4 – Contra-indicações absolutas. As condições marcadas com um asterisco são transitórias.

  • Gravidez confirmada ou suspeita

  • Infecção pós-parto ou pós-aborto*

  • DIP atual ou nos últimos 3 meses*

  • Cervite purulenta*

  • Sangramento vaginal sem diagnóstico etiológico*

  • Tuberculose pélvica

  • Antecedente pessoal de DIP por duas ou mais vezes

  • Câncer cérvico-uterino, do endométrio, do ovário e coriocarcinoma

  • Alterações anatômicas do útero que impeçam uma correta posição do DIU

 

Categoria 3 - O uso do método pode apresentar alguns riscos, que habitualmente superam os benefícios.

  • Sangramento menstrual aumentado (aumento da quantidade ou do número de dias).

  • Pós-parto entre 3 e 28 dias*

  • Risco aumentado de DST (parceiros múltiplos ou parceiro com múltiplas parceiras).

  • Alto risco de contrair HIV.

  • AIDS.

  • Doença trofoblástica benigna.

 

Categoria 2O uso do método pode apresentar alguns riscos, sendo no geral menores que os benefícios.

  • Idade menor que 20 anos

  • Nuliparidade

  • Anemia ferropriva, talassemia, anemia falciforme

  • Pós-parto e pós-aborto de segundo trimestre (inserção antes de completar 48 horas)

  • Mioma ou outros problemas anatômicos que não alteram a cavidade uterina

  • História de DIP sem gravidez anterior

  • Vaginite sem cervicite

  • Endometriose

  • Dismenorréia severa

  • Doença cardíaca valvular complicada (fibrilação auricular, risco de tromboembolismo

 

Categoria 1 - Uso sem restrições. Condições que não aparecem nas demais categorias. Ressaltadas algumas condições:

  • Mais de quatro semanas pós-parto sem infecção

  • Após aborto de primeiro trimestre sem infecção

  • Idade acima de 35 anos

  • Hipertensão arterial, diabetes melito, doenças tromboembólicas, doença cardiovascularisquêmica, cardiopatia valvular, doenças hepáticas, obesidade e hiperlipidemias

  • Antecedente de gravidez ectópica e Dip com gravidez posterior

  • Cefaléia

  • Doenças da mama

  • Epilepsia

  • Antecedentes de cirurgia abdominal ou pélvica, incluindo cesariana.

 

As associações de duas ou mais condições podem fazer elevar a categoria. Assim, quando existem duas ou mais condições classificadas como 2, constituem um fator de categoria 3, e assim por diante.

Todas estas situações difíceis devem ser resolvidas com a paciente, dando todas as informações de maneira clara e imparcial. Em todos os casos duvidosos é recomendável orientar sobre o uso de outro método e optar pelo DIU somente se não houver outra opção válida disponível.

INSERÇÃO

PERÍODO DA INSERÇÃO

Cuidados:

  • Informar a paciente em detalhes, todas as características do método, eficácia e duração;

  • exame ginecológico normal, teste de Schiller negativo;

  • colpocitologia Oncótica no período ideal;

  • cervicite aguda – tratar antes de inserção.

A inserção pode ser conduzida em qualquer período do ciclo menstrual, preferivelmente durante a menstruação. Facilitada pelo amolecimento cervical, o sangramento é mais tolerável e a possibilidade de gravidez é muito menor.

Na amenorréia por lactação ou por uso de outros métodos hormonais, o DIU pode ser inserido, após afastar-se a possibilidade de gravidez.

Puerpério

Imediatamente após a dequitação ou após 35 dias.

No puerpério imediato (pós-parto, pós-cesariana ou pós-aborto), a inserção imediata deverá ser evitada quando se encontrar atonia uterina, hemorragia genital, bolsa rota há mais de 12 horas e nos casos de suspeita de infecção.

TÉCNICA DE INSERÇÃO

A técnica de inserção varia segundo o modelo a ser inserido. No entanto, existem alguns procedimentos prévios à inserção que são comuns a qualquer modelo.

  • Toque vaginal (para verificar a posição do útero)

  • Colocação de espéculo estéril

  • Assepsia e anti-sepsia da vagina e colo uterino

  • Pinçamento do lábio anterior do colo

  • Histerometria

Após completar estas etapas, colocar o DIU na aplicador e realizar a inserção de acordo com as recomendações do fabricante de cada modelo.

É de crucial importância manter a esterelidade durante todo o procedimento.

COMPLICAÇÕES DA INSERÇÃO

DOR

  • Em geral nenhum tipo de analgésico ou anestésico precisa ser usado.

  • A dor é provocada pela histerometria ou pela passagem do DIU.

  • Raramente é necessária a sedação leve. No caso de dor intensa após a inserção, afastar a possibilidade de perfuração uterina e na persistência de dor, retirar o DIU.

Reação Vagal

  • Com os DIUs menores é fenômeno raro, podendo ser prevenida com técnica apropriada e evitando manobras bruscas, especialmente tração uterina. Caso venha a ocorrer, a paciente deve ser colocada em decúbito dorsal e deve ser mantida com a cabeça baixa, visando aliviar os sintomas.

Sangramento

  • Geralmente proveniente do colo, onde se fixa a pinça de Pozzi, cessa com compressão. Em caso de sangramento excessivo e presistente deve-se afastar a possibilidade de perfuração com lesão de vasos sanguineos.

Laceração do Colo

  • Rara. Fazer sutura.

Perfuração

  • Não é ocorrência comum. A perfuração pode ser total ou parcial. As perfurações parciais podem-se tornar completas pela migração devido a contratilidade uterina. As perfurações podem ocorrer no colo, ou no corpo e lesar diferentes órgãos. Caso haja perfuração, o DIU deve ser retirado o mais breve possível, de preferência através de laparoscopia.

Bacteremia Transitória

  • Pode ocorrer poucos minutos após a inserção do DIU, e este fato pode relacionar-se com a endocardite bacteriana.

 

INTERCORRÊNCIAS DURANTE O USO DO DIU

EXPULSÃO

A taxa de expulsão depende do DIU, da técnica e experiência da pessoa que o está inserindo, do tempo de permanência, da época da inserção e da própria paciente. A expulsão é mais alta nos três primeiros meses de uso.

Mais frequentemente o dispositivo é expelido durante a menstruação, e ocorre mais em mulheres abaixo dos 20 anos de idade. As expulsões podem ser parciais, e o achado clínico é a visualização da extremidade inferior do DIU no orifício externo do colo uterino, ou quando os fios estão mais longos que antes.

No puerpério, a explusão do DIU está diretamente relacionada ao período de inserção no pós-parto: quanto menor o tempo, menor a taxa de expulsão.

Os fios do DIU deveriam ser cortados do mesmo tamanho, para o controle futuro de possível expulsão parcial.

DOR PÉLVICA E DISMENORRÉIA

Deve-se ser descartada a possibilidade de uma expulsão parcial ou mau posicionamento do DIU, que se ocorrer deve ser retirado. Outra possibilidade é de infecção, que se for leve pode ser tratada, e se grave, o DIU deve ser retirado.

Quando não se observa causa orgânica que justifique a dor, analgésicos e antiinflamatórios são de grande ajuda, ou deve-se retirar o DIU.

SANGRAMENTOS ANORMAL

A maioria das extrações por razões médicas são por sangramento menstrual exagerado ou prolongado. A quantidade de sangue perdido na menstruação da mulher brasileira é de 25 ml em condições normais, enquanto que com o DIU de cobre há um aumento de cerca de 40% (35 ml).

Os DIUs medicados com progestogênio reduzem o sangramento.

INFECÇÃO

A doença inflamatória pélvica (DIP) manifesta-se sob a forma de salpingite aguda e é menos frequente do que se supõe. Numa análise do Nurse’s Health Study, o risco relativo de DIP associado ao DIU é de 1,02 em relação àquelas mulheres que não praticam anticoncepção.

A salpingite pode ocorrer logo após aplicação do DIU, sendo mais frequente durante os 20 primeiros dias. Em geral, relaciona-se com a técnica de inserção, enquanto seu aparecimento tardio estaria mais relacionado com doença sexualmente transmissível.

Considera-se que o risco relativo de esterelidade por causa tubária associada com o DIU inclui vários fatores, tais como: idade da paciente, educação, tabagismo e número de parceiros sexuais.

A DIP está diretamente relacionada ao número de parceiros sexuais, não ocorrendo aumento de DIP nas mulheres que usam DIU com parceiro sexual único.

Critérios para Redução da DIP

  • Condições de assepsia na inserção;

  • Seguimento médico em intervalos curtos de tempo;

  • Tratamento das infecções vaginais oportunistas.

Quanto ao tratamento da DiP em pacientes com DIU, o consenso atual é que se utilizem antibióticos de largo espectro contra anaeróbios. O DIU deve ser removido se não ocorrer melhora do quadro agudo dentro de 48 horas.

O DIU não é método de escolha para a mulher que tem risco de contrair doenças sexualmente transmissíveis. Não se sabe se o DIU aumenta o risco de HIV. Em trabalho recente, o risco relativo foi de 3.1, mas são necessários muitos estudos para confirmar estes achados.

GRAVIDEZ

Pode ser intra-uterina ou ectópica.

A gravidez é ocorrência rara com os DIUs de última geração. As pacientes devem ser orientadas a procurar serviço médico sempre que houver atraso menstrual. Teste de gravidez e ecografia se fazem necessários.

Na gravidez o DIU aumenta a possibilidade de abortamento de primeiro a segundo trimestres.

Na literatura, o percentual de gravidez varia de 20 a 50%, terminando em abortamento e espontâneo ou parto prematuro.

A incidência de gravidez ectópica em não usuária é de 0,4% das gestações. Gestantes em uso de DIU têm risco de relativo de prenhez ectópica aumentando, porém o índice absoluto está diminuindo.

A duração do uso, o tipo do DIU, o tempo de inserção não influenciam o retorno à fertilidade. A idade da paciente na retirada do DIU, é o único fator que influencia o retorno à fertilidade, devido ao declínio da fertilidade com aumento da idade.

Em resumo, os pesquisadores concluem que os benefícios do DIU, excedem por larga margem os riscos associados, principalmente quando a seleção e o acompanhamento das usuárias forem feitos criteriosamente.

 

http://www.sogesp.com.br/protocolos/manuais/anticoncepcao/aco_diu.htm

 

 

 

 

 

IMPORTANTE

  •  Procure o seu médico para diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios. 
  • As informações disponíveis no site da Dra. Shirley de Campos possuem apenas caráter educativo.


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