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Fertilização in vitro/Infertilidade/Reprodução

Principais Processos de Reprodução Assistida

17/06/2003

 

  • Inseminação intra-uterina (IUI)

Consiste na deposição dos espermatozóides no interior da cavidade uterina e sua principal indicação ocorre em casais em que a interação muco cervical-espermatozóide é de má qualidade, quando o canal endocervical apresenta problemas que impedem sua permeabilidade ao espermatozóide, o que acontece mais comumente como seqüela de endocervicites ou cauterizações de colo uterino. O processo se inicia com a estimulação controlada dos ovários e, cerca de 36 horas após a indução da maturação final dos oócitos com hCG, os espermatozóides são depositados no fundo uterino através de um cateter adequado. A determinação do momento da inseminação é ponto crucial no processo, uma vez que não se poderá contar com reservatório cervical de espermatozóides.

Os espermatozóides utilizados são aqueles obtidos através de processos de separação do sêmen (swim-up, percoll ou isolate), o que, além de possibilitar melhor resultado no processo do que quando se utiliza o sêmen fresco, também permite a extensão da sua indicação a casos de infertilidade por fatores masculinos como anomalias anatômicas (hipospádias, obstrução ou agenesia de ductos deferentes, ejaculação retrógrada, etc...) ou seminais (oligozoospermia moderada ou astenozoospermia). Também é utilizada em casos de infertilidade sem causa aparente. Se necessário, como pode acontecer em qualquer processo assistido, pode ser utilizados espermatozóides de doadores (inseminação heteróloga).

A realização deste procedimento com sucesso exige a integridade morfológica e funcional das tubas e do útero, bem como na presença de ovulação espontânea ou estimulada. O número mínimo de espermatozóides móveis compatível com bons resultados no processo é de cinco milhões. Portanto, apesar de ser um processo relativamente simples, exige investigação pormenorizada do potencial reprodutivo do casal, especialmente do fator feminino.

Os resultados deste procedimento variam conforme a indicação, sendo melhores quando o problema for referente ao muco cervical e piores quando indicados por fator masculino.
 

  • Transferência intratubária de gametas (GIFT)

Uma vez que as tubas oferecem o meio mais adequado a fertilização e desenvolvimento do embrião, foi desenvolvida técnica que permite aproximação dos gamêtas no interior das mesmas. A principal indicação deste procedimento é a suspeita de deficiência de captação de oócitos pelas tubas, com ou sem lesão anatômica das fímbrias e, para a sua realização com sucesso, é necessário que exista adequação funcional das regiões ístmica e cornual de pelo menos um dos órgãos. O processo é também indicado para casos de infertilidade sem causa aparente, infertilidade de causa cervical ou endometriose leve (sem comprometimento das tubas), e é formalmente contraindicado se existe anomalia grave tubária ou masculina, e também quando se suspeita de falha na fertilização dos oócitos.

Após processo de estimulação controlada dos ovários, a paciente terá seus folículos puncionados por via vaginal com auxílio de ultra-sonografia transvaginal, de 30 a 36 horas após uso de hCG. Os oócitos serão identificados e separados do líquido folicular, imersos em meio de cultura e inseminados com espermatozóides separados do sêmen. A seguir, através de videolaparoscopia, os oócitos e espermatozóides serão colocados dentro das tubas, na proporção de 100 a 150 mil espermatozóides para cada oócito. Em geral, são colocados dois oócitos em cada uma das tubas. A primeira gravidez proveniente de GIFT ocorreu em 1985 (Asch et al, 1985).
 

  • Fertilização in vitro (IVF)

Criada por Steptoe e Edwards e descrita pela primeira vez em 1978, foi originariamente desenvolvida visando-se suplantar problemas tubários graves como ausência bilateral ou obstrução, esta última freqüente seqüela de doença inflamatória pélvica em nosso meio. Atualmente, tem sido empregada também com algum sucesso nos casos de infertilidade sem causa aparente quando o casal, submetido a protocolos de pesquisa extensos e minuciosos, não apresenta motivo detectável de infertilidade. Ainda tem indicação nos casos em que o fator masculino é o limitante do processo reprodutivo, desde que a concentração de espermatozóides com motilidade rápida no swim-up seja no mínimo de dois milhões. Também tem sido indicado nos casos em que a paciente apresenta endometriose, desde que leve.

O processo também se inicia com a estimulação controlada dos ovários e, de 30 a 36 horas após o uso de hCG, são aspirados os folículos e separados os oócitos, como feito para o GIFT. A seguir, os oócitos são, no laboratório, colocados em meio de cultura, num ambiente com temperatura controlada e concentração de CO2 de 5%. A adição dos espermatozóides, separados do líquido seminal, não deve ser feita imediatamente após a aspiração folicular e separação dos oócitos: os melhores resultados ocorrem após 4 a 6 horas de incubação, podendo ser o período alargado se os oócitos ainda estiverem imaturos. A verificação da maturidade dos oócitos exige muita habilidade ,sendo feita através da observação de: morfologia do complexo cumulus-oophorus/corona radiata, presença ou ausência de vesícula germinal e do primeiro corpúsculo polar.

Cada oócito é fertilizado com de 50 a 100 mil espermatozóides e a verificação de fecundação é feita observando-se ao microscópio a presença de pronúcleos, cerca de 18 horas após a inseminação.

Havendo formação de embriões, processar-se-á à transferência dos mesmos para o organismo materno. Nos estágios de zigoto a embrião de dois blastômeros, podem ser transferidos para as tubas por meio de videolaparoscopia. Em estágios de maior amadurecimento, são transferidos habitualmente para a cavidade uterina, procedimento semelhante à inoculação de sêmen descrita na IUI. O número de oócitos transferidos varia com a idade da paciente, a qualidade dos oócitos, o número de oócitos capturados e outros fatores mas há um consenso em se transferir 4 ou 5 embriões no máximo, o que produz maior chance de gravidez univitelínica. A taxa de gravidez múltipla com a transferência de mais de um embrião é estimada em 20%.

Micromanipulação de gametas: quando não ocorre a penetração do espermatozóide no oócito pode-se, através desta técnica, inocular o gameta masculino no citoplasma do oócito (ICSI - intracitoplasmatic sperm injection). A micromanipulação sempre ocorrerá num ciclo de IVF e, além de determinar uma taxa de fertilização maior, pode auxiliar ainda a implantação através de técnicas que reduzem a resistencia da zona pelúcida, facilitando a migração do embrião para fora da mesma (hathcing assistido).

Suporte da fase lútea

Nos ciclos estimulados, tem sido usados medicamentos no sentido de tentar uma melhor performace na nidação do embrião. A razão desta medida é a de que, como os folículos são puncionados, é possível que a granulosa remanescente não seja capaz de sintetizar progesterona de forma adequada. Embora o fato ainda seja controvertido, tem se utilizado a progesterona (oleosa injetável, de 50 mg ou na forma de óvulos vaginais de 100 mg) para suplementar a fase lútea dos ciclos estimulados. Há ainda quem se utilize de estradiol para esta suplementação, baseado na mesma razão descrita acima.

Verificação de gravidez na fertilização assistida

A verificação de gravidez tem sido feita pela medida sanguínea do ß-hCG ou pela ultra-sonografia. O ß-hCG começa a se elevar perto do nono dia após uma transferência, de sorte que 15 dias após a mesma encontram-se valores elevados em caso de gravidez. A ultra-sonografia mostrará presença de saco gestacional a partir da terceira semana após a transferência.
 
 

 


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Publicado por: Dra. Shirley de Campos
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