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Fertilização in vitro/Infertilidade/Reprodução

Reprodução Assistida

17/06/2003

 

 

1 - O processo de reprodução humana é pouco eficiente

Mesmo em casais aparentemente normais e expostos a risco de gravidez, a probabilidade desta ocorrência em um único ciclo menstrual é baixa, sendo estimada em 16%. Assim sendo, casais normais têm uma probabilidade aproximada de 90% de apresentarem gravidez em um ano, donde resulta a definição de infertilidade conjugal:

O casal é considerado infértil quando, mantendo relações sexuais na
ausência de método contraceptivo durante um ano, não apresenta gravidez.

Estima-se que 15% dos casais apresentem algum problema de fertilidade. A Figura 1 mostra que, após o amadurecimento folicular, a ovulação disponibiliza o oócito para captação e transporte pelas tubas. A fertilização é intratubária: o espermatozóide, estando disponível, deve atravessar o canal endocervical e a cavidade uterina para a singamia com o oócito. Formado, o embrião será transportado ao útero, onde sua interação com o endométrio determinará a reação de implante ou nidação. A Tabela 1 mostra alguns problemas que podem determinar a infertilidade em cada uma destas etapas.
 

 

TABELA 1

Alterações da disponibilidade do espermatozóide

gametogênese: varicocele, infecçoes, hipogonadismo, criptorquia.
transporte nos genitais masculinos: agenesia de ductos deferentes, ejaculação retrógrada, patologias obstrutivas do trato genital.
distúrbios da deposição do sêmen: disfunção sexual, hipospádias 

Alterações da oogênese

anovulação, insuficiência ovariana, hiperprolactinemia

Alterações do transporte do oócito pelas tubas

endometriose
seqüelas de moléstia inflamatória pélvica
seqüelas de manipulação cirúrgica da pelve
defeitos funcionais da tuba 

Alterações na passagem do espermatozóide pelo canal cervical

resposta insuficiente das criptas secretoras ao estradiol
falha na foliculogênese resultando em estradiol baixo
endocervicites
manipulação cirúrgica do colo 

Alterações da fertilização

falta de penetração do espermatozóide na zona pelúcida
falha na fusão do espermatozóide com o oolema
defeitos na meiose 

Alterações da nidação

malformações uterinas 
deficiência na secreção de progesterona pelo corpo lúteo
malformações embrionárias 

2 - Os processos de reprodução assistida superam as deficiências da fertilidade

Muitos dos problemas que impedem a expressão normal da fertilidade de um casal não encontram ainda solução, como ocorre na obstrução tubária como seqüela de doença inflamatória pélvica (DIP), por exemplo. Em casos como este, os processos de reprodução assistida oferecem a possibilidade de transpor o obstáculo permitindo a ocorrência de gravidez. A correta indicação do processo depende da análise dos seguintes parâmetros:

1 presença de oócitos viáveis

2 número de espermatozóides móveis

3 adequação morfológica e funcional de cavidade uterina e tubas uterinas

4 interação entre muco cervical e espermatozóides

5 capacidade do espermatozóide se ligar à zona pelúcida e se fundir com o oolema, penetrando no oócito

3 - Os quatro principais processos de reprodução assistida

Supondo a existência de oócitos viáveis e cavidade uterina adequada, os programas foram individualizados por meio dos outros quatro parâmetros descritos anteriormente:

1 inseminação intra-uterina (IUI = intra-uterine insemination): consta da deposição de espermatozóides diretamente na cavidade uterina, processo que supera dificuldades que os espermatozóides possam ter para penetrar no muco cervical. Para que este procedimento venha a ter sucesso, são necessários: número de espermatozóides móveis mínimo de 5 milhões, normalidade morfológica/funcional das tubas e testes de penetração no oócito normais.

2 transferência intratubária de gametas (GIFT = gamete intrafallopian transfer): é o processo pelo qual os gametas feminino e masculino são introduzidos dentro das tubas por meio de videolaparoscopia. Visa superar supostas dificuldades funcionais da tuba, ainda não esclarecidas, mas supostas reais desde que a inseminação intrauterina mostre insucessos repetidos.

3 fertilização in vitro e transferência de gametas (IVF-ET = in vitro fertilization and embryo transfer): neste procedimento, oócitos são retirados dos folículos ovarianos através de punção ovariana transvaginal e, em laboratório, fertilizados com os espermatozóides. Os embriões formados são transferidos para a cavidade uterina. Este processo é utilizado quando o obstáculo à reprodução se localiza nas tubas, necessitando de no mínimo 2 milhões de espermatozóides móveis.

4 injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI = intracitoplasmic sperm injection): este procedimento consiste na injeção de um espermatozóide no citoplasma de um oócito, o que é feito por meio de um micromanipulador. Utilizado quando o número de espermatozóides móveis é menor que 2 milhões ou quando ocorre ausência de fertilização dos oócitos.

4 - Processos heterólogos: quando não estão disponíveis oócitos e espermatozóides

A existência de oócitos pode ser garantida, para pacientes com alguma reserva ovariana, por meio da estimulação controlada dos ovários, a ser descrita. Entretanto, quando a reserva ovariana é muito pequena, mesmo este processo falha na obtenção de oócitos. Nestes casais, é ainda possível realizar o processo assistido mediante utilização de oócitos de uma doadora. Após fecundados com o sêmen do marido, originarão embriões que serão implantados no endométrio de sua perceira, cujos ovários tem reserva pequena. A utilização de oócitos de doadora caracteriza o processo como heterólogo.

Da mesma forma, se o homem não possui espermatozóides, o procedimento pode ainda ser executado desde que com doação de espermatozóides: estes estão criopreservados nos chamados bancos de sêmen. Este processo é igualmente heterólogo.

5 - Variantes do ICSI para pacientes azoospérmicos

Em alguns pacientes, a causa da azoospermia é uma obstrução nos ductos deferentes, semelhante ao que acontece na vasectomia. Nestes casos, existe o espermatozóide e a dificuldade é de transporte deste gameta. Isto pode ser superado através da punção do epidídimo e aspiração de espermatozóides, processo conhecido como MESA (micro epidydimal sperm aspiration). Os espermatozóides, assim obtidos, serão injetados nos oócitos por ICSI.

Há ainda pacientes cujos espermogramas mostram azoospermia mas que, por vezes, têm biópsias testiculares mostrando pequena quantidade de espermatozóides na luz dos túbulos seminíferos. Nestes pacientes, é possível a retirada de fragmentos dos testículos e o encontro de alguns espermatozóides para realização do ICSI. Este processo é chamado TESE (testicular sperm extraction).

6 - Os quatro processos básicos de reprodução assistida comportam algumas variantes

Os processos assistidos podem ser homólogos ou heterólogos. No primeiro caso, os gametas masculino e feminino provém dos próprios elementos do casal. No segundo, um ou os dois gametas provém de um terceiro indivíduo alheio ao casal, chamado doador de gametas. Esta tipo de procedimento está indicado em casos de azoospermia e/ou insuficiência ovariana grave.

Estes processos permitem ainda que uma mulher histerectomizada ou com cavidade uterina inadequada para a gravidez possa ter seus oócitos, após fertilização in vitro, transferidos para o útero de uma outra mulher. Assim, mesmo uma paciente sem condição de engravidar pode ter perpetuado seu plasma germinativo.

 


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Publicado por: Dra. Shirley de Campos
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