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Uso do laser de ingap de 670nm na cicatrização de úlceras de perna em pacientes com Anemia Falciforme

22/11/2007

 
Autor: Katia Simone de Souza (1); Antônio Carlos Tavares de Lucena(2); Alice Cristina Sampaio do Nascimento(3); Aderson da Silva Araújo(4) - (1) Graduanda do curso de Fisioterapia da UFPE; (2)3. Professor adjunto 4, coordenador do laboratório de Eletrotermofototerapia do curso de Fisioterapia da UFPE;(3) Fisioterapeuta do HEMOPE;(4) Médico Hematologista do HEMOPE



O USO DO LASER DE InGaP DE 670nm NA CICATRIZAÇÃO DE ÚLCERAS DE PERNA EM PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME

Trabalho desenvolvido na Fundação de Hematologia e Hemoterapia de Pernambuco (HEMOPE), em conjunto com a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

INTRODUÇÃO

A anemia falciforme

A Anemia Falciforme é o resultado de uma alteração genética caracterizada pela homozigose de um gene que designa uma hemoglobina anormal denominada de hemoglobina S, a qual provoca a distorção dos eritrócitos fazendo-os tomar a forma de "foice" 4.

A Anemia Falciforme sozinha é a doença hematológica hereditária mais comum que afeta o homem Wintrobe. Cerca de 8 a 10% dos pacientes com anemia falciforme desenvolvem úlceras de perna entre as idades de 10 a 50 anos, 4, 9, Leg sendo mais freqüentemente vistas em homens que em mulheres 4, 9, microbial, wintrobe. Na Jamaica, a incidência de úlceras de perna entre pacientes falciformes é de 75% 16, Microbial, 9 ,Ghana. A úlcera de perna é uma complicação comum na doença falciforme Microbial, Leg, Venous, 16, microvascular, crhonic,Ghana e responde por uma significativa morbidez devido a sua freqüência, tendência à cronicidade e resistência à terapia9, 16. Elas variam de tamanho, podem ser extremamente dolorosas e podem durar meses ou anos. Ocorrem tipicamente ao redor do maléolo e são com maior freqüência bilaterais, podendo ainda ocorrer no dorso do pé ou na perna.9 Um fator inicial comum para o desenvolvimento da úlcera é um trauma nessa área de pouco suprimento sangüíneo 9, Ghana, A causa da úlcera de perna é complexa e multifatorial.Ghana A fisiopatologia exata não é bem elucidada. Tem-se postulado que a oclusão de pequenos vasos cutâneos, pelas rígidas hemácias falcizadas, causa isquemia tecidual, infarto e, consequentemente, ulceração. Microvascvular São fatores contribuintes para a formação dessas úlceras: o aumento da pressão capilar e venosa, infecção bacteriana, diminuição da capacidade do sangue carregar oxigênio, interferindo com a nutrição e o metabolismo das própias células sanguíneas, leg, Venous deficiência de um ou mais fatores de anti-coagulação natural que podem predispor à trombose venosa profunda, Large ativação da coagulação do sangue, alterações do tônus vascular, insuficiência de zinco.9

As úlceras formam uma depressão rasa com margem lisa e levemente elevada, apresentando edema ao seu redor. Elas podem ser exsudativas, crostosas e granuladas na base. Algumas são profundas, com envolvimento do tecido subcutâneo. A maioria das úlceras crônicas pode ser irregular com margem nodular. 9 O exame histológico revela inflamação crônica e atrofia epitelial. Mudanças vasculares incluem neovascularização, engurgitamento de capilares com hemácias falciformes e proliferação da íntima Large com oclusão de arteríolas. A cicatrização evolue pobremente, apresentando epitélio despigmentado ao redor das áreas de hiperpigmentação e hiperqueratose. Esse epitélio fragmentado é quebradiço e um mínimo trauma ou edema conduz à recorrência. 9

As úlceras de perna da doença falciforme são de difícil cicatrização, ocorrendo insucesso em mais de 60% dos casos, com alta taxa de recorrência. Wintrobe, 9, Ghana O longo tempo de duração pode trazer complicações para o paciente, como por exemplo: infecção local e sistêmica, tétano, fibrose subcutânea crônica, desordens vasculares, deformidades articulares, periostite crônica, artrite inflamatória.9, Ghana

As ferramentas utilizadas para tratar úlceras falciformes assemelham-se às de outras úlceras de perna. A limpeza da úlcera pode ser feita usando solução salina ou ácido acético com auxílio de gaze estéril, podendo ser feito debridamento cirúrgico. O edema pode ser controlado com meias elásticas, botas de Unna impregnadas com óxido de zinco, elevação da perna. Em caso de infecção local, é preferido o antibiótico tópico ao sistêmico. Terapias alternativas incluem: administração oral de zinco e de hidróxiurea, transfusão de hemácias, aplicação de substâncias higroscópicas como colágeno, uso de antitrombina III com heparina subcutânea. 9

O laser de baixa intensidade

A palavra LASER é formada pelas iniciais da expressão Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation (amplificação da luz pela emissão estimulada da radiação) que consiste em uma luz monocromática, intensa, coerente e colimada.7 O tipo de laser utilizado na fisioterapia é o de baixa intensidade, que emite radiações com potências baixas (inferior a 1W). A terapia laser de baixa intensidade é também denominada LILT (Low Intensity Laser Therapy), tendo como sinônimos os termos: LLLT (Low Level Laser Therapy - Terapia Laser de Baixo Nível); e LPLT (Low Potency Laser Therapy - Terapia Laser de Baixa Potência).

Em termos simples, a energia luminosa (fóton) do laser é absorvida nos citocromos e porfirinas dentro da mitocôndria celular e membrana celular. Uma minúscula quantidade de oxigênio livre é produzida como resultado da absorção da luz dentro da célula. Isto causa formação de gradiente de prótons através da membrana celular e através da membrana da mitocôndria. Essa mudança na permeabillidade da membrana celular para vários íons, também causa mudanças na permeabilidade da membrana mitocondrial conduzindo a um aumento do nível celular de ATP. i1

Pesquisas científicas usando a radiação laser de baixa intensidade, tem registrado os efeitos biológicos dessa terapia em vários tratamentos médicos, bem como a sua atuação a nível histológico, bioquímico e fisiológico. Tem sido observado nos tecidos irradiados: estimulo à proliferação celular effects, 3 , proliferação de queratinócitos 21, proliferação de macrófagos 3, aumento do número e degranulação de mastócitos 5, aumento da mitose de fibroblastos 14, melhora da epitelialização 20 e da contenção celular effects, aumento do tecido de granulação 11, effects, sugrue, 20, aumento da deposição de colágeno effects, lançamento de fatores de crescimento effects. Estudos relatam a ausência de efeito térmico systemic, 8, i1, 18; presença de efeito sistêmico systemic; persitência dos efeitos obtidos após parada do tratamento systemic, a sua eficácia no alívio da dor sugrue, 20, 15, na resolução de inflamação12 e no estímulo à cicatrização de tecidos 15, effects, systemic, 20, fuirini, sugrue, 11, 12.

A efetividade da terapia laser de baixa intensidade em acelerar a cicatrização de feridas tem sido clinicamente bem documentada. ARANTES (1992) obteve 100% de cura em úlceras arteriais, venosas e diabéticas, utilizando tratamento clínico associado com laser de HeNe (632,8nm) e AsGa (900nm). 2 GUPTA (1997) verificou 75% de cicatrização no tratamento de 15 úlceras venosas usando laser com comprimento de onda de 660nm e 880nm. 6 SCHINDL (1997) relatou um caso de completa cicatrização de úlcera plantar, causada pela exposição à radiação ionizante, tratada com laser de HeNe (632,8nm) 20. WEI (1997) observou, através da analise histológica, um aumento da percentagem de fechamento de feridas de ratos diabéticos, submetidas à radiação laser. effects ROCHKIND (1989) irradiou apenas uma das duas feridas feitas bilateralmente nas costas de ratos, e observou a evolução da cicatrização histologicamente, onde verificou que, no grupo tratado, tanto a ferida irradiada quanto a não irradiada obteve aumento significante da cicatrização em comparação com o grupo controle . Rochkind Baseado nas repostas positivas obtidas no tratamento de diversos tipos de feridas cutâneas com o uso da radiação laser de baixa intensidade, essa pesquisa foi desenvolvida com o objetivo de verificar o efeito do laser de InGaP de 670 nm, no processo de cicatrização de úlceras de perna em pacientes portadores de anemia falciforme, como também seu efeito no alívio ou eliminação da dor nas mesmas, no grupo experimental em comparação com o grupo controle.

MATERIAL E MÉTODOS

Esse estudo foi desenvolvido na Fundação de Hematologia e Hemoterapia de Pernambuco (HEMOPE), com autorização do comitê de ética e pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco.

A amostra foi constituída por seis pacientes (n = 6) da Fundação HEMOPE, portadores de anemia falciforme, com úlcera de perna, na faixa etária de 20 a 40 anos, três homens e três mulheres, sendo um da raça branca, um negro e quatro mulatos. Os pacientes foram encaminhados ao ambulatório de fisioterapia através dos médicos da fundação, e convidados a fazer parte da pesquisa, os quais concordaram em participar, assinando um termo de consentimento livre e esclarecido.

Os atendimentos foram realizados no período de julho a outubro de 1999, na sala de curativos do ambulatório de quimioterapia do HEMOPE, três vezes por semana, em dias alternados (segundas, quartas e sextas-feiras), cada um com a duração média de trinta minutos, totalizando ao término do estudo, cinqüenta atendimentos.

Material

- PHYSIOLUX DUAL - Unidade de geração de LASER em emissão contínua, com comprimento de onda de 670 nm (InGaP - vermelho visível), 6mW de potência de saída, fabricado pela BIOSET Indústria de Tecnologia Eletrônica Ltda, São Paulo;

- Pomada Nebacetim (Neomicina e Bacitracina);

- Material estéril para curativo: espátula de madeira envolvida com gaze em sua extremidade, compressa de gaze, solução fisiológica de cloreto de sódio a 0,9% (soro fisiológico), atadura de crepe, esparadrapo e luva descartável.

- Fita métrica ;

- Máquina fotográfica Zenit;

- Óculos de proteção para laser de 670nm.

Métodos

Na avaliação inicial, os pacientes foram submetidos à anamnese, onde foi dado ênfase à úlcera atual, registrando-se: o fator desencadeante, o tempo de úlcera, os tratamentos que o paciente vinha utilizando. Nessa avaliação foi realizada coleta de material para exame de cultura de secreção. Cada indivíduo foi avaliado em quatro momentos, um no primeiro dia do tratamento, e depois a cada mês, a fim de se registrar a evolução clínica dos mesmos.

Foram usados como parâmetros para avaliação:

- Área da úlcera: Como todas as úlceras tinham formato irregular, a área foi determinada de forma aproximada, medindo-se, com uma fita métrica, o maior comprimento, multiplicando pela maior largura, obtendo-se assim uma área, em cm2, normalmente maior que a úlcera. "O motivo pelo qual devemos tomar esta atitude é que a borda da úlcera também deve ser irradiada, pois a cicatrização depende de uma boa ativação deste tecido tanto quanto o tecido interno, onde ocorre a granulação." Fuirini

- Escala analógica para dor: A intensidade da dor foi avaliada através da régua algimétrica analógica (Figura 1), que consiste em um segmento de reta dividido em dez espaços iguais, numerados de zero a dez, sendo o zero considerado indicativo de ausência da dor e o dez, a dor máxima que o paciente já experimentou. Pediu-se ao paciente, que marcasse sobre a régua, a indicação de como ele avaliava a intensidade da sua dor antes do curativo.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Número 0 = ausência de dor

Número 10 = maior dor experimentada

Figura 1. Representação da régua algimétrica analógica.

- Aspecto clínico: As úlceras foram classificadas através de uma ficha de avaliação desenvolvida pelo médico dermatologista Luís Gonzaga de Castro* levando em consideração os seguintes aspectos:

a. localização: maleolar, supramaleolar, retromaleolar, inframaleolar, anteromaleolar, lateral, medial;

b. número: uma, duas, mais de duas;

c. profundidade: rasa, profunda;

d. cicatriz perilesional: presença, ausência, extensão;

e. borda: forma, delimitação, tipo de corte;

f. cor: da pele (normal), hipocrômica, acrômica, acastanhada, enegrecida, eritematosa, violácea, azulada;

g. fundo: granuloso, amarelado, limpo, sujo, crostoso, necrótico. A esse item foi atribuído valores percentuais de 0%, 25%, 50% 75% 100%.

- Fotografia da úlcera: Feitas com a mesma máquina fotográfica, com o mesmo tipo e marca de filme (Kodak ASA 400), nas mesmas condições ambientes, a uma mesma distância (50 cm). Com o objetivo de documentar a evolução dos resultados do tratamento.

Os seis pacientes foram divididos, de maneira aleatória, em dois grupos de três pessoas, denominados de grupo A (experimental, n = 3) e grupo B (controle n = 3). Nas primeiras duas semanas de atendimento os dois grupos seguiram o mesmo protocolo:

- Limpeza da região: Foi realizada a limpeza da úlcera e da região circunjacente, retirando-se os detritos com o auxílio de uma espátula e gaze, lavando com soro fisiológico, sem friccionar, para não agredir o tecido cicatricial.

- Secagem da região: após a limpeza, a úlcera foi enxugada com compressa de gaze para remover o excesso de soro;

- Terapia medicamentosa: Como todas as úlceras apresentaram infecção bacteriana ao exame de cultura de secreção, após a limpeza e secagem, foi aplicada sob a área, uma camada da pomada Nebacetim, que é um antibiótico tópico composto de neomicina mais bacitracina, tendo como objetivo, obter eliminação da infecção e/ou promover bacterioestase.

- Proteção da área: A região era coberta com compressa de gaze, enfaixada com atadura de crepe, presa por esparadrapo, para fixar o curativo e proteger a área.

A partir da terceira semana, foi realizada a primeira coleta de dados das úlceras dos dois grupos. O grupo B continuou com o mesmo tratamento inicial, no entanto, ao protocolo do grupo A, foi acrescentado o tratamento com laser de baixa intensidade:

· Terapia laser de baixa intensidade: Após a limpeza e secagem da região, as úlceras do grupo experimental foram irradiadas com laser de 670 nm (InGaP), de cor vermelha visível, potência de saída de 6 mW. O protocolo consistiu em: doses de 3 J/cm2, aplicadas a cada centímetro quadrado da úlcera, a 1 cm de distância da superfície da mesma, tendo o cuidado de irradiar a borda e a região externa circunjacente compreendida a 1cm de distância. As aplicações foram feitas três vezes por semana, em dias alternados, durante três meses, totalizando 40 atendimentos. O pesquisador e o paciente utilizaram óculos de proteção contra radiação laser para o espectro de emissão correspondente ao comprimento de onda de 670 nm, a fim de evitar possíveis danos à região ocular.

RESULTADOS

Os resultados obtidos nas avaliações, no decorrer do estudo, para as variáveis aspecto clínico, dor e área da úlcera, foram analisados estatisticamente .

Os pacientes tinham história de úlcera de perna desde as idades de 15 a 23 anos, totalizando um tempo médio de dois a dez anos. As úlcera que fizeram parte do estudo tinham um tempo de 1 mês a três anos. Cada paciente apresentava uma média de uma a três úlceras no mesmo pé, onde apenas um apresentava nos dois pés. Dois pacientes tinham o pé equino, dois não faziam flexão dorsal (0º) e dois apresentavam limite no movimento (10º). Quanto á localização, quatro se encontravam na face medial da perna e apenas uma na lateral, sendo mais comum nas regiões maleolar, supramaleolar e retromaleolar. As úlceras iniciaram espontaneamente ou após um trauma. Entre os tratamentos já utilizados pelos pacientes tinham os de uso caseiro como aroeira, mastruz, açúcar, mercuro, água oxigenada, povidine; os antibióticos tópicos e sistêmicos como a penicilina benzatina; os procedimento médicos como internamentos, debridamento cirúrgico e enxerto; curativos com óleo de Dersani, pomadas cicatrizantes, óxido de zinco. O exame de cultura de secreção revelou que cinco úlceras estavam infectadas por Staphylococcus aureus e uma por Pseudomonas.

Aspecto clínico

Para a análise da avaliação do aspecto clínico das úlceras, foi feito um estudo descritivo. De modo geral, podemos observar no gráfico 1 que os pacientes do grupo experimental obtiveram um aumento médio linear da presença de tecido de granulação no assoalho das úlceras durante os dois primeiros meses, estacionando no último mês; em contraste com o grupo controle, que apresentou uma evolução irregular com aumento da presença de tecido de granulação da 1ª para a 2ª avaliação no entanto, voltando à situação inicial na 3ª avaliação, com um discreto aumento posterior. Gráfico 1 - Evolução média da formação de tecido de granulação das úlceras do grupo experimental e controle avaliadoos nos meses de julho a outubro de 1999

Área da úlcera

Para a variável área da úlcera, foi aplicado o teste não paramétrico de Mann-Whitney para comprovação da eficácia do tratamento, comparando com o grupo controle, acompanhado no mesmo período de tempo e nas mesmas condições, e, aplicação de testes Qui-quadrado for TREND para comprovar uma tendência linear decrescente do grupo experimental e para a análise descritiva dos dados.

Notemos que, nos pacientes do grupo experimental, temos, em todos os casos, uma redução satisfatória da área da úlcera, quando comparados os resultados da primeira e da última avaliação. (Tabela 1).

Tabela 1 - Área da úlcera (em cm2 ) dos pacientes do grupo experimental nos meses de julho a outubro de 1999.

meses pact a (d) pact b pact c (e)
julho 14 11.1 5.5
agosto 11.25 9.88 4.3
setembro 9.2 6.66 3.1
outubro 9.36 2.33 4.1

Analisando o grupo controle de uma forma geral, temos, um aumento médio da área da úlcera no decorrer dos meses de tratamento, havendo uma melhora no período de setembro à outubro. (Tabela 2).

Tabela 2 - Área da úlcera(em cm2) dos pacientes do grupo controle, avaliados nos meses de julho a outubro de 1999.

meses pact f pact j pact k
julho 17.5 18.0 1.0
agosto 23.7 13.75 7.3
setembro 22.4 24.0 14.06
outubro 18.6 19.5 10.9

Sob a hipótese de que os dois grupos tem uma igual eficácia na redução da área da úlcera, aplicamos o teste não paramétrico de Mann-Whitney e constatamos haver diferenças significativas (p = 0,014). Ou seja, os pacientes submetidos à terapia com laser de baixa intensidade obtiveram melhor desempenho que o grupo controle, que foram tratados apenas com curativo.

(Gráfico 2)

Gráfico 2 - Área média da úlcera dos pacientes do grupo tratamento e controle, avaliados nos meses de julho a outubro de 1999.

Nos grupos tratamento e controle foi aplicado o teste Qui-quadrado for TREND, visando obter uma resposta sobre a tendência de redução ou aumento da área da úlcera com o decorrer das sessões. Foram obtidos os seguintes resultados :

Para o grupo tratamento foi estatísticamente significativa uma tendência linear decrescente (?2 = 0,52; p = 0,770761) comprovando a hipótese sugerira anteriormente.

Avaliação da dor

Para a análise da avaliação da dor, foi aplicado o teste não paramétrico de Komogorov – Smirnov a fim de verificar se os dois grupos apresentaram resultados iguais. Temos que, o grupo A apresentou redução significativa da dor em comparação com o grupo B (p = 0,034).

A tabela 3 mostra a evolução da dor referida pelos pacientes A e C, do grupo experimental, durante o tratamento, onde podemos observar que, de modo geral, temos uma redução da dor. O paciente B não apresentou sintomas de dor, atribuindo nota 0 na escala algimétrica analógica nas avaliações.

Tabela 3 - Escore da dor dos pacientes do grupo experimental nos meses de julho a outubro de 1999.
meses pact a pact b pact c
julho 5 0 3
agosto 5 0 5
setembro 2 0 2
outubro 0 0 2

A tabela 4 mostra a evolução da dor referida pelos pacientes J e K, do grupo controle, durante o tratamento, onde podemos observar que, de modo geral, temos um aumento da dor. O paciente F não apresentou sintomas de dor, atribuindo nota 0 na escala algimétrica analógica nas avaliações.

Tabela 4 - Escore da dor dos pacientes do grupo controle nos meses de julho a outubro de 1999.
meses pact j pact k pact f
julho 10 6 0
agosto 5 10 0
setembro 10 10 0
outubro 10 10 0

Comparando os grupos A e B, notamos que, de modo geral, os pacientes que receberam a radiação laser obtiveram maior redução da dor do que os pacientes do grupo tratado. O paciente B não foi referido neste gráfico pois não apresentou sintomas de dor, atribuindo nota 0 na escala algimétrica analógica nas avaliações.

Gráfico 4 - Dor média dos pacientes dos grupos tratamento e controle avaliados nos meses de julho a outubro.

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Fonte:

http://interfisio.locaweb.com.br/index.asp?fid=125&ac=1&id=6

 

 


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